Cuidados en el paciente con oxigenoterapia.

AUTORES

1. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.
2. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud San José Centro. España.
3. María Mora Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
4. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lozano Blesa de Zaragoza. España.
5. Elena Alastrué Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería. España.

RESUMEN

La insuficiencia respiratoria define una situación en que el sistema respiratorio no consigue oxigenar la sangre arterial de forma adecuada, no impide la retención de anhídrido carbónico (CO2) o ambas situaciones a la vez. Por acuerdo internacional, los valores de PaO2<60 mmHg (SatO2<90%) y/o de PaCO2>50 mmHg indican insuficiencia respiratoria. La oxigenoterapia se define como el uso terapéutico de oxígeno y consiste en su administración a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir las manifestaciones de la hipoxia. Esta medida terapéutica ha demostrado aumentar la supervivencia en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda y en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La mortalidad, en esta patología, disminuye al dar oxígeno 15 horas al día frente a no darlo y aún disminuye más al aplicar un régimen continuo de 17,7 horas/día. Por esto último es preciso fomentar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento en los pacientes con estas características¹.

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria, pulsioxímetro.

ABSTRACT

Respiratory failure defines a situation in which the respiratory system fails to adequately oxygenated arterial blood, does not prevent carbon dioxide (CO2) retention, or both situations at the same time. By international agreement, values of PaO2<60mmHg (SatO2<90%) and/or PaCO2>50mmHg indicate respiratory failure. Oxygen therapy is defined as the therapeutic use of oxygen and consists of its administration at concentrations greater than those found in ambient air, with the intention of treating or preventing the manifestations of hypoxia. This therapeutic measure has been shown to increase survival in patients with acute respiratory failure and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Mortality, in this pathology, decreases when giving oxygen 15 hours a day compared to not giving it and it decreases even more when applying a continuous regimen of 17.7 hours/day. For this reason, it is necessary to promote compliance and adherence to treatment in patients with these characteristics.

KEY WORDS

Oxygen therapy, respiratory insufficiency, pulse oximetry.

INTRODUCCIÓN

La oxigenoterapia consiste en la administración, por vía inhalatoria, de oxígeno (O2) a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente (21%)¹. El oxígeno debe considerarse un fármaco, ya que precisa de indicaciones prescritas, es utilizado en dosis y tiempo adecuado, posee efectos adversos y requiere criterios clínicos y de laboratorio para su evaluación. Por todo ello es necesario conocer sus indicaciones, fuentes, sistemas y forma de administración y monitorización en estas situaciones, para administrar cuidados de calidad².

El tratamiento inicial de la insuficiencia respiratoria es la administración de oxígeno. los efectos directos de la administración de oxígeno por encima de la fracción ambiental (0,21), son el intercambio de la tensión alveolar de oxígeno, que hace mejorar la hipoxemia, y la disminución del trabajo ventilatorio y cardíaco³.

MONITORIZACIÓN DE LA OXIGENACIÓN TISULAR:

• Saturación de Oxígeno. Oximetría de pulso.

El tener monitorizados los niveles de oxigenación plasmática es un dato fundamental para poder detectar cualquier tipo de alteración en el intercambio respiratorio del paciente: procesos pulmonares obstructivos, sedación, coma. Hay que decir que no es un método exacto, puesto que no es invasivo y en ningún momento puede sustituir a los valores dados por una gasometría. Permite el control electrónico de los niveles de oxígeno en sangre arterial sin tener que pinchar al paciente.

Los pulsioxímetros realizan mediciones a través del lecho ungueal o el lóbulo de la oreja, usando para ello la pulsatilidad del flujo arterial de la zona. En condiciones normales se acepta como normal, cifras de 95-100%, teniendo en cuenta que por debajo de 85% hay sufrimiento orgánico, y cifras inferiores a 70% comportan un riesgo vital.

El pulsioxímetro consta de las siguientes partes:

• Sensor: es la parte que se pone en contacto con el paciente. Es el foco de luz y va a realizar la lectura arterial. Podemos encontrar dos tipos de sensores, los adhesivos que están indicados para niños porque se fijan y no se mueven, y los de pinza que con un mecanismo de presión encierra el dedo en su interior.
• Cable: es el nexo de unión entre el sensor y el aparato.
• Aparato: es el centro de integración de las señales que recibe y su expresión en la pantalla de los datos codificados.

La colocación del sensor debe realizarse con la fuente de luz hacia arriba, en adultos en el dedo corazón o anular de la mano dominante. También se podría poner en los dedos de los pies, lóbulo de la oreja e incluso en casos extremos en la nariz. En los niños lo pondremos sobre el pulgar o dedo gordo del pie, lóbulo de la oreja o nariz.

Cuando se obtienen cifras procedentes de muestras arteriales obtenidas por punción, se deben de comprobar con las cifras que muestra el aparato para evitar errores en la medición, porqué pueden darse situaciones en las que el paciente esté saturando bien, pero tenga valores de carbónico alto⁴.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO:

Los sistemas de administración de oxígeno y gases en general se pueden clasificar de distintas formas:

• En función de la cantidad de flujo que pueden administrar:
  • Sistemas de alto flujo: Es aquel que el flujo de oxígeno y la capacidad del reservorio son suficientes para proporcionar el volumen minuto requerido por el enfermo, de forma que el paciente únicamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo son sistemas tipo Venturi, que se basan en el principio físico de Bernouilli: un flujo gaseoso que circula a alta velocidad por un conducto estrecho produce una presión subatmosférica lateral a la salida del conducto que facilita la entrada de aire atmosférico a dicho conducto, si existen orificios de entrada para dicho aire. Variando el tamaño de estos orificios laterales se puede variar de forma fija la FiO2, mientras que la variación en el flujo modifica el volumen total del gas suministrado por el sistema. En estos sistemas la FiO2 administrada es constante y predecible y no está influenciada por el patrón ventilatorio del enfermo, además el aire atmosférico puede ser humidificado.
  • Sistemas de bajo flujo: Son incapaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido por el enfermo y, por lo tanto, parte del volumen corriente inspirado proviene del aire atmosférico. De este modo la FiO2 administrada no es constante ni predecible y depende del flujo de oxígeno, del patrón ventilatorio del enfermo, y del tamaño del reservorio de oxígeno. En general los sistemas de bajo flujo se usan idealmente si el volumen corriente del enfermo está entre 300 y 700 ml, la frecuencia respiratoria es inferior a 25 respiraciones por minuto y el patrón ventilatorio es regular y constante. Los sistemas de bajo flujo son las cánulas nasales, mascarillas simples y mascarillas con reservorio⁵.

En la tabla 1 de anexos, se muestra la FiO2 aproximada a diferentes flujos para 3 sistemas de bajo flujo y asumiendo un patrón ventilatorio normal.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA OXIGENOTERAPIA EN EL ENFERMO CRÍTICO:

Por lo general, se administra oxígeno cuando la PaO2 basal es inferior a 60 mmHg. En la práctica clínica, para su aplicación es útil distinguir 3 situaciones generales, cada una de ellas con particularidades: enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica con hipocapnia o normocapnia, enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica hipercápnica y enfermos con ventilación mecánica invasiva.

• Enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica hipocápnica o normocápnica: El paradigma clínico es el enfermo con neumonía, y el mecanismo fisiopatológico principal de la hipoxemia es el shunt o cortocircuito. En estos casos hay que iniciar oxigenoterapia mediante un sistema de alto flujo tipo Venturi a una concentración elevada (35-40%), ajustándose al mínimo necesario para mantener una PaO2>60 mmHg o SatO2>90%. Si con estas concentraciones no es suficiente, se incrementa la FiO2 hasta el 50% o bien se sustituye por sistema de bajo flujo tipo mascarilla con reservorio (FiO2 60-80%). Si incluso administrando estas concentraciones de oxígeno no se alcanza una PaO2 adecuada, puede plantearse el uso de un sistema de ventilación mecánica no invasiva con mascarilla nasal u orofacial. Con este sistema se pretende reabrir las unidades alveolares colapsadas e incrementar la superficie útil para el intercambio gaseoso, con el objetivo de mejorar la PaO2. En caso de persistir la hipoxemia o presentar deterioro clínico, se procederá a la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva del enfermo.
• Enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica. El paradigma de esta situación es la reagudización de los enfermos EPOC. En este caso se inicia la oxigenoterapia con un sistema de alto flujo tipo Venturi a la concentración más baja posible (24%). La utilización de concentraciones mayores con sistemas de alto o bajo flujo, no conduce a una mejoría importante de la hipoxemia, pero sí a un incremento de la hipercapnia. Este fenómeno se debe a que la administración de oxígeno a altas concentraciones disminuye el estímulo ventilatorio en estos enfermos. Si con esto no es suficiente para mantener una PaO2>60 mmHg se puede incrementar la FiO2, pero siempre vigilando la posible aparición de una hipoercapnia importante, en cuyo caso se instaurará ventilación mecánica no invasiva o invasiva.
• Enfermos con ventilación mecánica invasiva: al iniciar la ventilación artificial, se pauta una FiO2 del 100% para con posterioridad, disminuir progresivamente dicha concentración según los valores gasométricos obtenidos, procurando mantener la FiO2 por debajo de 60%. En el proceso de retirada de la VMI, durante las pausas en tubo en T, se usan sistemas tipo Venturi con FiO2 ligeramente superior a la que recibía el enfermo durante la VMI. Después de la extubación es también preferible aplicar sistemas de alto flujo tipo Venturi, con FiO2 elevada (>40%)⁶.

CONTROL DE LA EFECTIVIDAD DE LA OXIGENOTERAPIA:

El control de la efectividad de la oxigenoterapia se realiza de dos formas:

1. Control clínico: Cuando mejora la hipoxemia, cabe esperar una disminución de la frecuencia respiratoria y cardíaca, así como una tendencia a la normalización de la presión arterial. Si el estado de conciencia estaba alterado, cabe esperar que éste también mejore.
2. Control gasométrico: Hay que realizar una gasometría arterial a todo enfermo a los 20-30 minutos de iniciar la oxigenoterapia, o después de cualquier cambio en su administración.

COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA:

El oxígeno, como todo medicamento, tiene sus propios efectos adversos que deben ser conocidos al administrarlo:

• Puede ser explosivo si existen elementos incandescentes a su alrededor.
• Como el oxígeno puro, no está saturado de vapor de agua, reseca la mucosa orofaríngea y las vías aéreas, lo que puede llegar a ser muy molesto para el enfermo. Por este motivo es necesario humidificar el aire inspirado, particularmente cuando se administra a altas concentraciones (>40%).
• El oxígeno puro produce daño pulmonar y fibrosis pulmonar irreversible, por eso durante la VMI se recomienda administrar oxígeno siempre que sea posible a concentraciones inferiores al 60%.
• Durante la VMI provoca la aparición de atelectasias por lavado del nitrógeno alveolar, y puede aparecer un fenómeno paradójico de caída de la PaO2.
• El oxígeno puede favorecer la aparición de hipoventilación y narcolepsia por CO2⁷.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA⁸

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031): Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
• Patrón respiratorio ineficaz (00032): La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

RESULTADOS NOC:

• 0410: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

INTERVENCIONES NIC:

• 3140: Manejo de las vías aéreas.
• 6200: Cuidados en la emergencia.

CONCLUSIÓN

El oxígeno es considerado como un medicamento con lo cual debe tenerse cuidado con las altas concentraciones durante un periodo prolongado ya que puede provocar efectos adversos en el paciente.

La oxigenoterapia es el principal tratamiento de la hipoxemia y si se administra correctamente puede suponer una mejora en la calidad de vida de los usuarios y disminuir las hospitalizaciones suponiendo un ahorro económico importante. Es un elemento fundamental para el tratamiento de la insuficiencia tanto crónica como aguda. Su éxito dependerá del dispositivo usado y de su correcto manejo, el cual se elegirá en función de las características individuales, patología y la respuesta a la administración del oxígeno.

El personal de Enfermería como principal colectivo en el cuidado de estos sistemas tiene el deber legal y ético de conocer la utilización de los mismos a través de guías o protocolos adaptados a sus necesidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. McLaughlin V, Archer S, Badesh D, Barst R, Farber H, Lindner J. ACCF/AHA clinical expert consensus document on pulmonary hypertension. a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.: J Am Coll Cardiol.; 2009.
2. MCGloin S. Administration of oxygen therapy. Nursing Standard.; 2008.
3. Chiner Vives E, Giner Donaire J, Ortega Ruiz F, Cejudo Ramos P, Vázquez Sánchez R. Sistemas de Oxigenoterapia. Manual SEPAR de Procedimientos. 2014.p 11- 24 -37.
4. Nicolas JM, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo Crítico y Emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011. Barcelona: Elsevier; 2011.
5. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med. 1980; 93:391-8.
6. Ronan O ́Driscoll. Emergency oxygen use. BMJ 2012; 345:e6856.
7. Miravitlles M, Soler-Cataluña J, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano J et al. Guía Española de la EPOC estable (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247–257.
8. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2022-2023. Edición española. Barcelona: Elsevier. 2022.

ANEXOS

Tabla 1: FiO2 aproximada a diferentes flujos para 3 sistemas de bajo flujo y asumiendo un patrón ventilatorio normal.