Proceso de atención de enfermería de paciente pediátrico con sepsis de origen urinario.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. David Fleta Canales. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa, Zaragoza.
  4. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.
  5. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La infección de origen urinario es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pacientes pediátricos. En paciente lactantes y neonatos suelen cursar con fiebres altas sin foco aparente y por tanto deben descartarse como primera opción, ya que suelen cursar también con disminución de la alimentación, deshidratación e irritabilidad, el retraso en su tratamiento puede tener consecuencias más graves debido al progreso de la infección que puede llegar a devenir en algunos casos en una sepsis de origen urinario, que precisara de un control estrecho en una planta de UCI.

PALABRAS CLAVE

Infección urinaria, sepsis, pediatría, sepsis neonatal.

ABSTRACT

Urinary infections are one of the most frequent reasons for consultation in pediatric patients. In infants and neonates, it usually presents with high fevers of unknown origin and thus, they must be excluded as a first option, also they concur with hyporexia, dehydration and irritability, a delayed treatment can have severe consequences due to worsening of the infection that in some cases can lead to sepsis of urinary origin that require a close watch under the ICU.

KEY WORDS

Urinary infection, sepsis, pediatric, neonatal sepsis.

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es una patología común en la infancia y es uno de los motivos más frecuentes de visita al servicio de urgencias pediatricas.3 Por tanto es importante saber reconocer clínica de la infección urinaria, los factores de riesgo, diagnóstico y el uso apropiado de antibióticos en nuestro ambito1.

En neonatos no suele concurrir con fiebre, sino que suelen presentar irritabilidad, debilidad generalizada, dificultad a las tomas de alimentación y vómito. Los lactantes a menudo presentan fiebre mayor de 39ºC y cuando dura más de dos días se correlaciona con ITU, este es el signo más común. En todos los lactantes con fiebre sin ningún otro foco que la explique, el primer diagnóstico que hay que descartar es una infección del tracto urinario1.

Otros síntomas son los vómitos, deshidratación, letargia o irritabilidad, hematuria, orina maloliente, oliguria o poliuria1.

Los niños de mayor edad pueden presentar dolor en el costado y malestar general cuando se trata de una pielonefritis aguda y síntomas miccionales (disuria, espasmo urinario e incontinencia) en el caso de infección de las vías urinarias bajas. Se han realizado estudios con el fin de que los síntomas y signos tengan un valor predictivo positivo para el diagnóstico de ITU1,2.

Los niños con ITU suelen presentar signos y síntomas sugestivos de infecciones gastrointestinales y respiratorias. Por tanto, se debe considerar esta patología en todos los niños con enfermedad grave, aunque muestren evidencia de infección ajena al tracto urinario1,2.

Se ha demostrado que la demora en el tratamiento antibiótico para la infección del tracto urinario aumenta el riesgo de cicatrices renales. Si existe una alta sospecha de infección urinaria, se recomienda iniciar terapia antibiótica inmediatamente después de la toma de muestra para el urocultivo3.

Uno de los riesgos añadidos a la infección urinaria, en función de la bacteria que puede ser causante, es la sepsis de origen urinario. La sepsis urinaria constituye un factor de riesgo importante en la sepsis neonatal4. La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección5. El shock séptico es un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias y metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad5.

Uno de los indicadores bioquímicos de la sepsis es la procalcitonina indica la severidad de la infección bacteriana o sepsis, esta muestra valores de sensibilidad, especificidad y puntos de corte variables en niños6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 3 meses que acude urgencias en ambulancia medicalizada, traslada de otro centro, por taquicardia mantenida, distrés respiratorio y mala perfusión periférica en contexto de probable sepsis urinaria.

No antecedentes personales de interés, calendario vacunal iniciado. Medicación actual; vitamina D. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Desde hace 3 días fiebre de hasta 40,3, asociando únicamente deposiciones más líquidas, no vómitos en las últimas 48 horas, no clínica respiratoria. Orexia disminuida (la mitad de lo habitual). Diuresis conservada. No ambiente epidemiológico familiar. En centro de origen extraen test rápido de virus (negativos), y analítica sanguínea en el que destaca elevación de RFA (PCR 16.6 mg/dl y PCT > 100 ng/mL), por lo que se decide ingreso. Durante su ingreso ante pico febril, regular estado general y elevación de RFA se decide administrar una primera dosis de cefotaxima a 300 mg/Kg/día. Posteriormente se recoge muestra de orina con nitritos y leucocituria, por lo que se disminuye la antibioterapia a 150 mg/kg/día. Ante coagulopatía (INR 1,6 y AP 50%), se inicia vitamina K 1 mg cada 8 horas. A las 12 am comienza con Fc >200 lpm (hasta 250) coincidentes con posterior acceso febril, irritabilidad y marcada palidez cutánea con regular perfusión periférica. Se administra bolo de SSF a 10 cc/Kg. Se comprueba ritmo sinusal en ECG. Se amplía analítica con hallazgo de pro-BNP de 1545 pg/mL. Posteriormente mejoría clínica con mejor perfusión y coloración, pero persistiendo taquicardia 200-230 e irritabilidad por lo que contacta con UCI pediátrica y se decide traslado.

Exploración general: TEP inestable por shock compensado. Palidez cutánea, leve deshidratación, relleno capilar >2 segundos, mala perfusión periférica. Pulsos periféricos y centrales palpables. Fontanela normotensa. Presenta elementos petequiales. Gorelick 2.

  • Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos. Taquicardia, 200 lpm.
  • Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral, taquipnea.
  • Abdomen: Blando, depresible, aparentemente no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
  • Orofaringe sin hallazgos. Otoscopia bilateral sin alteraciones.

 

Pruebas complementarias: Bioquímica: Glucosa 45 mg/dL, urea 19 mg/dL, creatinina 0.2 mg/dL, sodio 137 mEq/L, potasio 5.5 mEq/L, cloro 103 mEq/L. Pro-BNP 1545 pg/ml. Troponina T ultrasensible 14 ng/L. PCR 166 mg/L, PCT >100 ng/mL. Hemograma: Leucocitos 18320 (neutrófilos 9780, linfocitos 8010, monocitos 380), Hb 9.8 g/dL, plaquetas 234000. Coagulación TP 19 segundos, AP 50%, INR 1.62. TTPA 33.5 segundos, fibrinógeno 837 mg/dL. Análisis de orina: pH 6.5, leucocitos +++, nitritos positivo, proteínas +++, hemoglobina +++.

Tratamiento recibido en urgencias. Bolo de SSF a 10 cc/kg, bolo de glucosado al 10%, una primera dosis de cefotaxima a 300 mg/kg/día, y dada la coagulopatía vitamina K IV 1 mg cada 8 horas.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: Mantiene buenos niveles de saturación, presenta taquipnea, pero posiblemente en contexto de pico febril.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Se canaliza vía IV para administración de fluidoterapia, por el momento mantiene ingesta, aunque disminuida, se insta a los padres a mantener la lactancia y avisar en caso de vómitos y mala tolerancia.
  3. Necesidad de eliminación: No continente, usa pañal, diuresis conservada y deposición algo más líquidas, pero se mantiene reposición de líquidos mediante fluidoterapia.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Tono muscular adecuado para su edad, movilización adecuada de las 4 extremidades. Aún no es capaz de mantener una postura erguida, asistida por los familiares.
  5. Necesidad de descanso y sueño: Marcada irritabilidad por contexto de fiebre e incomodidad posiblemente por ITU, se administra analgesia, consigue descanso adecuado.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Ropa adecuada, emplea pijama hospitalario, se proporciona una manta por confort.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Febril, con picos de hasta 40ºC, se controla con antipiréticos, vigilancia de temperatura horaria y colocación de medios físicos para disminuir el disconfort.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Piel ligeramente deshidratada, fiebres elevadas y orexia disminuida de 72 horas, se vigila e hidrata según corresponde, además de suplir la orexia mediante fluidoterapia.
  9. Necesidad de evitar peligros: Vigilada por los familiares, se coloca en una cuna con barandillas para minimizar el riesgo de caída.
  10. Necesidad de comunicarse: Se comunica mediante llanto, presenta irritabilidad por estado generalizado.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: No valorable debido a su edad.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: No valorable debido a su edad.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Se les insta a los familiares a que le hable con calma para tranquilizarla y le pongan canciones y sonidos relajantes para disminuir la ansiedad.
  14. Necesidad de aprendizaje: No valorable por su edad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con mecanismos de regulación comprometidos y volumen de líquidos insuficiente. Dominio 2. Clase 5. Definición: Vulnerable a cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.

NOC:

Hidratación (0602) Dominio Salud fisiológica (II), Clase: Líquidos y electrólitos (G). Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores

  • Diuresis. Valor de la escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.
  • Diarrea. Valor de la escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.
  • Disminución de la presión arterial. Valor de la escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.

 

Equilibrio electrolítico (0606). Dominio Salud Fisiológica (II), Clase Líquidos y Electrólitos (G). Definición: Concentración de los iones séricos necesarios para mantener el equilibrio entre los electrólitos.

Indicadores:

  • Disminución del sodio sérico. Valor de la escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.
  • Aumento del potasio sérico. Valor de la escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.
  • Disminución del calcio sérico. Valor de la escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

 

NIC:

Manejo de electrólitos (2000). Definición: Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrólitos en suero anormales o indeseados.

Actividades:

  • Mantener acceso IV permeable.
  • Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
  • Mantener solución intravenosa que contenga electrólitos suplementarios (oral, nasogástrico e IV.) según prescripción, si correspondiera.

 

Manejo de la hipoglucemia (2130). Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

Actividades:

  • Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
  • Administrar glucosa intravenosa, si está indicado.
  • Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia.

 

Riesgo de shock relacionado con sepsis. Dominio 11. Clase 2. Definición: Vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado para los tejidos corporales que pueda conducir a una disfunción celular que constituya una amenaza para la vida, que puede comprometer la salud.

NOC:

Severidad del shock: séptico (0421) Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Cardiopulmonar (E). Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a una vasodilatación como resultado de la liberación de endotoxinas con una infección generalizada.

Indicadores:

  • Aumento del ritmo cardiaco. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Palidez. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Coagulación intravascular. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.

 

Severidad de la infección (0703). Dominio Salud Fisiológica (II), Clase Respuesta Inmune (H). Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Indicadores:

  • Aumento de los leucocitos. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Colonización del hemocultivo. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Piuria. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.

 

NIC:

Prevención del shock (4260). Definición: Detección y tratamiento de un pariente con riesgo de shock inminente.

Actividades:

  • Controlar periódicamente la pulsioximetría.
  • Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
  • Administrar líquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardíaca, gasto cardíaco y producción urinaria, si procede.

 

Monitorización de los signos vitales (6680). Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede – Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  • Observar la presencia y calidad de los pulsos.
  • Observar si hay relleno capilar normal.

 

Hipertermia relacionado con sepsis manifestado por taquipnea e irritabilidad. Dominio 11. Clase 6. Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC:

Termorregulación (0800). Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Regulación metabólica (I). Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

  • Frecuencia del pulso radial. Valor de la escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.
  • Hipertermia. Valor de la escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.
  • Frecuencia respiratoria. Valor de la escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.

 

Nivel de malestar (2109). Dominio Salud Percibida (V), Clase: Sintomatología (V). Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

Indicadores:

  • Tensión facial. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Ansiedad. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Gemidos. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.

 

NIC:

Tratamiento de la fiebre (3740). Definición: Actuación ante un paciente con hipertermia causada por factores no ambientales.

Actividades:

  • Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno.
  • Observar el color de la piel y la temperatura.
  • Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.
  • Administrar medicación antipirética, si procede.

 

Regulación de la temperatura (39009. Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

Actividades:

  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

 

Disconfort relacionado con síntomas relacionados con la enfermedad manifestado por llanto y cambios en el patrón del sueño.

NOC:

Nivel de agitación (1214). Dominio Salud Psicosocial (III), Clase: Bienestar Psicológico (M). Definición: Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés o desencadenantes bioquímicos.

Indicadores:

  • Irritabilidad. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.
  • Se revuelca en la cuna. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno
  • Inquietud. Valor de la escala de 1 a 5, desde grave a ninguno.

 

Sueño (0004) Dominio Salud Funcional (I), Clase: Mantenimiento de la energía (A). Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

  • Sueño interrumpido. Valor de la escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.
  • Horas de sueño. Valor de la escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.
  • Apnea del sueño. Valor de la escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.

 

NIC:

Manejo del dolor (1400). Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

 

Manejo ambiental: confort (6482). Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

  • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente y familiares.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.

 

CONCLUSIÓN

las infecciones urinarias son una patología muy común en lactantes y neonatos, que cursan con una sintomatología variada, sin embargo, siempre habrá que descartar esta patología como opción dado que las fiebres sin foco suelen presentarse como una ITU, el tratamiento tardío de esta patología puede devenir en consecuencias graves como una sepsis, por tanto, una detección y tratamiento temprano podría evitar consecuencias más graves sobre el infante. En el caso de nuestro paciente presentó una evolución de 3 días de fiebres elevadas sin origen, que demostraron ser una infección urinaria, mediante los valores de PCT y PCR se demostró ser una sepsis urinaria que precisó tratamiento urgente en UCI pediátrica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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