Cuidados de enfermería en una úlcera venosa. A propósito de un caso.

16 enero 2022

AUTORES

Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
Leticia Barreiro García. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Lucia Cerrada Enciso. MIR MFYC, CS Arrabal, Zaragoza.
Diego Santamaría Briz. Enfermero, Zaragoza.
Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
María Gómez Martín. Enfermera Especialista EFyC, CS Mora, Toledo.

RESUMEN

Las úlceras de etiología venosa son lesiones con pérdida de sustancia, secundarias a la insuficiencia venosa crónica severa. Se trata de una complicación con una alta prevalencia en la población que conlleva a elevados costes directos e indirectos debido al largo tiempo de cicatrización, infecciones y recidivas. El diagnóstico diferencial de las úlceras venosas frente a otra etiología será imprescindible para su posterior tratamiento. Se puede distinguir tanto por la clínica (localización, presencia de pulsos, coloración de la extremidad, presencia de edemas, etc.) como por las pruebas diagnósticas complementarias (índice tobillo brazo, eco-doppler). Respecto al abordaje de este tipo de patología se puede realizar mediante el acrónimo DOMINATE, se trata de una herramienta de gestión que se caracteriza por tener una visión integral de la atención del paciente. Además, se debe tener en cuenta el manejo de la insuficiencia venosa mediante una terapia compresiva ya que favorece el proceso de cicatrización de las úlceras venosas

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, insuficiencia venosa, terapia compresiva.

ABSTRACT

Venous ulcers are lesions with a loss of tissue, secondary to a severe chronic venous insufficiency. It is one of the complications with high prevalence in the population that leads to high direct and indirect costs due to long healing times, infections and recurrences. Differential diagnosis for venous ulcers against ulcers from a different etiology will be essential for its future treatment. It can be made both, because of its clinical features (location, presence of pulses, limb coloration, oedema, etc) and complementary diagnostic tests (ankle brachial index, echo doppler). The approach to this kind of pathology can be made by the acronym known as DOMINATE, it is a management tool characterized by having a patient’s care holistic view. Furthermore it needs to be taken into account the management of venous insufficiency through compression therapy because it improves the healing process in venous ulcers.

KEY WORDS

Venous ulcer, venous insufficiency, compression therapy.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 91 años con dependencia moderada para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (escala Barthel 40 puntos), sin deterioro cognitivo (escala Pfeiffer 0 puntos), consciente y orientada. Vive con su hermana y cuentan con cuidadora formal dos horas diarias. La paciente está incluida en el programa de atención a domicilio ya que desde hace un año no sale de él por fragilidad generalizada.

Diagnosticada de insuficiencia venosa desde hace dos años de evolución. Está en seguimiento por especialista vascular, último eco doppler venoso de miembros inferiores realizado hace tres meses donde se evidencia insuficiencia venosa profunda y se recomienda el uso de medias compresivas.

El equipo de Atención Primaria lleva un año acudiendo a su domicilio por úlcera vascular venosa, con empeoramiento en los últimos meses. A nuestra llegada úlcera localizada en tercio inferior pierna izquierda en cara lateral interna de 5×10 cm, con bordes delimitados, lecho granulomatoso, abundante exudado serosanguinolento y pulsos presentes (fotografía 1).

Realizamos cultivo de la úlcera y no se obtiene ninguna infección candidata de antibioterapia. Tras realizar la anamnesis y repasar los tipos de curas que se han realizado, la paciente nos dice que no se ha puesto las medias compresivas desde hace meses.

Se decide curar inicialmente con apósito cadexómero de yodo al 0.9% para desbridar esfacelo, posteriormente con alginato y apósito de espuma para controlar exudado. Durante las curas se aplicó pomada de óxido de zinc en bordes perilesionales y ácidos grasos hiperoxigenados en resto de extremidades.

Además se realiza un vendaje compresivo bicapa con una presión alrededor de 40 mmHg. Se revalora a las 24h para comprobar tolerancia a vendaje, refiere no dolor y buena adaptación. Se realizan curas un día por semana con cambio de vendaje compresivo bicapa.

La herida ha disminuido a 2×4 cm en 2 meses, disminución de exudado y mejoría del lecho de la herida con aumento de tejido de granulación (fotografía 3).

DISCUSIÓN

La úlcera venosa se define como la pérdida de continuidad en la piel durante más de seis semanas sin cicatrizar después de tres meses. Es una de las manifestaciones más graves de la insuficiencia venosa crónica. Se estima que 1-2% de la población padece úlceras crónicas en los miembros inferiores. Son predominantemente de etiología venosa
(70%), seguidas por las arteriales (20%) y neuropáticas. Se trata de un problema de salud a nivel holístico en cuanto a dolor, funcionalidad física, movilidad, depresión y aislamiento afectando obviamente a la calidad de vida del paciente. Además, suponen un gasto importante para el sistema de salud por sus cronicidades y sus recidivas ^1,2.

Se desconoce su fisiopatología exacta. Se puede considerar que es la manifestación clínica de la hipertensión venosa ambulatoria de larga evolución, por múltiples circunstancias como disfunción de la bomba muscular, reflujo venoso condicionado por disfunción valvular e hiperlaxitud de la pared venosa (sistema superficial, perforante o profundo), obstrucción condicionada por trombosis venosa previa (síndrome postrombótico) o una mezcla de ellas ^2,3.

Es de vital importancia una identificación correcta del tipo de úlcera, realizar escrutinio y descartar componente arterial, así como de posible etiología reumática, neoplásica o puramente venosa; por ello, realizar un historial clínico y evaluación física adecuados nos ayudará a diagnosticar la úlcera, así como a identificar casos donde es útil un perfil metabólico completo, o bien, manejo interdisciplinario en conjunto con otras especialidades ².

Una vez que se establece el diagnóstico diferencial de úlcera venosa debemos escoger el tratamiento más adecuado basado en la evidencia científica que recogen las guías de práctica clínica. En este caso el tratamiento se va a realizar siguiendo el acrónimo DOMINATE, un sistema simple, práctico y de fácil aplicación para los profesionales que permite el abordaje de las úlceras de una forma sistemática e integral, reduciendo los tiempos de curación ⁴.

Los parámetros que se valoran con el acrónimo DOMINATE son: Debridement (Desbridamiento), Of-floading (Obstáculos, Descarga), Moisture (Humedad), Malignant (Malignidad), Medication (Medicación), Mental health (Salud Mental), Infection (Infección), Inflammation (Inflamación), Nutrition (Nutrición), Arterial insufficiency (Insuficiencia arterial), Technical advance (Técnicas Avanzadas), Edema (Edema) y Education (Educación).

Debridement (Desbridamiento): Para eliminar el tejido no viable, en este caso esfacelo (fotografía 1), se utiliza apósito cadexómero de Yodo al 0.9%, protegiendo los bordes con pomada de óxido de zinc e hidratando el resto de la extremidad con ácidos grasos hiperoxigenados.
Of-floading (Obstáculos, Descarga): En este caso no fue necesario ya que se trata de una úlcera de etiología venosa.
Moisture (Humedad): En este caso la úlcera es muy exudativa. Una vez que se eliminó el esfacelo (fotografía 2) se contuvo la humedad con alginato y apósito de espuma absorbente, protegiendo los bordes con pomada de óxido de zinc e hidratando el resto de la extremidad con ácidos grasos hiperoxigenados.
Malignant (Malignidad): No presentaba signos de malignidad.
Medication (Medicación): La paciente únicamente toma 1 paracetamol 650 mg cada 24 horas.
Mental Health (Salud Mental): Durante las curas al ver la mejoría de la úlcera la paciente mejoró su estado de ánimo e incrementó la movilidad diaria dentro del domicilio.
Infection (Infección): Se realizaron cultivos de la úlcera cuando aparecieron signos de infección (aumento de exudado, rubor, prurito, etc.) se obtuvieron resultados negativos.
Inflammation (Inflamación): Al principio se observaba mayor grado de inflamación (fotografía 2) que mejoró con la terapia compresiva bicapa (fotografía 3).
Nutrition (Nutrición): Realizamos analítica de sangre, valores correctos, no presenta comorbilidades asociadas. Damos recomendaciones dietéticas generales.
Arterial insufficiency (Insuficiencia arterial): La paciente está en seguimiento por especialista vascular que tras realizar el eco doppler y el Índice Tobillo Brazo descartó etiología arterial.
Technical advance (Técnicas Avanzadas): No se utilizaron.
Edema (Edema): Se utilizó el vendaje bicapa con cambios una vez por semana. Gracias al vendaje compresivo el edema se redujo.
Education (Educación): Durante las visitas en el domicilio, mientras se realizaban las curas se le explicaba a la paciente los pasos que se seguían. Además, se dieron recomendaciones higiénico-dietéticas, así como se motivó para incrementar la actividad física diaria.

Además de actuar en el lecho de la herida es imprescindible tener en cuenta la terapia compresiva ya que existe evidencia de que favorece a la cicatrización de las úlceras venosas ⁵. La terapia compresiva es un pilar fundamental del tratamiento en todas las etapas de la enfermedad venosa crónica, la utilidad de los vendajes está basada en conceptos mecánicos aplicados en la presión controlada de la extremidad, mejorando la hemodinámica de la bomba venosa. La variedad de la compresoterapia van desde los textiles elásticos hasta los vendajes multicapa, estos últimos combinan vendajes elásticos y componentes adhesivos y cohesivos. Es importante mencionar que a pesar de la diversidad de materiales y configuraciones de los vendajes, la venda elástica (stretch) y los vendajes multicapa son los que cuentan con mayor evidencia científica que apoya su utilización ².

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Respecto a los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y los resultados que se han utilizado durante el proceso según el sistema NANDA ⁶ – NIC ⁷ –NOC ⁸ son:

Deterioro de la integridad tisular (00044):

Intervenciones NIC: Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066), Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584)

Resultados NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101), Estado circulatorio (0401)

Riesgo de infección (00004)

Intervenciones NIC: Protección contra las infecciones (6550), Cuidados de las heridas (3660)

Resultados NOC: Control del riesgo: proceso infeccioso (1924), Conocimiento: control de la infección (1842)

Disposición para mejorar la nutrición (00163)

Intervenciones NIC: Asesoramiento nutricional (5246), Mejora de la capacidad funcional (1665)

Resultados NOC: Equilibrio en el estilo de vida (2013), Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)

CONCLUSIONES

Las úlceras venosas son una complicación muy frecuente que genera importantes costes para el sistema sanitario y para el paciente. El equipo de enfermería debe centrarse en el cuidado tópico, en la aplicación de la terapia compresiva y en la educación sanitaria. Es necesario manejar unos cuidados de la herida actualizados según la evidencia científica que recogen, entre otros, las guías de práctica clínica con el fin de mejorar la práctica clínica asistencial.

BIBLIOGRAFÍA

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https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=86055
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Folguera-Álvarez C, Garrido-Elustondo S, Rico-Blázquez MM, Esparza-Garrido MI, Verdú-Soriano J, Antelo Brioso C et al. Efectividad de la terapia compresiva de doble capa frente al vendaje de crepé en la cicatrización de úlceras venosas en atención primaria. Ensayo clínico aleatorizado. Rev Atención Primaria. 2020; 52 (10): 712- 21. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.01.010.
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Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier. España; 2019.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Elsevier. España; 2019.

ANEXOS

FOTOGRAFÍA 1:

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