- Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
- María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a cualquier impacto. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un motivo de consulta frecuente en cualquier Servicio de Urgencias. Los pacientes con TAO tienen mayor riesgo de sufrir hemorragia intracraneal. La escala de elección para la valoración de un TCE es la escala Glasgow.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneoencefálico, anticoagulantes, cuidados de enfermería, escala de coma Glasgow.
ABSTRACT
Head trauma is any physical injury or functional impairment of the cranial contents secondary to any impact. Head injuries (TBI) are a frequent reason for consultation in any Emergency Department. Patients with TAO are at increased risk of intracranial hemorrhage. The scale of choice for the assessment of a TBI is the Glasgow scale.
KEY WORDS
Cranioencephalic trauma, anticoagulants, nursing care, Glasgow coma scale.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a cualquier impacto. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un motivo de consulta frecuente en cualquier Servicio de Urgencias y la incidencia es mayor entre los hombres3,5.
Se observa que un número cada vez mayor de pacientes precisa anticoagulantes orales, como tratamiento de elección a largo plazo de distintos problemas médicos de trombosis venosas y arteriales, encabezados por la fibrilación auricular. Se ha establecido con total seguridad que los pacientes con TAO tienen mayor riesgo de sufrir hemorragia intracraneal, y de mayor magnitud. Además, existe una mayor mortalidad asociada a TCE en pacientes con TAO1.
La gravedad del TCE se define por el impacto del trauma, según la evaluación de los pacientes a través de un examen neurológico, la existencia de alteraciones tales como cefalea, amnesia, pérdida de conciencia o vómitos, y según los parámetros obtenidos en la Escala de Coma de Glasgow. Se pueden clasificar como leves, los pacientes con puntuaciones entre 13 y 15, moderados, puntuación entre 9 y 12, y graves, entre 3 y 8, según la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS)2,3,5.
Ante cualquier TCE grave o moderado se realizará una exploración mediante TAC cerebral y se ingresará al paciente para observación y tratamiento. En la valoración de TCE leves en pacientes anticoagulados para descartar lesiones hemorrágicas, tras la valoración neurológica se realizará TAC a las 6 h del TCE y se dejará al paciente en observación durante 24 h en el servicio de Urgencias. Deberá repetirse la TC antes del alta, incluso en ausencia de lesión intracraneal en la TC previo. Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización, así como de las complicaciones que puedan surgir2,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente trasladado al servicio de urgencias por UME por TCE. Antecedentes personales: F.A, HTA. Dislipemia, Neuropatía periférica ESI, Enolismo crónico. Crisis comicial en probable contexto de intoxicación etílica (hace 4 meses). Medicación Actual: HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg 1 c/24h; RAMIPRIL 10 mg 1 c/24h; LEVETIRACETAM 500 mg 2c/24h; SINTROM 4 mg 1c/24h. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Enfermedad actual: Les avisan por caída en la vía pública con traumatismo craneoencefálico posterior con laceración superficial (tras contusión con bordillo) que, según testigos, se ha seguido de crisis comicial. A la llegada del 061 paciente en aparente estado pos crítico con paresia de lado derecho que recupera progresivamente y con habla incoherente. Al llegar a vitales presenta crisis comicial tónico clónica generalizada, por lo que se le administra diazepam 10 mg iv. Exploración General: TA: 128/63 mmHg, FC: 130 p.m., Saturación O2: 94% G.N., GSC 13. Presenta agitación psicomotriz, desorientación temporoespacial y aparente amnesia episódica. Pruebas complementarias: Tórax sin alteración; TAC CEREBRAL: Hematoma subdural agudo laminar sin efecto compresivo. Atrofia encefálica. Evolución: Se valora por parte de Neurología. No precisa de evacuación quirúrgica. Vigilancia neurológica de 24 horas. Paciente con tratamiento anticoagulante, repetir mañana TAC.
VALORACIÓN SEGUN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente: Signos vitales mantenidos.
2. Alimentación e hidratación: Dieta Absoluta. Fluidoterapia.
3. Eliminación: Normal.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Alteración motora ESD Reposo en cama.
5. Dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse/desvestirse: Precisa algo de ayuda.
7. Termorregulación: Afebril.
8. Higiene y estado de la piel: Higiene mantenida.
9. Seguridad: Paciente no muy colaborador. Buen nivel de conciencia.
10. Comunicación: Dificultad Comunicación. Aislamiento social.
11. Creencias y Valores: No se valora.
12. Autorrealización: No se valora.
13. Actividades recreativas y de ocio: No se valora.
14. Aprendizaje: No se valora.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC6
[00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo cerebral.
NOC [0409] Coagulación sanguínea.
INDICADORES:
– [40902] Sangrado.
– [40916] Equimosis.
NOC [1845] Conocimiento: manejo del tratamiento anticoagulante.
INDICADORES:
– [184503] Uso correcto de la medicación prescrita.
– [184517] Importancia de las pruebas de coagulación sanguínea regulares.
– [184518] Riesgo de sangrado.
– [184525] Signos y síntomas de hemorragia interna.
– [184531] Importancia de controlar los signos vitales.
NOC [0909] Estado neurológico.
INDICADORES:
– [90910] Patrón de movimiento ocular.
– [90909] Reactividad pupilar.
– [90915] Cefaleas.
– [90924] Capacidad cognitiva.
NIC [4010] Prevención de hemorragias.
ACTIVIDADES:
– Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario)
– Mantener el acceso i.v., según corresponda.
– Supervisar los resultados de los análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas, según corresponda.
– Indicar al paciente que evite medicamentos que puedan comprometer aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o AINE, como la aspirina), según corresponda.
NIC [2620] Monitorización neurológica.
ACTIVIDADES:
– Vigilar el nivel de consciencia.
– Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
– Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
– Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
CONCLUSIÓN
Ante un Diagnóstico de TCE con Hematoma Subdural Agudo se precisarán unos cuidados de enfermería para un control exhaustivo del paciente y así poder detectar de forma temprana los signos de alarma que justifiquen un cambio rápido de conducta en estos pacientes.
Desde la llegada al servicio de Urgencias del paciente anticoagulado por TCE, enfermería deberá realizar una serie de cuidados:
- Canalización vía venosa.
- Administración de medicación prescrita, previa comprobación de alergias.
- Control Hemodinámico del paciente, para mantener una correcta perfusión cerebral.
- Prevención de hemorragias. Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente.
- Monitorización neurológica: Vigilar el nivel de consciencia. Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila. Reconocer de forma precoz las posibles complicaciones en TCE, mediante la valoración Neurológica según Escala Glasgow.
Tras el resultado de la TC de control a las 24h sin cambios significativos, se da alta domiciliaria para control por Médico atención primaria y se explican signos de alarma y reconsulta al paciente y familia. Se administrará clexane 40 mg Sc 1 c/24 h y después se reintroducirá sintrom según pauta.
Como mención final diremos que la necesidad de anticoagulantes orales está en constante aumento y que, ante la alta incidencia de traumatismos craneoencefálicos, es esencial una buena valoración neurológica del TCE, ayudándonos de la Escala de Coma de Glasgow y pruebas complementarias como la TC, para evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar si se precisa cirugía urgente.
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