Cuidados de enfermería post-craniectomía descompresiva con el modelo de adaptación de Roy

AUTORES

1. Guadalupe del Carmen García Santiago, Licenciada en Enfermería, Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos en la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa, Tabasco. México.
2. Mariana González Suárez, Profesora de Tiempo Completo de la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa, Tabasco. México.
3. Raúl de la Cruz López, Enfermero Especialista en Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, Villahermosa, Tabasco. México.

RESUMEN

Introducción: El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) constituye la cuarta causa de mortalidad en México, resultado de accidentes y violencia. La severidad de estos casos a menudo exige la hospitalización en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y la intervención quirúrgica mediante craniectomía descompresiva. El propósito fundamental de este procedimiento es reducir la presión intracraneal y proveer espacio al tejido cerebral edematizado, con el objetivo de prevenir el daño neurológico y reducir la mortalidad. Objetivo: el presente estudio tuvo como objetivo aplicar las etapas del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a un paciente postoperado de craniectomía, quien presentaba un hematoma epidural izquierdo. Metodología: implementar un plan de cuidados de enfermería a un paciente adulto con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico severo, basado en el Modelo de Adaptación de Callista Roy y las taxonomías NANDA, NIC y NOC. Conclusión: Tras la ejecución del plan de cuidados de enfermería, se observó una notable mejoría en el paciente, quien pasó de un estado comprometido a uno compensatorio. Esta evolución contribuyó a la disminución de futuras complicaciones. Aunque su pronóstico se mantuvo reservado, fue posible trasladarlo de la UCI al área de hospitalización para la continuación de su esquema farmacológico.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, traumatismo craneoencefálico, craniectomía.

ABSTRACT

Introduction: Traumatic brain injury (TBI) is the fourth leading cause of mortality in Mexico, resulting from accidents and violence. The severity of these cases often requires hospitalization in Intensive Care Units (ICU) and surgical intervention through decompressive craniectomy. The fundamental purpose of this procedure is to reduce intracranial pressure and provide space for edematous brain tissue, with the aim of preventing neurological damage and reducing mortality. Objective: The present study aimed to apply the stages of the Nursing Care Process (NCP) to a post-craniectomy patient who presented with a left epidural hematoma. Methodology: To implement a nursing care plan for an adult patient diagnosed with severe Traumatic Brain Injury, based on the Callista Roy Adaptation Model and the NANDA, NIC, and NOC taxonomies. Conclusion: After implementing the nursing care plan, the patient’s condition improved significantly, moving from a compromised to a compensatory state. This progress contributed to a decrease in future complications. Although his prognosis remained guarded, he was transferred from the ICU to the inpatient unit for continued medication treatment.

KEY WORDS

Nursing process, head trauma, craniectomy.

INTRODUCCIÓN

Las caídas representan eventos inesperados donde una persona pierde el equilibrio y entra en contacto con una superficie sólida¹. A nivel mundial, se calcula que anualmente ocurren alrededor de 684,000 caídas mortales, consolidándose como la segunda causa principal de mortalidad. Estos incidentes pueden desencadenar un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) directo, lo que a su vez conlleva un deterioro funcional². Al realizar una valoración inicial del paciente se debe identificar y tratar de forma inmediata las lesiones que puedan ser mortales, dando prioridad a la vía aérea, la respiración y la circulación³. Se deben recabar datos desde el mecanismo del accidente para lograr abordar las principales necesidades y para la realización de las intervenciones⁴. Los pacientes con TCE presentan una lesión cerebral secundaria al traumatismo del accidente, con la presencia de alteración en el nivel de consciencia, cambios neurofisiológicos o lesiones intracraneales, por esto la importancia de realizar una correcta valoración desde el primer momento de atención⁵. En situaciones de TCE grave, una de las complicaciones más comunes es la formación de hematomas intracraneales, destacando el hematoma subdural presentándose entre el 5 al 25% de los casos⁶. Este se caracteriza por una ruptura venosa donde existe acumulación de sangre y coágulos entre la aracnoides y la duramadre, membranas que recubren al cerebro⁷. Al haber una alteración de los componentes de la bóveda craneana se realiza una disminución de los otros 2 componentes, de acuerdo con la Doctrina Monro-Kellie refiere que para mantener una perfusión cerebral optima los componentes intracraneales se deben mantener equilibrados; líquido cefalorraquídeo 10%, sangre 10% y masa cerebral 80%, de lo contrario nos llevaría a un aumento de la Presión Intracraneal (PIC)⁸. La Fundación de Trauma Cerebral establece que una PIC igual o superior a 22 mmHg está asociada a un mal pronóstico y una alta tasa de mortalidad⁹. Para abordar esta condición, la craniectomía descompresiva surge como una alternativa quirúrgica, este procedimiento implica la remoción permanente de una porción del cráneo, con el fin de disminuir la presión intracraneal y ofrecer espacio al tejido cerebral edematizado, buscando prevenir el daño neurológico y reducir la mortalidad. Generalmente, esta intervención se realiza dentro de las primeras 12 horas post-trauma¹⁰.

El manejo postoperatorio de estos pacientes es de vital importancia para su recuperación, dado que existe un riesgo considerable de deterioro neurológico acelerado¹¹. Por consiguiente, la monitorización continua, la intervención oportuna del equipo médico y los cuidados de enfermería especializados son cruciales para minimizar la morbimortalidad¹².

En este contexto, se presenta el caso clínico de un paciente con craniectomía descompresiva. Se detalla la implementación de un plan de cuidados de enfermería holístico, fundamentado en el Modelo de Adaptación de Callista Roy (MAR) y las taxonomías NANDA¹³, NIC¹⁴ y NOC¹⁵. Este plan se aplicó durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) hasta su eventual traslado al área de hospitalización.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 63 años sufrió una caída en su domicilio aproximadamente a las 23:30 horas, lo que le provocó pérdida del conocimiento. Fue asistido por sus familiares, quienes lo trasladaron a una unidad médica. A las 02:00 horas, ingresó en ambulancia a la sala de urgencias de un hospital de tercer nivel de atención. A su llegada, se evidenció un deterioro neurológico grave con un puntaje en la Escala de Coma de Glasgow de 4 puntos. Presentaba datos de descerebración, ausencia de respuesta ocular y verbal, y pupilas isocóricas de 3 mm. Se procedió a asegurar la vía aérea. La tomografía de cráneo reveló un hematoma subdural fronto-parieto-temporal izquierdo con desviación de la línea media, hemorragia subaracnoidea y una fractura a nivel del hueso parietal, clasificándose como Marshall grado III. Seis horas después, fue valorado por el neurocirujano, quien, durante la exploración física, detectó anisocoria. Tras revisar la tomografía, se determinó manejo quirúrgico urgente mediante craniectomía descompresiva y drenaje del hematoma subdural izquierdo. Una vez finalizado el procedimiento, el paciente fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para su monitoreo y manejo postoperatorio.

MODELO DE ADAPTACIÓN DE CALLISTA ROY

Sor Callista Roy empezó a desarrollar su modelo en 1964 teniendo como base la teoría de adaptación de Harry Helson sobre psicofísica donde se busca conocer las respuestas adaptativas por medio de estímulos y su grado de adaptación. Durante su desarrollo profesional fue enfermera pediátrica donde observó la capacidad que presentan los niños para adaptarse a los cambios físicos y psicológicos, teniendo una recuperación satisfactoria en un corto periodo de tiempo. Roy desarrolló y perfeccionó su modelo combinando las teorías y conceptos de Rapoport, Dohrenwend, Lazarus, Mechanic y Selye. El modelo continuó desarrollándose a finales del siglo XX y XXI, tuvo aportaciones de diversos autores que favorecieron en su avance en los modos de adaptación.

En su desarrollo del marco conceptual definió los estímulos como un factor o condición que puede ocasionar una respuesta humana de forma positiva o negativa, presentándose en tres clases, los estímulos focales son a lo que se enfrenta el individuo de forma directa y desarrolla una conducta, los estímulos contextuales son todos los factores que contribuyen al desarrollo del estímulo focal y los estímulos residuales son los factores de su entorno que pueden afectar su conducta. El nivel de adaptación es la respuesta a los cambios vitales, definidos en tres niveles como integrado, compensatorio y comprometido. Establecieron que los procesos de afrontamiento son las respuestas humanas innatas o adquiridas que se presentan ante un cambio. Un sistema es el conjunto de partes que unidas funcionan como un todo caracterizada por entradas, salidas, procesos de control y de una retroalimentación. El subsistema regulador es un mecanismo de afrontamiento que tiene respuesta a nivel de los procesos neuroquímicos endocrinos. Subsistema cognitivo/relacionador establecido por un proceso de afrontamiento que responde a través de los canales cognitivos; perceptivo, emoción, manejo de la información, criterio y del aprendizaje.

Valorando cuatro modos esenciales; modo fisiológico-físico donde se identifican cinco necesidades básicas como oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y descanso y protección, así como cuatro procesos complejos integrados por; los sentidos, el equilibrio hídrico, electrolítico y acidobásico, la función neurológica y la función endocrina. El modo de autoconcepto tiene como base la integridad psíquica y espiritual del individuo, el autoconcepto son las creencias y sentimientos propios formados a partir de las opiniones internas de los demás. El modo de función de rol basado en la interacción social, son papeles establecidos por la sociedad de acuerdo con la posición que se ocupa en la interacción con otro individuo. Modo de interdependencia constituido por las relaciones con los demás, la necesidad de dar y recibir, así como tener un sistema de apoyo significativo¹⁶.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se presenta el caso clínico de un paciente adulto utilizando la guía de valoración basada en el Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy (MAR).

Antecedentes personales patológicos: no presenta enfermedades crónico-degenerativas conocidas, ni historial de alergias a medicamentos. Antecedentes heredofamiliares: con historial de Diabetes Mellitus tipo II de ambos progenitores, madre hipertensa controlada y una hermana falleció por cáncer cervicouterino.

1. Modo fisiológico/físico: Necesidad oxigenación: valoración de conductas: respiraciones rítmicas asistidas por ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal No. 7.5 mm fijada en 23 mm, modalidad ventilatoria asistida-controlada por volumen: Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2): 60%, Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP): 6 cmH2O, Frecuencia Respiratoria (FR): 16 respiraciones por minuto, Relación Inspiración-Espiración (RI: E) 1:2 y Volumen Tidal (VT): 660 ml. A la auscultación pulmonar, se identifican campos pulmonares ventilados con tórax simétrico, se efectúan aspiración de secreciones con técnica cerrada a través del tubo endotraqueal, obteniendo secreciones moderadas, amarillentas y espesas, por narinas abundantes hialinas y cavidad oral moderadas, se encuentra en posición semifowler a 35 grados. Pulsos periféricos palpables y rítmicos con una Frecuencia Cardiaca (FC): 53 latidos por minuto, ruidos cardiacos rítmicos, Tensión Arterial (TA): 182/104 mmHg y Presión Arterial Media (PAM): 130 mmHg, monitorizada mediante línea arterial. Gasometría Arterial (GA) revela acidosis metabólica: pH 7.26, PaCO2 45 mmHg, HCO3: 20.3 mmol/l. Valoración de Segundo Nivel; Estímulos: Focal: lesión de tallo cerebral, Contextual: pérdida del automatismo respiratorio, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido.

Necesidad nutrición: valoración de conductas: edentulismo parcial, xerostomía, leucoplasia, halitosis, portador de una sonda nasogástrica calibre 16 Fr a través de la cual recibe nutrición enteral con una dieta licuada de 2000 kcal dividida en 3 tomas con monitorización de residuos gástricos prealimentación, los niveles de glucemias en 24 h fueron; 142 mg/dl, 157 mg/dl y 136 mg/dl. A la exploración física abdominal se ausculta hipoperistalsis, abdomen blando y depresible, sin visceromegalias. Presenta un peso actual de 87 kg, talla de 1.70 m, Índice de Masa Corporal (IMC): 30.10 kg/m² correspondiente a obesidad tipo I de acuerdo con criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: disfunción neurológica, Contextual: Sedación, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido.

Necesidad de eliminación:

Urinaria: valoración de conductas: presenta sonda vesical a derivación no. 16 Fr diuresis amarillo ámbar, eliminación urinaria 0.7 ml/kg/h. EGO: Amarillo turbio, Leucocitos 500 por campo, Glucosa 100 mg/dL, Urea 79 mg/dL, Creatinina 2.6 mg/dL, Proteína 75 mg/día, Cetonas 50 mmol/l, Hemoglobina +++, células moderadas escamosas de epitelio uretral intermedio y superficial, Bacterias moderadas, levaduras moderadas, blastoconidios y pseudohifas, Densidad 1.025, PH 6.0, Eritrocitos 90. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: Infección de las vías urinarias, Contextual: Sondaje vesical, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido

Fecal: valoración de conductas: no ha presentado evacuaciones en 24 h, bajo efectos de sedación, abdomen blando y depresible, se ausculta peristaltismo disminuido. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: deterioro neuromuscular, Contextual: disminución de los movimientos intestinales, Residual: inmovilidad, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido.

Necesidad Actividad/Reposo:

Actividad: valoración de conductas: anteriormente solo se dedicaba a su trabajo en el campo. Presenta una dependencia total para la realización de las actividades básicas. Presenta limitación significativa de la movilidad, clasificada como Daniels 0, indicando una ausencia de contracción muscular. La valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión mediante la escala de Braden arroja un puntaje de 8, lo que indica un riesgo muy alto de deterioro de la integridad cutánea. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: Pérdida temporal de autonomía, Contextual: Traumatismo, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido.

Reposo: valoración de conductas: Actualmente, se mantiene bajo sedación con Midazolam, RAMSAY 5. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: Fármacos, Contextual: Cuidado de paciente neurocrítico.

Necesidad Protección: valoración de conductas: palidez de tegumentos, llenado capilar de 4 segundos, herida parieto-temporal izquierda con drenaje pasivo, temperaturas >38°, piel caliente al tacto, no tiene cartilla de vacunación. Biometría hemática: HB 14.9 g/dL, HTC 47.7%, Leucocitos 14.35, Plaquetas 181, Neutrófilos 40.7%, Linfocitos 47.8%. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: Proceso infeccioso, Contextual: Hipertermia, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido.

Procesos complejos Sentidos: valoración del primer nivel: conductas: Ramsay -5

Procesos complejos Equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido base: valoración de conductas: Mucosas orales semihidratadas, edema en grado ++ en miembros superiores e inferiores de acuerdo con la escala de Godet. Balances positivos en 24 horas. Electrolitos Séricos (ES): Na 138 mEq/l, K 3.6 mEq/l, Cl 109.0 mEq/l, Ca 8.5 mEq/l, Urea 79 mg/dL, Creatinina 2.6 mg/dL. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: retención de líquidos, Contextual: alteración del funcionamiento renal, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido.

Procesos complejos Función neurológica: valoración de conductas: sedación con infusión de Midazolam 100mg IV a dosis respuesta, Ramsay 5, pupilas anisocorias ojo derecho 2 mm y ojo izquierdo 4 mm, arreactivas. Marshall grado III Tomografía Axial Computarizada (TAC): hematoma subdural fronto-parieto-temporal izquierdo, hernia subfalcina y uncal, contusión intraparenquimatosa de lóbulo frontal izquierdo, hematoma subgaleal parietal izquierdo. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos Focal: Lesión cerebral aguda, Contextual: Traumatismo craneoencefálico, mecanismo de afrontamiento: subsistema regulador, nivel de adaptación: comprometido

Procesos complejos Función endocrina: valoración de conductas: no ha presentado problemas metabólicos, se realizó la vasectomía a los 36 años, tenía vida sexual activa con su cónyuge con la que tuvo 2 hijos. Laboratorios: Amilasa 36 U/L, Lipasa 96 U/L.

2. Modo autoconcepto: valoración de conductas: se sentía satisfecho con su cuerpo, lo que más le gusta de él es su sonrisa, se sentía feliz con su familia, era un hombre proactivo siempre dispuesto ayudar a los demás, consideraba su creencia religiosa como un marco importante para tener una vida en paz. Datos recolectados de una fuente secundaria.

3.Modo de función de rol: valoración de conductas: Es un hombre de 63 años, su familia está conformada por su esposa, 2 hijos y sus nietos, sus principales roles familiares son: esposo, padre y abuelo, como roles secundarios ante la sociedad es trabajador de campo, compañero y amigo, su rol terciario es ser lector en un grupo cristiano. Su esposa e hijos son su principal fuente de apoyo moral y económico. Datos recolectados de una fuente secundaria.

4.Modo de interdependencia: valoración de conductas: Pertenece a un grupo de lectura de la iglesia, le gusta brindar y recibir apoyo, respeto, amor y seguridad, considera a su familia como lo más importante en su vida y en segundo lugar está su religión y su trabajo. Datos recolectados de una fuente secundaria.

Diagnósticos e intervenciones de enfermería: Usando los resultados de la valoración, se desarrollan los diagnósticos de enfermería (NANDA), los resultados esperados (NOC) y las intervenciones (NIC), se plasman en las tablas 1 y 2 que se encuentran en anexos.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La implementación de los modelos de atención en la práctica profesional de enfermería nos permite realizar intervenciones personalizadas, integrales y holísticas para favorecer en la recuperación o evitar posibles complicaciones en el estado hemodinámico del usuario. En el presente caso clínico se decidió la ejecución con el Modelo de Adaptación de Callista Roy (MAR) como marco de valoración integral, lo que nos permitió identificar las conductas adaptativas comprometidas del paciente. Se destaca la importancia de las intervenciones rápidas, eficaces y acertadas del personal médico de un paciente con Traumatismos Craneoencefálicos (TCE) severo, la realización oportuna de la intervención quirúrgica de craniectomía descompresiva como una medida vital para disminuir el daño neurológico y reducir la mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, la complejidad del manejo postoperatorio en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requiere de una vigilancia continua y la implementación de intervenciones especializadas son esenciales para mejorar su nivel de adaptación.

Este caso clínico tuvo éxito, a nivel neurológico se le retiraron los fármacos sedantes, el drenaje pasivo, al escuchar la voz del familiar presentaba movimientos pasivos en los dedos de las extremidades superiores, a nivel de oxigenación se le realizó traqueostomía progresando a sistema puritan con FiO2 40% realizando retiro de oxígeno progresivamente, a nivel nutricional se le realizó gastrostomía con dietas preestablecidas por nutriología, se le realizaba higiene bucal diario 3 veces al día, no presentó úlceras por presión durante su estancia hospitalaria por la colocación de parches hidrocoloides preventivos, hidratación cutánea y movilización pasiva, en la eliminación mantuvo una función renal conservadora logrando disminuir el grado de edema en extremidades. Se enseñó al familiar sobre los cuidados que debía realizar en su domicilio.

La realización de este proceso nos resalta la importancia de la enfermería de cuidados críticos en el manejo integral del paciente neurocrítico. La aplicación rigurosa de modelos conceptuales como el de Callista Roy permite a las enfermeras identificar no solo los problemas físicos, sino también las respuestas adaptativas comprometidas, facilitando la planificación de intervenciones que buscan optimizar la recuperación y la calidad de vida del paciente desde la UCI hasta su egreso. La labor de enfermería, con su enfoque holístico y su capacidad para integrar el conocimiento fisiopatológico con el cuidado individualizado.

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ANEXOS