Enfermería y el paciente anticoagulado.

AUTORES

1. María Magdalena Alvarenga Benítez. Grado Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Raquel Sánchez Villalba. Grado Enfermería. Centro Asistencial Calatayud.
3. Myriam Pallas Caudevilla. Técnico Auxiliar Farmacia.
4. Amelia Aguaron Langarita. Técnico Auxiliar Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Sandra Santander Jorge. Grado Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

A raíz del envejecimiento progresivo de la población, las enfermedades tromboembólicas son una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados. La anticoagulación es un pilar básico para el tratamiento y prevención de dichas patologías. En los años 70, el tratamiento anticoagulante de elección han sido los antagonistas de la vitamina K(AVK), pero sus limitaciones han hecho que se hayan desarrollado otros anticoagulantes orales (NACO). Estos fármacos presentan mejores ventajas frente a los AVK, con una adecuada educación se puede conseguir una buena adherencia al tratamiento y así evitar posibles complicaciones.

Es importante que el paciente conozca el proceso de su enfermedad, su tratamiento y el correcto cumplimiento del mismo, determinando los cuidados más indicados para mejorar su adherencia al tratamiento. El sangrado conforma el principal problema de colaboración y se plantean las intervenciones para que el paciente y familia conozcan los principales signos y síntomas de hemorragia y las acciones apropiadas si se produjera.

PALABRAS CLAVE

Anticoagulantes orales, enfermería y anticoagulación, adherencia terapéutica, complicaciones anticoagulantes, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Because of the progressive aging of the population, thromboembolic diseases are one of the main causes of mortality in developed countries. Anticoagulation is a basic pillar for the treatment and prevention of these pathologies. In the 1970s, the anticoagulant treatment of choice was vitamin K antagonists (VKA), but their limitations have led to the development of other oral anticoagulants (NOACs). These drugs have better advantages compared to VKAs, with adequate education good adherence to treatment can be achieved and thus avoid possible complications.

It is important that the patient knows the process of his illness, his treatment and the correct compliance with it, determining the most indicated care to improve his adherence to treatment. Bleeding is the main collaboration problem and interventions are proposed so that the patient and family know the main signs and symptoms of bleeding and the appropriate actions if it occurs.

KEY WORDS

Oral anticoagulants, nursing and anticoagulation, therapeutic adherence, anticoagulant complications, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en los países desarrollados. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca crónica más frecuente. Su gravedad es que conlleva un riesgo de ictus y embolia sistémica cinco veces superior al de la población general. A medida que envejece la población, la prevalencia del ictus irá en aumento, esta complicación puede darse hasta en 4,5 % de los pacientes no anticoagulados, por ende, el tratamiento anticoagulante es uno de los pilares básicos para su tratamiento y prevención.

El acenocumarol es el más comercializado en España, anticoagulantes orales antivitamina K(AVK) tratamiento de elección en España en los últimos 70 años y están indicados en la prevención primaria y secundaria a corto y largo plazo de eventos trombóticos en pacientes con tromboembolismo venoso, fibrilación auricular, válvulas cardíacas protésicas, enfermedad arterial coronaria y en individuos con alto riesgo quirúrgico.

La mayor complicación es el riesgo de sangrado. Por ello, antes de iniciar un tratamiento anticoagulante se debe determinar el riesgo que presenta el paciente de padecer un accidente cerebrovascular (ACV)y así ver si requiere o no tratamiento.

Presenta también un estrecho margen terapéutico, por lo que es necesario realizar controles periódicos que informen sobre el grado de anticoagulación para administrar dosis eficaces con la mínima incidencia de sangrado. En un principio la prueba de laboratorio que servía como control era el Tiempo de Protrombina (TP), que se obtiene añadiendo tromboplastina a la muestra de sangre, y consiste en ver el tiempo que tarda en formarse el coágulo. El problema era que a menudo, daba resultados diferentes para un mismo paciente, por ello desde el año 1983 se ha estandarizado en forma de INR (International Normalized Ratio) o Cociente normalizado internacional.

Los rangos terapéuticos recomendados se cifran en mantener un INR entre 2- 3, excepto en pacientes con prótesis valvulares mecánicas, en los que se recomiendan INR entre 2.5-3.5, o un INR entre 3-4 en la profilaxis secundaria del tromboembolismo venoso en el síndrome antifosfolipídico. Un INR por encima de estas cifras indica riesgo alto de hemorragia, un INR bajo indica probabilidad de que forme un coágulo. Esta monitorización continua, además de ser un inconveniente limitando la calidad de vida del paciente, supone un gasto importante para el sistema sanitario.¹

OBJETIVOS

Conocer los cuidados de enfermería en el paciente anticoagulado con NACO.

Identificando mecanismos para mejorar la adherencia terapéutica y evitar las complicaciones derivadas de los NACO.

Y así promover un mayor autoconocimiento del tratamiento en el paciente anticoagulado.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos: Puede, Scielo y Dialnet. Así como también se ha empleado Google Académico y diversas fuentes en Internet. Han sido seleccionadas las que contenían datos más relevantes, sin delimitaciones en cuanto al año de publicación, idioma y disponibilidad en texto completo. Las palabras clave empleadas han sido “Anticoagulantes orales”, “Enfermería y anticoagulación”, “Adherencia terapéutica”, “Complicaciones anticoagulantes”, “Cuidados de enfermería”.

RESULTADOS

Un ANTICOAGULANTE es una sustancia endógena o exógena que interfiere o inhibe la coagulación de la sangre, creando un estado antitrombótico o pro hemorrágico: y son:

-Heparinas: UFH, HBPM.

-Fondaparinux: pentasacárido inhibidor indirecto del factor Xa.

-Anti-vitamina K (orales clásicos): cumarínicos como el acenocumarol(SINTROM), aldocumarol(WARFARINA).

-Nuevos anticoagulantes orales (NACOs): inhibidores directos del factor Xa e inhibidores directos de la trombina.

Los ANTITROMBÓTICO incluyen fármacos antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel) así como anticoagulantes.

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR Xa (activos, selectivos, competitivos, rápidos y reversibles) son:

–RIVAROXABAN = XARELTO.

–APIXABAN = ELIQUIS.

–EDOXABAN= LIXIANA.

INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA (pro-droga péptido mimética, reversible, competitiva e hidrofílica):

–DABIGATRAN = PRADAXA.

–XIMELAGATRAN= EXANTA².

Enfermería junto con el médico de cabecera de Atención Primaria, en quien en dichas consultas creará un ambiente de enseñanza para que el paciente anticoagulado y sus familias y/o cuidador comprendan su tratamiento y así reflejar su correcta adherencia al tratamiento de la anticoagulación y observarse los mínimos posibles de reacciones adversas.

He aquí una serie de puntos a tener en cuenta para conseguir un buen camino hacia la correcta y necesaria adherencia al tratamiento:

La experiencia y el nivel de conocimientos:

Los años de experiencia con los que cuentan los pacientes con anticoagulantes, y estudios científicos, confirman que un paciente educado es un paciente mejor controlado. Para ello es muy importante valorar el grado de conocimiento de dicho paciente sobre la anticoagulación, los anticoagulantes y sobre todo de los NACO. Estos conocimientos pueden valorarse mediante un cuestionario inicial, que refleje valorar la información que manejan estos pacientes³.

Explicación del tratamiento:

Una vez prescrito el tratamiento, el seguimiento se realiza desde Atención primaria, por su accesibilidad y conocimiento del paciente. El trabajo del profesional de enfermería en el seguimiento es básicamente esencial, y es necesario contar con un programa específico que optimice la adherencia a través de la educación sanitaria y la colaboración paciente- familia. Explicar al paciente que no va a necesitar controles analíticos periódicos para valorar el efecto anticoagulante, pero sí la necesidad de llevar a cabo un seguimiento para detectar hepatotoxicidades, deterioro de la función renal, dispepsias, intolerancias al fármaco, fallos en la adherencia, dosificaciones incorrectas o interacciones medicamentosas. En la primera consulta con este paciente, se le brindará una tarjeta con toda la información sobre su tratamiento, con las visitas posteriores, facilitando el seguimiento⁴.

Dudas y preguntas del paciente:

Al finalizar cada visita, es recomendable preguntarle al paciente si ha entendido todo bien lo que le hemos informado y ofrecer guías, trípticos o página web para reforzar los conocimientos aprendidos⁵.

Controlar el cumplimiento:

Al no ser necesario una monitorización para medir los valores de la anticoagulación, aumenta el riesgo de que la adherencia disminuya, por ello es necesario proporcionar distintas técnicas y herramientas para prevenir olvidos. Antes de empezar con la pauta de los NACO, es preferible evaluar el grado esperable de cumplimiento en el paciente. Preguntarle a él si toma el anticoagulante con una entrevista directa y aplicando cuestionarios estructurados para valorar esta adherencia. Crear un ambiente tranquilo y de confianza. Ante cada cita con el paciente será necesario medir el complimiento de la toma. Herramientas:

• Recuento de comprimidos.
• sistemas de alarma sobre la no retirada de la medicación desde las Oficinas de Farmacias (si es prescripción electrónica)⁶.

Estrategias para el cumplimiento de la toma:

Se debe insistir al paciente que se auto administre el anticoagulante siempre a la misma hora, convirtiéndolo en una costumbre, y así será más fácil que no se olvide de tomarlo. Puede adaptar la toma a las rutinas cotidianas, ayudar a crear un calendario personalizado, una alarma en el móvil, pastilleros diarios o semanales⁷.

Instruir sobre administración adecuada:

Los anticoagulantes se pueden tomar acompañados o no de alimentos, pero se recomienda con alimentos ya que así se evitan síntomas dispépticos, y también se recomienda su ingesta con abundante agua.

Informar sobre olvido de dosis:

Si el paciente se ha olvidado de tomar una dosis, puede tomarla a otra hora, pero no debe tomar una dosis doble para compensar la olvidada.

Así como también es importante explicar al paciente que el efecto de esta medicación desaparece en menos de 24 horas, y si no toma las dosis correspondientes estará desprotegido frente a las complicaciones tromboembólicas⁸.

Informar sobre posibles interacciones con otros fármacos y alimentos:

Los NACO presentan pocas interacciones con otros fármacos, pero se conocen algunas, por lo que no debe automedicarse con otros fármacos sin comentarlo con el profesional sanitario, sobre todo evitar fármacos antiinflamatorios (AINES) o antiagregantes, que aumentan el riesgo de hemorragia. Respecto a la dieta, puede comer de todo, no hay alimentos restringidos, una dieta equilibrada, y no seguir dietas hipocalóricas sin consultarlo con el médico⁹.

Enseñar a aliviar posibles síntomas:

El efecto secundario más frecuente con el Dabigatrán es la dispepsia, más frecuente ante gastritis o reflujo gastroesofágico y en ancianos. Para controlar estos síntomas hay que insistir en que tome el anticoagulante con un vaso de agua entero y con las comidas. También puede asociarse con inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol, Pantoprazol o ranitidina). También pueden presentarse vómitos, estreñimiento o insomnio¹⁰.

Advertir siempre que es un paciente anticoagulado:

Enseñar al paciente la importancia de que advierta siempre su condición anticoagulado, ante posibles intervenciones quirúrgicas como en cualquier otra situación médica¹¹.

Reconocer signos y síntomas de hemorragia:

El paciente debe vigilar la presencia de signos de hemorragia como son: sangre en heces o en orina, síntomas de anemia como: cansancio extremo o palidez, hemorragias vaginales entre reglas, después de la menopausia, o reglas muy abundantes, epistaxis, esputos o vómitos sanguinolentos, heces negras y pastosas si no se está tomando hierro¹².

CONCLUSIÓN

Las ventajas de los NACO frente a los anticoagulantes clásicos los convierte en candidatos a sustituirlos, pero si no se tiene una buena adherencia terapéutica estas ventajas pueden verse superadas por las complicaciones.

Elaborar un plan de cuidados individualizado con y para el paciente orientándose a mejorar la gestión de su propia salud.

Es necesario realizar una valoración de los conocimientos, habilidades y actitudes de este paciente para lograr que sea capaz de manejarse de manera óptima con su plan terapéutico.

El personal de enfermería cumple un papel clave, siendo los responsables del seguimiento y la concienciación en el cumplimiento, creando estrategias y programas de educación.

Hacer hincapié en que no disminuya su adherencia, proporcionando técnicas, herramientas y prevenir olvidos.

El uso de nuevas tecnologías ha demostrado ser un todo un aliado para que pueda conseguir cumplir su régimen terapéutico.

El problema más relevante es posible sangrado secundario al tratamiento anticoagulante, hay que establecer cuidados indicados para que el paciente y familia reconozcan signos y síntomas de hemorragia persistente y/o aguda¹³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lozano F, Aracelis J, Monreal M. Nuevos anticoagulantes orales. Angiología. 2010; 62(1):26-32.
2. Durán C, Rodríguez C, Tato F, Alonso N, Lado FL. Anticoagulación oral. An Med Interna (Madrid). 2003; 20: 377-84.
3. Educación y evaluación del conocimiento del paciente en tratamiento con anticoagulantes orales.[Internet]. [Acceso 12 Abril 2016]. Disponible en: http://www.pacientepordelante.com/Encuesta%20Enfermeria%20Consejo.pdf
4. European Heart Rhythm Association. Practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. [Internet]. [Acceso18 Abril 2016]. Disponible en:http://europace.oxfordjournals.org/content/15/5/625
5. Sociedad Española de Calidad Asistencial. La calidad de la atención sanitaria: Recomendaciones para el manejo seguro del paciente con nuevos anticoagulantes orales (NACO) [internet]. Madrid: Sociedad Española de Calidad Asistencial;2013 [Acceso18 Abril 2016]. Disponible en: http://calidadasistencial.es/la-calidad-de-la-atencion-sanitaria-recomendaciones-para-el-manejo-seguro-del-paciente-con-nuevos-anticoagulantes-orales-naco
6. Educasida[Internet] Barcelona: Hospital Clínica i Provincial;2014[Acceso 25 de abril de 2016]Cumplimiento de la medicación.Disponibleen:http://www.educasida.es/sites/default/files/Cumplimiento%20de%20la%20medicaci%C3%B3n.pdf
7. Suárez-Fernández C, Roldán R, Vivancos J. Aspectos prácticos de la. administración de Rivaroxaban. Rev Neurol. 2013; 57 (9): 411-21
8. Conselleria de Sanidad GeneralitatValenciana. [Internet] Valencia: Conselleria de Sanidad;2013[Acceso 25 de abril de 2016]. Nuevos anticoagulantes orales (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Disponible en:http://www.san.gva.es/documents/152919/1464749/Resolucion+ACO_01082013.pdf
9. Miguel Díez J, Álvarez-Sala JL. Los nuevos anticoagulantes orales en el tromboembolismo pulmonar. Medicina respiratoria. 2013, 6 (3): 19-27
10. Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados. Guía de consulta para pacientes anticoagulados.[Internet][Acceso 25 de Abril de 2016]Disponible en: http://www.anticoagulados.info
11. Bayer Hispania S.L. Adherencia y ACODs [Internet]. España: Bayer Hispania S.L.; 2014 [actualizada el 1 de marzo de 2015[Acceso 25 de abril de 2016]. Disponible en: http://www.premioidea.com
12. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2013;13(Supl C):33-41
13. Salud Navarra[Internet]. Navarra: Gobierno de Navarra; 2013 [Acceso 20 abril 2016]. Informe de evaluación terapéutica. [2] Disponible en: http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/