Cuidados en el postoperatorio inmediato en una unidad de cuidados intensivos (UCI), tras una duodenopancreatectomía cefálica (DPC).

9 diciembre 2023

AUTORES

  1. Natalia Becerril Ramírez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Adrián Manteiga Pablo. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Adrián Muñoz Ruíz. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Amparo Altarejos Salido. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  5. Noelia Andrés Castel. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Marta Biota Pérez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La duodenopancreatectomía cefálica es la intervención quirúrgica, que se realiza como tratamiento de elección, para un grupo heterogéneo de neoplasias que aparecen anatómicamente en torno a 2 cm de la ampolla de Váter, también denominados tumores del área biliopancreática.

Tras la realización de dicha intervención, los pacientes son trasladados generalmente a la UCI para el control del postoperatorio inmediato, puesto que requieren de una vigilancia exhaustiva. Las complicaciones más frecuentes en este periodo se pueden clasificar en sistémicas o generales, y derivadas de la propia técnica quirúrgica.

Dado el contexto que rodea a los pacientes sometidos a dicha intervención, que son conocedores de la gravedad y el riesgo, los hace susceptibles de unos cuidados de calidad en las Unidades de Cuidados de Intensivos, tanto de los aspectos más puramente fisiopatológicos como de la evolución de su proceso interior, cuidando su realidad psicoemocional para que puedan ser receptores de una atención holística.

Se realiza un plan de cuidados integral tras la valoración según los patrones funcionales de Gordon, del que se desprende la necesidad de una actuación adecuada e integral y holística en el cuidado de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos tras ser sometidos a una duodenopancreatectomía cefálica resulta de vital importancia, tanto para una detección rápida de complicaciones como para evitar una evolución tórpida en el proceso de recuperación.

 

PALABRAS CLAVE

Duodenopancreatectomía cefálica, cuidados de enfermería, cirugía pancreática, postoperatorio, UCI, técnica de Whipple.

 

ABSTRACT

Cephalic Duedenopancreatectomy is the surgical intervention, which is performed as the treatment of choice, for a heterogeneous group of neoplasms that appear anatomically around 2 cm from the ampulla of Váter, also called tumors of the biliopancreatic area.

After carrying out this intervention, patients are generally transferred to the ICU for immediate postoperative control, since they require close monitoring. The most frequent complications in this period can be classified as systemic or general, and those derived from the surgical technique itself.

Given the context surrounding the patients undergoing said intervention, who are aware of the severity and risk, it makes them susceptible to quality care in the Intensive Care Units, both in the more purely pathophysiological aspects and in the evolution. of their inner process, taking care of their psycho-emotional reality so that they can be recipients of holistic care.

A comprehensive care plan is made after the assessment according to Gordon’s functional patterns, which reveals the need for adequate, comprehensive and holistic action in the care of patients admitted to an Intensive Care Unit after undergoing a pancreaticoduodenectomy. Head injury is of vital importance, both for rapid detection of complications and to avoid a torpid evolution in the recovery process.

 

KEY WORDS

Cephalic duodenopancreatectomy, nursing care, pancreatic surgery, postoperative, ICU, Whipple procedure.

 

INTRODUCCIÓN

La Duedenopancreatectomía Cefálica es la intervención quirúrgica, que se realiza como tratamiento de elección, para un grupo heterogéneo de neoplasias que aparecen anatómicamente en torno a 2 cm de la ampolla de Váter, también denominados tumores del área biliopancreática1.

En estos se incluyen tumores de cabeza de páncreas, la porción intrapancreática del conducto biliar, la ampolla de Váter o la segunda porción duodenal, representando un 5% de los tumores gastrointestinales; todos ellos mantienen similitudes en cuanto a clínica, diagnóstico y tratamiento quirúrgico, la duodenopancreatectomía cefálica.

De todos ellos, el adenocarcinoma de páncreas es el subtipo de cáncer de páncreas más frecuente del área biliopancreática, cuya localización más habitual es la cabeza del páncreas; con una frecuencia en torno al 10-35 % le sigue el adenocarcinoma ampular, con un 5‐14% el colangiocarcinoma distal y, finalmente con menor frecuencia, el adenocarcinoma duodenal2.

El síntoma más frecuente es la ictericia, que se produce en el contexto obstructivo de la vía biliar o del conducto pancreático. La clínica puede ser muy diversa dependiendo de la localización, siendo típico el dolor epigástrico irradiado en cinturón o la pérdida de peso brusca; pero generalmente es muy inespecífica, produciéndose el diagnóstico en estadios avanzados3.

La técnica de elección para la realización de una DPC es la de Whipple (Allen O. Whipple). La DPC clásica, consiste en la resección de la cabeza pancreática y duodeno, junto con gastrectomía distal, colecistectomía, resección de yeyuno proximal y de la vía biliar principal por encima del conducto cístico. Se resecan los ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores, pilóricos, vía biliar, supra e infrapancreáticos4. Durante la reconstrucción se realiza anastomosis del remanente pancreático al yeyuno, la hepaticoyeyunostomia terminolateral y por último la gastroyeyunostomía típicamente antecólica, independizándola de la anastomosis pancreática.

Tras la realización de dicha intervención, los pacientes son trasladados generalmente a la UCI para el control del postoperatorio inmediato, puesto que requieren de una vigilancia exhaustiva. Las complicaciones más frecuentes5 en este periodo se pueden clasificar en sistémicas o generales, y las derivadas de la propia técnica quirúrgica.

A nivel sistémico las complicaciones respiratorias son las más frecuentes, ya sea por neumonía asociada a ventilación mecánica o por distrés respiratorio, esta última más común. También, la infección, ya sea asociada a bacteriemia por catéter central o propias de la manipulación de la cavidad abdominal6 Todas tiene un gran potencial de generar sepsis aumentando exponencialmente la mortalidad.

Por otro lado, la complicación más grave de las relacionadas con la técnica quirúrgica es la hemorragia. También podemos encontrar la dehiscencia de anastomosis biliar, la dehiscencia de anastomosis gastrointestinal, la fístula pancreática y el vaciamiento gástrico retardado7.

Dado el contexto que rodea a los pacientes sometidos a dicha intervención, que son conocedores de la gravedad y el riesgo, los hace susceptibles de unos cuidados de calidad en las Unidades de Cuidados de Intensivos, tanto de los aspectos más puramente fisiopatológicos como de la evolución de su proceso interior, cuidando su realidad psicoemocional para que puedan ser receptores de una atención holística.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTES:

Mujer de 64 años, jubilada.

Vive con acompañada por su marido en su residencia habitual. Tiene dos hijos con los que mantiene una buena relación.

Se dedica a las tareas domésticas.

Le gusta pasear y la lectura.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Sin alergias.

No fumadora. No otros tóxicos.

Ca de ovario diagnosticado en 1989 (histerectomía con doble anexectomía).

MEDICACIÓN ACTUAL:

Omeprazol 40 mg cápsula en desayuno.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Apertura espontánea de los ojos con respuesta adecuada a la llamada, consciente y orientada. Pupilas medias, isocóricas y reactivas.

Eupnéica, ventilación adecuada de ambos campos pulmonares.

Abdomen blando y depresible. Portadora tras cirugía de drenaje Blake subhepático y drenaje de vía biliar.

Herida quirúrgica en zona de hipogastrio y flanco izquierdo.

Sin alteraciones en extremidades superiores e inferiores.

HISTORIA ACTUAL:

Intervenida de forma programada por neoplasia pancreática: Duodenopancreatectomía cefálica.

Posición: Decúbito supino.

Vías de acceso: Subcostal bilateral.

Técnica: Resección de la cabeza pancreática y duodeno, junto con gastrectomía distal, colecistectomía, resección de yeyuno proximal y de la vía biliar principal por encima del conducto cístico. Se realiza en Y de Roux, con hepaticoyeyunostomía con 6/0 PDS, gastroyeyunal, con Echelon azul y cierre con V loop.

Cierre de los ojales con Vicryl de 3/0.

Linfadenectomía hiliar completa.

Biopsias hepático y de N16b negativas.

Drenajes: Blake subhepático.

Técnica de cierre: PDS doble lazada, doble capa. Agrafes.

Datos analíticos a su llegada.

pH 7,37 pco2 42 na+ 134 k+ 4 ca2+ 1,03 clic 301 lactato 1,6 e -1,1 bic 24.

Llega a la unidad tras intervención consciente y orientada, eupnéica y manteniendo satO a 99% con gafas nasales a 2 litros. Hemodinámicamente estable con hipotensión (TA 84/40 mm Hg), ritmo sinusal a 100 lpm y Tº 35,4ºC.

El personal de Enfermería procede a la monitorización de signos vitales en su recepción, así como su acomodación en la estancia y registro con control de los dispositivos que se le han insertado durante la intervención quirúrgica.

A los 30 minutos el personal de Enfermería objetiva sangrado activo por drenaje, posteriormente la paciente presenta vómitos hemáticos. Regresa a quirófano para revisión. Bajo anestesia general, reabren por la sutura, y aparece hemoperitoneo. Limpian la cavidad, y se aprecia sangrado activo de una arteria, la cual suturan y hacen hemostasia. Tras un rato de observación, el sangrado ha cedido.

Se le transfunde 1 concentrado de hematíes en el quirófano. Regresa sedada e intubada. Inestabilidad hemodinámica, alterna hipotensión de 80 de TAS, con 150 de TAS. NAD on/off. RS a 90 lpm. Buena perfusión periférica y lactato normal. Hb 10g/dL Discreta coagulopatía, INR 2, y de nuevo salida de 200cc hemático. Solicito plasma, para corrección de coagulopatía. Plaq>100000. Se mantiene sedación hasta estabilidad hemodinámica y control de sangrado.

A las seis horas de la reintervención se mantiene estable hemodinámicamente y permite progresión respiratoria con extubación sin incidencias.

PLAN:

– Control del dolor.

– Antibioterapia: piperacilina-tazobactam.

– Vigilancia de estabilidad hemodinámica y complicaciones quirúrgicas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1- Patrón funcional de la salud percepción y gestión:

La paciente mantiene intactas todas sus capacidades cognitivo-perceptuales, siendo capaz de tomar decisiones relativas a su propio cuidado.

2- Patrón funcional de la nutrición y metabolismo.

Porta sonda nasogástrica tipo Salem n.º 18 por dónde evacúa escaso contenido gástrico. Se realiza nutrición en las primeras horas con nutrición parenteral total manteniendo dieta absoluta.

También porta acceso venoso central yugular izquierdo y catéter radial derecho.

3- Patrón funcional de eliminación.

La eliminación urinaria se realiza a través de sonda vesical Foley n.º 14 de silicona para la monitorización de diuresis en UCI.

No ha realizado deposición.

4- Patrón funcional de la actividad y ejercicio.

Recién intervenida quirúrgicamente con inmovilidad en cama durante las primeras horas. Se intentará progresión a cama-sillón en 48 horas.

5- Patrón funcional del sueño y descanso.

Refiere no tener problemas para la conciliación y mantenimiento del sueño.

6- Patrón funcional de la cognición y percepción.

Buen funcionamiento cognitivo y perceptual, mantiene orientación temporoespacial adecuada.

7- Patrón funcional de la autopercepción y autoconcepto.

Autopercepción positiva y un autoconcepto saludable.

8- Patrón funcional de los roles y relaciones.

Se relaciona con la capacidad de una persona para desempeñar roles y establecer relaciones significativas con los demás. Una vida social satisfactoria y relaciones saludables en su vida habitual.

9- Patrón Funcional de la Sexualidad y Reproducción.

No quiere hablar de su intimidad.

10- Patrón funcional de afrontamiento y tolerancia al estrés.

La paciente refiere temor a la intervención y agravado por la reintervención por hemorragia. Expresa miedo a las complicaciones y a una evolución con mal desenlace. Se encuentra especialmente ansiosa y dicho estado repercute en un control más difícil del dolor.

11- Patrón funcional de los valores y creencias.

Vive de acuerdo con sus propios valores y creencias.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)8 INTERVENCIONES (NIC)9 Y RESULTADOS (NOC)10

Tras la valoración integral de la paciente se realiza un plan abordando los principales problemas en dos bloques, por un lado, el manejo fisiológico y control de las complicaciones y por otro, el manejo y control de su estado psicoemocional.

00206 Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica.

NOC:

1101 Mantenimiento de la integridad tisular.

1902 Control del riesgo.

NIC:

6680 Monitorización de signos vitales.

6650 Vigilancia.

00246 Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c reintervención quirúrgica.

00266 Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c reintervención y/o manipulación de la cavidad abdominal.

NOC:

1924-Control del riesgo: proceso infeccioso.

NIC:

3660 Cuidado de las heridas.

0740 Cuidado del paciente encamado.

1100 Manejo de la nutrición.

00195 Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico r/c postoperatorio.

NOC:

0601 Equilibrio hídrico.

1902 Control del riesgo.

NIC:

6680 Monitorización de signos vitales.

4130 Manejo de líquidos.

2000 manejo de electrolitos.

4030 Administración de hemoderivados.

001132 Dolor agudo r/c postoperatorio.

00146 Ansiedad r/c el proceso de la enfermedad.

00214 Disconfort r/c postoperatorio.

NOC:

1605 Control del dolor.

1211 Nivel de ansiedad.

1210 Nivel de miedo.

1404 Autocontrol del miedo.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

1204 Equilibrio emocional.

2009 Estado de comodidad: Entorno.

NIC:

1410 Manejo del dolor agudo.

2210 Administrar analgésicos.

6482 Manejo ambiental: confort.

5270 Apoyo emocional.

5900 Distracción.

4920 Escucha activa.

 

CONCLUSIÓN

La actuación adecuada e integral y holística en el cuidado de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos tras ser sometidos a una duodenopancreatectomía cefálica resulta de vital importancia, tanto para una detección rápida de complicaciones como para evitar una evolución tórpida en el proceso de recuperación.

En este caso clínico se pone de relieve la detección rápida de una hemorragia en el postoperatorio más inmediato, así como el control de las complicaciones más frecuentes de esta cirugía y el manejo adecuado de la situación psicoemocional del paciente que intrínsecamente ayudará a la recuperación o será un factor importante en una evolución inadecuada del postoperatorio.

La Enfermería no olvida la visión holística del ser humano y favorece el buen ensamblaje de todas las piezas que lo componen, asegurando así unos cuidados de máxima calidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. M. Puppo Moreno, A. Abella Álvarez, S. Morales Conde, M. Pérez Flecha, M.Á. García Ureña. La unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal. Disponible en https://medintensiva.org/es-la-unidad-cuidados-intensivos-el-articulo-S0210569119301688
  2. Rodríguez Rivero R. Duodenopancreatectomía Cefálica. Revistasanitaria. [Internet]. 2019. Disponible en: https://revistasanitaria.com/2019/08/26/duodenopancreatomiacefalica-dpc/.
  3. Sergio Hoyos, Álvaro Duarte, Gloria Franco, Jaime Chávez, Susana Gómez, Jonathan A. Sánchez. Evaluación y seguimiento de los pacientes sometidos a operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica en un hospital de IV nivel de Medellín. Disponible en http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n2/v27n2a3.pdf
  4. Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet. 2011; 378:607-20.
  5. Ruiz I, Adolfo Begiristain A, Gisasola E. Protocolo de actuación para el manejo de pacientes con adenocarcinoma de páncreas. Hospital universitario de Donostia. 2012.
  6. Hoyos S, Duarte A, et al. Evaluación y seguimiento de los pacientes sometidos a operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica en un hospital de IV nivel de Medellín. Rev. Colomb Cir. 2012; 27:114-120.
  7. Busquets J, Fabregat J, Jorba R, Nuria Peláez N, et al. Tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma pancreático mediante duodenopancreatectomía cefálica (Parte 1). Complicaciones postoperatorias en 204 casos en un centro de referencia. Cir Esp. 2010 ;88(5) :299–307.
  8. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  9. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
  10. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elseiver. Madrid, 2018.

 

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