Cuidados paliativos.

7 abril 2023

AUTORES

Concepcion Berta Bonel Torrero, Enfermera del centro de salud de Buñuel, Zaragoza.

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, síntomas, tratamiento.

ABSTRACT

Palliative care is part of a comprehensive treatment to care for the discomfort, symptoms and stress of any serious illness. They do not replace the primary treatment, but rather contribute to the primary treatment you receive. His goal is to avoid and alleviate suffering, and improve the quality of life of patients.

KEY WORDS

Palliative care, symptoms, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Los cuidados paliativos forman parte de un tratamiento integral para el cuidado de las molestias, los síntomas y el estrés de toda enfermedad grave. No reemplazan el tratamiento primario, sino que contribuyen al tratamiento primario que recibe. Su meta es evitar y aliviar el sufrimiento, y mejorar la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correctos del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual.

Los cuidados paliativos están reconocidos expresamente en el contexto del derecho humano a la salud. Deben proporcionarse a través de servicios de salud integrados y centrados en la persona que presten especial atención a las necesidades y preferencias del individuo.

Una amplia gama de enfermedades requiere cuidados paliativos. La mayoría de los adultos que los necesitan padecen enfermedades crónicas tales como enfermedades cardiovasculares (38,5%), cáncer (34 %), enfermedades respiratorias crónicas (10,3%), sida (5,7%) y diabetes (4,6%). Muchas otras afecciones pueden requerir asistencia paliativa; por ejemplo, insuficiencia renal, enfermedades hepáticas crónicas, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, enfermedades neurológicas, demencia, anomalías congénitas y tuberculosis resistente a los medicamentos.

Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y de sus familias cuando afrontan problemas de orden físico, psicológico, social o espiritual inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. La calidad de vida de los cuidadores también mejora.

CUIDADOS DE LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS:

DOLOR:

Se define el dolor como “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño”Es un síntoma subjetivo, único para cada persona y momento, que depende del aprendizaje, modula o puede ser modulado por distintas emociones, comportamientos o fenómenos externos, y afecta a una o varias esferas personales (física, psicológica, social o espiritual).

La prevalencia del dolor oncológico varía en función del estadio de la enfermedad, estimándose una prevalencia del 24-30 % en estadios iniciales, y hasta un 60-90 % en enfermedad avanzada.

ORIGEN DEL DOLOR:
Dolor producido por la enfermedad: infiltración del tumor en órganos y estructuras nerviosas. El más frecuente (40-80 %).
Dolor asociado a la enfermedad: por aumento del catabolismo, pérdida muscular, encamamiento.
Dolor asociado al tratamiento: cirugía, efectos secundarios de tratamientos como quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia. Supone un 15-20 %.
Dolor independiente de la enfermedad: relacionado con comorbilidades previas o de nueva aparición en el paciente. Baja prevalencia (3-15 %), pero a tener en cuenta⁴.

CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN:

Existen diferentes clasificaciones del dolor en función de su localización, cronología, curso y tipo de dolor

Localización: región anatómica donde se localiza del dolor.
Cronología: Agudo (menos de 6 meses), crónico (más de 6 meses), episódico.
Curso:
- Continuo o basal: aumentando o disminuyendo, sin llegar a desaparecer.
- Irruptivo: exacerbación aguda transitoria, con o sin desencadenante, de 15-30 minutos de duración, número variable de crisis diarias, con dolor de base controlado.
Tipo:
- Nociceptivo:
  - Somático: tiene origen en estructuras somáticas superficiales o profundas. Localizado y producido por estímulos mecánicos, térmicos o químicos.
  - Visceral: originado en receptores de vísceras. Vago e impreciso, se manifiesta a distancia de la lesión.
- Neuropático: lesión directa de estructuras nerviosas. Descrito como sensación desagradable, quemante, punzante.
- Mixto: combinación de más de un tipo de dolor.

DIAGNÓSTICO:

Un 40 % de los pacientes oncológicos no tiene correctamente tratado el dolor. La infraevaluación e infratratamiento es recogida desde 2003 por organizaciones internacionales. La OMS insta a mejorar la asistencia sanitaria que se realiza en este problema. La IASP realizó una declaración en 2010 en Montreal, y las Federaciones Europeas de la IASP desarrollaron en Bruselas, en 2011, una hoja de ruta para marcar a los países europeos el camino a recorrer para reconocer y abordar el problema de forma adecuada.

Es la severidad del dolor, y no el pronóstico, lo que debe indicar el grado de analgesia a alcanzar en cada etapa de la enfermedad.

La evaluación del dolor incluye:

Anamnesis: antecedentes, comorbilidades, tratamientos actuales, síntomas que acompañan al dolor (desencadenantes, agravantes y atenuantes). Dolor total: explorar no solo síntomas físicos, sino también psicológicos, sociales y espirituales.
Exploración física completa.
Pruebas complementarias diagnósticas (si fueran necesarias).

ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR:

Son los métodos más usados en la evaluación del dolor. Es un informe subjetivo que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor, y pueden ser de diferentes tipos:

Unidimensionales:
- Escala descriptiva simple: escala verbal; clasifica el dolor en cuatro, cinco o más categorías (insoportable, intenso, moderado, leve o ausente). Permite confrontar el alivio producido por el tratamiento. Fácil de usar y de comprender por los pacientes.
- Escala analógica visual (EVA): El paciente anota en la línea el grado de dolor. Uso universal, simple, rápido, aun cuando requiere cierto grado de comprensión y colaboración por el paciente. Buena correlación con escalas descriptivas, buena sensibilidad y fácilmente reproducible.
- Expresiones faciales.
- Escala de grises de Luesher.
- Escala luminosa analógica (Nayman).
- Termómetro de dolor de Iowa.
Multidimensionales:
- Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): explora dolor, astenia, anorexia, ansiedad, depresión, náuseas, bienestar global, somnolencia y disnea.
- Support Team Assessment Schedule (STAS): explora síntomas físicos, psicológicos, espirituales y sociales.
- Palliative Outcome Scale: buena correlación con escalas de evaluación funcional y calidad de vida. Validada en castellano.
- Cuestionario de dolor de McGill: mide la capacidad afectiva, sensitiva y cognitiva.
- Brief Pain Inventory: mide parámetros de dolor que interfieren con la capacidad funcional⁵.

TRATAMIENTO DEL DOLOR:

La OMS publicó en 1986 en Ginebra una estrategia terapéutica para el control del dolor oncológico, documento denominado «Alivio del dolor en el cáncer» (Cancer Pain Relief), conocido como Escalera analgésica de la OMS. Se han producido modificaciones, aunque la estructura básica no ha variado, llevando a cabo su segunda edición en 1996. Con motivo del 20º aniversario, en 2006 se evaluó (debatiendo su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones), reconociendo que su difusión ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.

Los aspectos a tener en cuenta en su uso son los siguientes:

Es necesario cuantificar la intensidad del dolor. Normalmente utilizamos escalas unidimensionales (EVA): 1-4 primer escalón; 5-6 segundo escalón; 7-10 tercer escalón.
La subida de escalón es debida a fallo terapéutico con dosis plenas de un fármaco⁶.
No implica que, ante un dolor difícil, no se pueda subir directamente al tercer escalón.
No asociar analgésicos del mismo escalón, excepto cuando asociamos fármacos de tercer escalón para dolor irruptivo. No utilizar analgésicos de segundo escalón en combinación con otros del tercer escalón.
Los coadyuvantes se prescriben según la causa del dolor, siendo independientes de los posibles cambios de escalón terapéutico.
Los pacientes con buen control analgésico con opioides pueden necesitar dosis de rescate, que se estima entre 1/10 y 1/6 parte de la dosis total diaria.
Si se producen efectos secundarios severos o intolerables, se deberá cambiar el opioide. Es lo que se conoce como rotación de opioides⁶.

(Anexo 1).

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES):

Los analgésicos antitérmicos como paracetamol y metamizol tienen escasa o nula acción antiinflamatoria, mientras que en el grupo de los AINES existe graduación en cuanto a su actividad antiinflamatoria. Los AINES y analgésicos antitérmicos son usados como terapia inicial en dolor leve porque son efectivos, usualmente son de venta libre y pueden ser usados en combinación con opioides y analgésicos adyuvantes si la intensidad del dolor aumenta.

Paracetamol: incluido en este grupo, a pesar que su efecto antiinflamatorio es escaso, tiene una potencia analgésica y características farmacológicas similares a los AINES. Una ventaja importante en comparación con los otros AINES es que no afecta la función plaquetaria y puede ser de elección en pacientes trombocitopénicos. También es relativamente económico.
Metamizol: efectos adversos: agranulocitosis (riesgo relativo a tener en cuenta: 1.1 casos por millón); a dosis altas (2g) llega a producir lesiones gástricas; a dosis más altas, decaimiento, hipotensión, aturdimiento. Por vía endovenosa, riesgo de hipotensión y colapso cardiovascular.
AINES: disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios que se generan en el lugar de la lesión tisular al inhibir la ciclooxigenasa, la cual cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos. Estos mediadores sensibilizan los nervios a los estímulos dolorosos. Aunque los AINES pueden también ejercer acciones en el sistema nervioso central, estos fármacos no activan los receptores opioides y en consecuencia producen analgesia por un mecanismo diferente. Por tanto, la adición de AINES o acetaminofén a los analgésicos opioides puede lograr un “efecto ahorrador”, de forma que una dosis menor de opioides puede aliviar el dolor con menos efectos secundarios. En comparación con los opioides, los AINES tienen un espectro diferente de toxicidad. Usados como agentes únicos los AINES tienen techo en su potencial analgésico, y por lo tanto no se recomienda el uso de dosis más altas que las especificadas. Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio colina) no afectan marcadamente la agregación plaquetaria y no alteran el tiempo de sangrado. La aspirina, el prototipo de los salicilatos acetilados, produce inhibición irreversible de la agregación plaquetaria, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado varios días después de la ingestión.

CORTICOSTEROIDES:

Los corticosteroides producen gran variedad de efectos que incluyen mejoramiento del estado de ánimo, actividad antiinflamatoria, actividad antiemética y estimulación del apetito. Estos efectos pueden ser benéficos en el manejo de la caquexia y de la anorexia en enfermedades terminales. Los corticosteroides también reducen el edema cerebral y espinal y son esenciales en el manejo de urgencias ocasionadas por aumento de la presión intracraneal y por compresión epidural de la médula espinal. Los esteroides son parte de la terapia estándar para el tratamiento de la compresión de la médula espinal por tumor y también son efectivos para reducir el dolor secundario a edema perineural y compresión de las raíces nerviosas. La dexametasona o la prednisona pueden ser añadidos a los opioides para el manejo del dolor en la plexopatía braquial o lumbosacra. Los efectos indeseables que pueden ocurrir durante la terapia prolongada con esteroides son miopatía, hiperglucemia, aumento de peso y disforia.

FÁRMACOS COADYUVANTES:

Son medicamentos que aumentan o modifican la acción de otro medicamento. Su acción principal no es la analgesia, pero tienen una actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.

Amitriptilina: indicada en dolor neuropático constante, también en tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o depresión asociados.
Carbamacepina: indicada en dolor neuropático lancinante.
Gabapentina: indicada en dolor neuropático lancinante.
Benzodiacepinas: para tratar ansiedad, espasmos e insomnio.
Neurolépticos: múltiples usos: vómitos y compresión gástrica, tenesmo rectal y dolor neuropático.
Bifosfonatos: en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos.
Baclofeno: como alternativa en espasmos y dolor neuropático lancinante. Inicio con 5 mg/8h e ir subiendo.

OPIOIDES:

Los opioides son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor moderado a severo debido a su efectividad, dosificación fácil y relación riesgo/beneficio favorable. Los opioides producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro y fuera del SNC. Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, dependiendo del receptor específico al cual se unen y a la actividad intrínseca sobre el receptor. Los agonistas puros comúnmente usados incluyen morfina, tapentadol, hidromorfona, codeína, tramadol, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol y fentanilo. Estos opioides se clasifican como agonistas puros porque no tienen tope en su eficacia analgésica y no revierten o antagonizan los efectos de los otros opioides dentro de su clase cuando se administran simultáneamente. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, náusea, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto. La buprenorfina es un agonista parcial. Tiene una eficacia intrínseca relativamente baja en el receptor opioide en comparación con los agonistas puros y tiene un efecto tope para la analgesia.

Los agonistas-antagonistas en uso clínico incluyen pentazocina, butorfanol, dezocina y nalbufina. Estos fármacos tienen techo para la analgesia. En contraste con los agonistas puros, bloquean la analgesia opioide en un tipo de receptor (mu) o son neutrales en este receptor, mientras que simultáneamente activan un receptor opioide diferente (kappa).

Pacientes que estén recibiendo agonistas puros no deben recibir un opioide agonista-antagonista, pues al hacerlo se puede precipitar un síndrome de abstinencia y aumentar el dolor. La morfina es el opioide más comúnmente usado en el tratamiento del dolor moderado a severo por su disponibilidad en una gama amplia de presentaciones, por su farmacocinética y farmacodinamia bien definidas y por su relativo bajo coste.

Efectos adversos:

Siempre debemos prever los efectos secundarios:

Estreñimiento: reacción adversa más frecuente, considerada y prevenida sistemáticamente, utilizando laxantes de acción osmótica como primera medida. Si a pesar de ello persiste, se utilizarán laxantes estimulantes. Si existe impactación fecal, se administra un enema rectal o se procederá a la desimpactación manual. Este efecto adverso aumenta en personas encamadas, que realizan poco ejercicio, ancianos y pacientes con patología gastrointestinal.
Náuseas y vómitos: su incidencia oscila entre el 10 y el 40 %, especialmente tras administrar las primeras dosis de opioides, aunque, se crea tolerancia con relativa facilidad. Se producen por estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora situada en el suelo del cuarto ventrículo y por sensibilización del aparato vestibular.

Si las náuseas y vómitos son postprandiales utilizaremos antieméticos procinéticos, y si ocurren con el movimiento el fármaco de elección es la cinarizina. Si no se cumple ninguna de las dos condiciones anteriores, puede usarse haloperidol, corticoides o antagonistas de la serotonina.

Sedación y deterioro cognitivo: es obligatorio evaluar posibles alteraciones metabólicas o patológicas del sistema nervioso central.

Hay personas que se crean tolerancia con relativa rapidez y, pasadas las primeras dosis se recuperan; en otras, por el contrario, existe una gran susceptibilidad y persiste la sedación.

Depresión respiratoria: su riesgo es mínimo. Aparece cuando hay sobredosificación o cuando existen problemas respiratorios, ya que los opioides deprimen directamente el centro respiratorio y su sensibilidad al dióxido de carbono.
Neurotoxicidad por opioides (NIO): se debe a la acumulación de metabolitos tóxicos, que provocan hiperexcitabilidad neuronal, produciendo alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia. Especialmente vulnerables a estos efectos son los pacientes ancianos o con factores de riesgo como insuficiencia renal o deshidratación.
Retención urinaria: es infrecuente.
Prurito: si aparece, se trata con antihistamínicos.
Sudoración: efecto secundario que puede tratarse con corticoides o anticolinérgicos.
Síndrome serotoninérgico: clonus, diaforesis, temblor, mioclonías.
Dependencia física y adicción: ambos efectos han contribuido a que los opioides se infrautilicen en numerosas ocasiones.

La dependencia física es la aparición de un síndrome de abstinencia con sus manifestaciones físicas cuando se interrumpe el opioide administrado de forma crónica, se reduce bruscamente la dosis, o se administra un antagonista en el curso de la administración crónica de un agonista puro.

La adicción implica un cuadro conductual y psicológico en el cual el sujeto se esfuerza por conseguir nuevas dosis de opioides que le permitan seguir notando sus efectos.

Es posible que en el transcurso de un tratamiento prolongado aparezca dependencia física; ésta no tiene por qué representar un problema médico si se tienen en cuenta las siguientes puntualizaciones:

Advertir al paciente que no suspenda ni reduzca la dosis con brusquedad.
Reducir lentamente la dosis.
Cuando sea conveniente suprimir el tratamiento, evitar los opioides antagonistas e incluso los agonistas/antagonistas mixtos.

En el contexto de un tratamiento con fines médicos, es muy raro que se produzca.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

El tratamiento no farmacológico incluye la radioterapia, las intervenciones en dolor, la vertebroplastia y los procedimientos quirúrgicos, entre otros.

Radioterapia: Es muy efectiva para el alivio del dolor óseo metastásico, pues disminuye el tamaño del tumor por destrucción o inhibición del crecimiento; reduce el dolor en tumores malignos avanzados como el dolor torácico asociado a cáncer de pulmón, el dolor en cáncer localmente avanzado por tumores de cabeza y cuello, y el dolor abdominal asociado a patologías malignas de órganos ginecológicos, gastrointestinales y urológico.

Intervenciones en dolor: Hasta el 20 % de los pacientes pueden tener dolor oncológico persistente, a pesar del manejo multidisciplinario. En este grupo se deben realizar intervenciones para el control del dolor como bloqueos nerviosos periféricos o centrales.

Procedimientos quirúrgicos: Se recomiendan los procedimientos quirúrgicos sólo en situaciones especiales, como extracción de tumores de mama infectados y sarcomas grandes que causen dolor. La estabilización quirúrgica de los huesos largos, el reemplazo articular y la estabilización vertebral reducirá o eliminará el dolor asociado a metástasis óseas.

Vertebroplastia: Los pacientes con cáncer pueden desarrollar actividad osteolítica que afecte las vértebras, lo que causa cambios en su altura y densidad. En casos en los que exista una movilidad reducida se recomienda considerar como opción terapéutica la cementoplastia percutánea.

Numerosos autores recomiendan otros tratamientos, tales como: estimulación eléctrica transcutánea, acupuntura, masaje y aromaterapia⁴.

ANOREXIA:

La anorexia se define como la pérdida de apetito. Es un síntoma muy frecuente en los pacientes con cáncer y suele generar un importante impacto emocional tanto en el paciente como en su entorno. Es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones de su tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento debemos descartar causas reversibles: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser de utilidad la metoclopramida).
En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los pacientes neoplásicos se han utilizado múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los corticoesteroides y el acetato de megestrol (Yavuzsen T, 2005):

Corticoesteroides. Producen aumento del apetito y de la sensación de bienestar que desaparece al cabo de 2-4 semanas, sin efecto sobre el peso corporal y con importantes efectos secundarios. Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de dexametasona o 10-15 mg de prednisona) y durante cortos períodos de tiempo, por lo que se recomiendan en pacientes con poca expectativa de vida.
Los glucocorticoides mejoran el apetito en pacientes con cáncer, aunque no existe evidencia para indicar un tipo de glucocorticoide o régimen posológico determinado (Miller S, 2014).
Acetato de megestrol Con múltiples estudios que avalan su utilización en pacientes con cáncer o sida, produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800 mg/día, siendo la dosis habitual de 480 mg/día. Una revisión Cochrane concluye que comparado con placebo mejora el apetito y se asocia a un pequeño incremento del peso (Ruiz Garcia V, 2013).

Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la anorexia son la ciproheptadina, derivados del cannabis y mirtazapina^7,10.

ASTENIA:

Es uno de los síntomas más frecuentes. Pueden existir múltiples factores que influyen en la astenia del paciente oncológico (relacionados con los tratamientos antitumorales, mal control de otros síntomas, anemia, infecciones, hipoxia, alteraciones metabólicas o endocrinas, fármacos, trastornos del ánimo, etc.) y que pueden precisar un tratamiento específico.

En una revisión sistemática no se encontró suficiente evidencia para recomendar un tratamiento específico

Los fármacos habitualmente empleados son:

Corticoesteroides: prednisona 20-40 mg/día o dexametasona 4-6 mg/día.
Psicoestimulantes: metilfenidato 10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde.
Pacientes con anorexia-caquexia: acetato de megestrol 480-800 mg/día¹⁰.

BOCA SECA Y DOLOROSA:

Se presenta hasta en el 100% de los casos. Los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:
Mucositis por quimioterapia o radioterapia.

Fármacos (opioides, anticolinérgicos, antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas, etc.).
Infecciones bucales (candidiasis, herpes, etc.).
Deshidratación.

Tratamiento de la boca seca Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos.

Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes (¾ de bicarbonato y ¼ de agua oxigenada o ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada). Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodón.
Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos sin azúcar, cubitos de hielo aromatizados con limón.
Prescribir saliva artificial comercializada o en fórmula magistral: 12 mg de metilcelulosa, 0,2 ml de esencia de limón y 600 cc de agua.
Pilocarpina 5 mg/8 horas vía oral o 2 gotas de colirio al 4%. Como principal efecto secundario puede producir hiperhidrosis.

Tratamiento de la boca dolorosa:

En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día:
- Lidocaína viscosa al 2%, 5-10 ml enjuagar y tragar.
- Hidróxido de aluminio y lidocaína al 2% en partes iguales.
- Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua).
En mucositis secundaria a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): difenhidramina al 0,25%, hidróxido de aluminio y solución de lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.
Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina 4-6 horas tragando el líquido, o fluconazol 50-100 mg/día 5-7 días o bien dosis única de 200 mg.
Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides.

Recomendaciones para pacientes con mucositis:

Higiene bucal adecuada, utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0,9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).
Hidratación de labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados.
Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.
Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados⁵.

DIARREA:

Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal, con la excepción de enfermos con sida. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de otros fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal).

Tratamiento:

Loperamida 4 mg/3-4 veces al día, Codeína 30-60 mg/6-8 horas (presenta efectos colaterales a nivel central).
Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de octreotida a dosis de 100-150 mcg tres veces al día por vía subcutánea⁵.

DISFAGIA:

Es un síntoma frecuente en: neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica. El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente:

Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica.
Dexametasona oral o parenteral 8 mg/24 horas para intentar disminuir el edema peritumoral (Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos, 2008).
Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto anticolinérgico amitriptilina, hioscina, atropina bucal)^5,11.

DISNEA:
Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea (infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, etc.). La disnea secundaria a la radioterapia (neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca.

En el tratamiento paliativo de la disnea secundaria al proceso tumoral utilizaremos.

Medidas generales: humidificar el ambiente, oxígeno domiciliario (no hay evidencia de su utilidad en pacientes sin hipoxemia), elevar la cabecera de la cama.
Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea). No existe evidencia de su utilidad en pacientes sin ansiedad:
- Ora Diacepam 5-10 mg/8-12 horas.
- Sublingual lorazepam 0,5-2 mg.
- Subcutánea: midazolam 2,5-5 mg/4 horas en bolos; 0,5-0,8 mg/hora en infusión.
- Intramuscular:clorpromacina. 25-100 mg/24 horas.
Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente). Existe poca evidencia científica de la utilidad de los opioides para paliar la disnea.
- Uso inicial 2,5-5 mg/4 horas de morfina de liberación rápida; 10-30 mg/12 horas de morfina de liberación retardada.
- Uso previo de opioides. Aumentar la dosis diaria total en un 50%. En diferentes estudios se han utilizado opioides nebulizados no habiendo demostrado ser mejores que utilizados por vía oral o parenteral.
Corticoides indicados en linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior u obstrucción de vías respiratorias. Los diferentes estudios utilizan dosis no concluyentes de dexametasona 10-40 mg/24 horas oral o parenteral. Existe poca evidencia científica de su utilidad en el tratamiento paliativo de la disnea.
Valorar ensayo terapéutico con broncodilatadores nebulizados.
En crisis aguda de disnea administrar morfina y/o benzodiacepinas. En los últimos días de vida del paciente con disnea debemos utilizar la medicación por vía subcutánea. Si el paciente estaba utilizando morfina por vía oral debemos convertirla a la dosis correspondiente de morfina subcutánea (es la tercera parte de la dosis oral total y utilizada cada 4 o 6 horas. Por ejemplo, si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautamos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en 4 o 6 dosis). De precisar benzodiacepinas utilizaremos midazolam a dosis de 2,5-5 mg/4 horas^5,11.

ESTERTORES PREMORTEM:

La aparición de ruidos respiratorios producidos por la acumulación de secreciones respiratorias en el tracto respiratorio de pacientes en SUD o estertores respiratorios premortem, es frecuente. Se estima que pueden estar presentes en al menos un tercio de los pacientes, Aunque no hay evidencia de que produzca malestar en los pacientes, dado que habitualmente aparecen en situaciones de bajo nivel de conciencia, suelen causar un importante malestar y preocupación en los familiares y profesionales. Debido a ello cualquier medida farmacológica o no farmacológica debe ir acompañada siempre de un adecuado proceso de comunicación y toma de decisiones.

Se recomienda, cuando una persona entra en situación de últimos días, evaluar la aparición de estertores para valorar el inicio de un manejo precoz

Se recomienda informar sobre las causas de los estertores y resolver las dudas que puedan surgir, incidiendo en que, aunque el ruido puede ser angustiante, es poco probable que cause molestias a la persona enferma por el bajo nivel de conciencia.

Medidas no farmacológicas:

Poner al paciente en decúbito lateral para facilitar el drenaje de las secreciones.
Extracción manual de las secreciones acumuladas en la orofaringe.

Aunque con poca evidencia científica, se suelen utilizar los siguientes fármacos:

N-butilbromuro de hioscina o butilescopolamina. La dosis habitual es en bolos subcutáneos de 20 mg/4-6 horas o mediante infusión continua de 100 mg/24 horas.
Escopolamina: vía parenteral 0,25-0,5 mg/4 horas. En parches se utiliza como medicamento de uso compasivo para el tratamiento de pacientes con sialorrea o en el tratamiento de los estertores pulmonares.
Atropina al 1% (en colirio). Aplicar una o dos gotas en la cavidad bucal cada 8 horas¹¹.

ESTREÑIMIENTO:

Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.). Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos).
Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se les administre opioides. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:
Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo oncológico avanzado. Por ejemplo: metilcelulosa, salvado, psilio.
Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de uno a dos días. Por ejemplo, la lactulosa.
Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal.
Bisacodilo. En estreñimientos pertinentes es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (por ejemplo: parafina más senósidos más osmóticos). En una revisión Cochrane no se encontró evidencia suficiente para recomendar un determinado tipo de laxante.
Antagonistas opiáceos mu (naldemedina) se utilizan en el tratamiento del estreñimiento producido por Cuando persiste el estreñimiento a pesar de la utilización de laxantes se pueden añadir agentes procinéticos como la metoclopramida y domperidona.
En caso de impactación fecal debemos valorar el estado de la ampolla rectal:
Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal.
Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100 cc de aceite y posteriormente un enema fosfatado. De no conseguir evacuación será necesario realizar una desimpactación manual.
Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos.
Se puede intentar la desimpactación farmacológica con macrogol: administrar 8 sobres disueltos en un litro de agua y tomarlos en un período de 6 horas.

NÁUSEAS Y VÓMITOS:

Estos síntomas se presentan frecuentemente en los pacientes en cuidados paliativos, con una prevalencia del 36% al ingreso a cuidados paliativos y 62 % uno a dos meses antes de la muerte, de ellos 10-25% de intensidad moderada-severa. Respecto a los factores causales, destaca el efecto secundario de los opioides, provocando en un 19% náuseas y 40% vómitos, en su mayoría presentando tolerancia a los días y semanas. El efecto de la quimioterapia y radioterapia va a depender del agente utilizado y como se dijo anteriormente, siempre tener en cuenta la posibilidad de estar frente a una obstrucción intestinal maligna.

Como forma de evaluación se puede utilizar la Escala de Evaluación de Edmonton (ESAS), dentro de la cual se categoriza de 0 a 10 la intensidad del síntoma, siendo una de las formas propuestas por la Guía de Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud aplicarse en cada control

Pueden deberse a múltiples etiologías, siendo con frecuencia de origen multifactorial.

Las principales causas a evaluar y descartar son: las secundarias al propio tratamiento oncológico, alteraciones iónicas, efecto secundario de fármacos, estreñimiento, obstrucción intestinal, gastroparesia, alteraciones cerebrales.

Es necesario tratar las causas reversibles. En pacientes al final de la vida puede ser razonable realizar únicamente tratamiento empírico de los síntomas.

Es de elección la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal.

Tratamiento no farmacológico:

Valoración continua y proactiva de la sensación de náuseas (intensidad, factores desencadenantes). Valorar la utilización de una escala para valorar el nivel de náuseas (ESAS-r para pacientes oncológicos).
Si hay vómitos valorar características, sobre todo si hay cambios relevantes (aparición de vómito hemático, fecaloideo, etc.).
Educar al entorno de cuidado para prevención de situaciones que provoquen náuseas y/o vómitos (ingesta, olores intensos, movilizaciones, etc.).
Cuidar la higiene bucal, sobre todo si hay vómitos. Evitar medidas que provoquen más náuseas.
Si la persona puede y desea ingerir algo que sean pequeñas cantidades, mejor líquidos fríos, sin colores u olores que desagraden, lo que podría generar más náuseas (evitar abrir las bandejas o recipientes delante de la persona enferma, dejar enfriar, etc.).
Reducir o eliminar factores personales que puedan aumentar o desencadenar las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, incertidumbre).
Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y apoyo emocional (empatía compasiva, escucha activa, presencia, acogimiento, etc.). Incluir a la familia y entorno de cuidado, reforzando positivamente su rol de cuidado.
Valorar el uso de medidas no farmacológicas que puedan aliviar la sensación de náuseas como técnicas de relajación, imaginación simple dirigida, distracción etc. – Fomentar o facilitar el descanso. Procurar un ambiente tranquilo y confortable (temperatura de la habitación, iluminación, ruidos, visitas).
En algunos casos la sonda nasogástrica puede ser adecuada. Si está indicada, realizar los cuidados propios de la misma. – Valorar la efectividad de las medidas tomadas. Avisar al médico en caso de síntoma refractario.

Tratamiento farmacológico:

Vómitos inducidos por opioides:
- Haloperidol 1,5-10 mg/12-24 horas, por vía oral o subcutánea. Existe poca evidencia científica en su uso (Murray-Brown F, 2015).
- Metoclopramida 5-20 mg/6-8 horas, por vía oral o subcutánea.
- Fenotiacinas a dosis bajas.
Vómitos por quimioterapia:
- Ondansetron 8-16 mg/24 horas.
- Dexametasona 4-20 mg/24 horas, por vía oral, subcutánea o intramuscular.
- Lorazepam 0,5-1 mg en vómitos anticipatorios a la quimioterapia.
- En ocasiones en pacientes con vómitos post-quimioterapia es necesario combinar los tres fármacos.
Estasis gástrico, metoclopramida y/o procinéticos.
Vómitos por hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla según el estado clínico y evolutivo del paciente.
En pacientes en cuidados paliativos con náuseas y vómitos de causa desconocida el tratamiento empírico indicado puede ser la utilización de metoclopramida o haloperidol¹⁰.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO:

Las alteraciones en el estado de conciencia son frecuentes en el paciente oncológico, la mayoría de los cuales presentarán delirium en fase terminal. Dado que no se detecta adecuadamente, se debe sospechar en cualquier alteración del estado de alerta en el paciente oncológico. La Mini-Mental State Examination (MMSE) es muy útil para su detección en Urgencias. Si bien se recomienda un tratamiento basado en la etiología, un tercio de los pacientes presentarán agitación que se aborda hablando al paciente de forma tranquilizadora, en un ambiente silencioso y ocasionalmente con fármacos, de los cuales los antipsicóticos de segunda generación por vía oral son de elección. Se realizará una analítica, un electroencefalograma (EEG) de Urgencia y una IRM (imagen por resonancia) en los días siguientes para identificar la etiología del delirium, que en sólo un tercio de los casos se podrá atribuir a una única causa, Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico.
Se caracteriza por ser una alteración del estado de conciencia con pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto período de tiempo (horas/días) y que suele ser fluctuante a lo largo del día. Puede ser de tres tipos: hipoactivo (predomina la letargia), hiperactivo (predomina la agitación) y mixto (alternan los períodos de letargia y agitación).

Las principales causas son: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides, antibióticos, etc.), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación, deshidratación, etc.
La presencia de delirio en pacientes con cáncer en estadío avanzado se considera un factor de mal pronóstico a corto plazo.

El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa.

Tratamiento sintomático:

Neurolépticos. El haloperidol aunque con poca evidencia científica, se considera el fármaco de elección 2,5-5 mg/8-12 horas, por vía oral o subcutánea. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg, y si a los 20-30 minutos no es eficaz, se administra una segunda dosis o se añade midazolam,15 mg por vía subcutánea o intravenosa.
En caso de confusión y agitación en un paciente moribundo puede iniciarse la sedación c Levomepromazina 12,5-25 mg/4-6 horas por vía subcutánea o con midazolam inicialmente un bolo subcutáneo de 5-15 mg, y posteriormente bolos de 5 mg/2-4 horas o en infusión continua 30-100 mg/24 horas.
Otros neurolépticos utilizados en el tratamiento del delirio son: quetiapina a dosis inicial de 25-50 mg/día, risperidona 0,25-3 mg/12-24 horas, olanzapina 2,5-10 mg/12 horas⁸

ÚLCERAS NEOPLÁSICAS:

Las úlceras neoplásicas son aquellas úlceras producidas por tumores muy avanzados, recidivados o metastásicos en los cuales el grado de infiltración presiona sobre la piel produciendo la ruptura de la misma.

Representan un importante problema de salud con graves consecuencias y repercusión en la calidad de vida del paciente (dolor, sangrado, mal olor, autoestima y aislamiento social). Se sabe que cerca del 5% de los cánceres presentan afectación cutánea, sin embargo, no se conoce cuál es la proporción que llega a desarrollar úlceras neoplásicas. El tipo de cáncer que más comúnmente da origen a metástasis cutáneas, son en la mujer: el cáncer de mama (70.7%) y el melanoma (12%) y en el hombre: el melanoma (32.3%), el cáncer de pulmón (11.8%) y el cáncer colorrectal (11%). Hay que tener en cuenta que, pueden surgir de cualquier otro tipo de tumores, entre ellos el cáncer de ovario, cabeza y cuello, sistema genitourinario o incluso ser de origen desconocido. Las úlceras tumorales son infiltraciones cutáneas de células cancerígenas bien por el crecimiento de un tumor primario de la piel (ej.; carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, melanoma, sarcoma de Kaposi, linfomas cutáneos, etc.) o por metástasis de otros tumores, los más comunes en mama, pulmón, cuello y cabeza). Con escasa frecuencia por heridas crónicas de larga duración que se malignizan (úlcera de Marjolin) o implantación accidental de células malignas en el epitelio durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. Suelen aparecer en fase terminal o en el desarrollo de tumores de alto grado de malignidad. Esta lesión maligna fungiforme es definida por Grocott en 1995 como: «la ulceración y proliferación que aparece cuando las células tumorales malignas se infiltran y erosionan a través de la piel».

Las primeras manifestaciones corresponden a nódulos cutáneos duros (pueden ser rosados, violáceos–azulados o marronáceos–negruzcos). Debido al crecimiento rápido y desordenado de las células neoplásicas se origina un severo trastorno vascular, creándose así, una mala perfusión que provoca una herida abierta que aumentará progresivamente de tamaño afectando a todo el tejido circundante. Su final es el origen de una necrosis y ulceración de difícil cicatrización. Así mismo, todo ello puede favorecer el desarrollo de fístulas según la localización de la herida tumoral (principalmente en región abdominal y perineal).

Como características principales destacar que presentan formas irregulares:

– Lecho de la úlcera necrótica.

– Abundante tejido desvitalizado.

– Bordes elevados.

En general presentan aspecto friable (frágil, que se rompe o sangra con facilidad). Aproximadamente un 60% se localizan en tórax y un 20% en cuello, aunque pueden aparecer en cualquier zona anatómica del cuerpo. Son consideradas lesiones crónicas y el tratamiento de elección debe de orientarse a paliar la sintomatología que provocan, promoviendo y maximizando el confort. Requieren por tanto un posicionamiento especial en relación a los tratamientos y los objetivos de las intervenciones ya que se busca más el control de la sintomatología que la resolución de la lesión. Las heridas neoplásicas representan un riesgo potencial de daño masivo a la piel y tejidos adyacentes por la combinación de: crecimiento del tumor, pérdida de vascularización y ulceración. Desde el punto de vista fisiopatológico se caracterizan: Crecimiento incontrolado del tumor que acaba rompiendo la piel.

Neovascularización: formación de vasos sanguíneos a partir de otros existentes, de manera que cuando esos vasos se rompen producen sangrado de la herida de forma importante.
Invasión de células tumorales: el crecimiento de estas células pueden romper vasos sanguíneos produciendo sangrado o bien pueden invadir estructuras y terminaciones nerviosas produciendo dolor.
Formación de masa tumoral necrótica: debido a una mala vascularización, se traduce en un empeoramiento de los tejidos cercanos, aumentando el riesgo de necrosis y produciendo una proliferación aeróbica (stafilococo aureus, pseudomona aeruginosa, etc.) y anaeróbica (causante del mal Olor).

Es de destacar, por la gran repercusión e impacto que tienen tanto para el paciente, como para familiares y profesionales, debido a la compleja sintomatología que presentan, la presencia de múltiples problemas como:

dolor,
sangrado,
exudado continuo,
prurito y maceración,
infección,
mal olor,
deformidades importantes.

Cada úlcera maligna presenta una clínica propia, con todos o sólo alguno de los síntomas descritos y cada paciente responde de forma individual al padecimiento de estas lesiones, según la repercusión que sobre su bienestar físico, psíquico–espiritual y social tenga, pudiendo a sí mismo producir ansiedad, angustia, depresión, aislamiento social, pérdida de la imagen corporal, disminución de la autoestima, alteraciones en la nutrición, delirium. También tienen repercusión, los aspectos y conflictos psicoemocionales (tanto del paciente, como de la familia). El paciente pasa por unas fases impactantes como son: conocer in situ “el cáncer”, tratamiento tratamientos que comprometen el estado psíquico-físico del paciente ya que suponen un sufrimiento físico-mental e incluso la sensación de proximidad a la muerte, que generan sufrimiento y ansiedad también en la familia; se trata además de patologías epidemiológicamente muy importantes e impactantes, cara a la sociedad, la administración, la familia, el personal dedicado a la salud, etc. Por lo que se deberán de afrontar dentro de nuestras competencias esta ayuda al paciente, con el apoyo del equipo multidisciplinar (psicólogos, trabajadores sociales). La actuación de enfermería frente a este tipo de lesiones se enfocará desde un punto de vista de tratamiento tópico-paliativo y psicológico del paciente y familia. Los cuidados a administrar estarán absolutamente condicionados por la sintomatología y características concretas que presente cada paciente. La enfermedad terminal obliga al paciente a enfrentarse a una progresión fatalista de su enfermedad, donde los conocimientos y el tratamiento no van a conseguir su recuperación.

Intervención:

Es preciso realizar una historia clínica y conocer previamente la historia del paciente y de su familia, antes de comenzar el tratamiento, la que incluye:

Momento evolutivo de la enfermedad, tipo, metástasis y patologías asociadas.
Estado general, nutricional y calidad de vida del paciente.
Historial de la úlcera: Duración, tratamientos previos y su efectividad.
Aspecto físico de la lesión (tamaño, profundidad) y localización. Estado bacteriológico de la herida (signos de sobreinfección) y presencia de exudado, sangrado y mal olor junto al tipo de tejido presente (necrótico, granulación, etc.).
Características del dolor (continuo, pre–cura y/o post–cura).
Factores que puedan empeorar la lesión.
Impacto psicológico (alteración de la imagen corporal, ansiedad, depresión, desconcierto o aislamiento).
Situación familiar y social del enfermo y su disposición a colaborar si es necesario.

Durante la realización del tratamiento es preciso:

Informar al paciente acerca de la técnica y pedir su colaboración si procede.
Evitar estímulos innecesarios (golpes, pinchazos, cortes, tirones).
Manipular lecho lesional con suavidad (incluida piel perilesional).
Interrumpir maniobras si el paciente manifiesta dolor.
Aplicar analgésicos tópicos.
Evitar agentes irritantes.
Si desbridamiento, optar por técnicas enzimáticas y/o autolíticas.
Reducir en lo posible el número de curas en el tiempo (ej. apósitos hidrorreguladores).
Elegir apósito adecuado: Fácil de retirar y moldeable, con capacidad de absorción adecuada sin que provoque adherencias a la herida. Así como hipoalérgico

Es importante destacar que, frente a ciertas heridas oncológicas, se tendrán que establecer cuidados paliativos, ya que la curación no será posible y el objetivo principal pasa a ser mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Lo primero a la hora de realizar el tratamiento ante las úlceras tumorales es tener en cuenta las características de cada caso y cómo se actuará dependiendo del grado o estadio, tipo, situación personal del paciente, etc. Pero son las curas y el apoyo psicológico lo que importa desde el punto de vista enfermero.

La limpieza de las úlceras neoplásicas se realizará de forma cuidadosa, retirando suavemente los apósitos (con frecuencia es necesario humedecerlos previamente) y a continuación irrigando con suero salino fisiológico a temperatura ambiente (evitar la fricción mecánica de la herida).

Control del exudado:
- Limpieza de la herida con la frecuencia necesaria.
- Se pueden utilizar parches absorbentes de alginato o hidrofibra.
Control del olor:
- Metronidazol.
- Parches de carbón activado y plata.
Control del sangrado:
- Gasas impregnadas de ácido aminocaproico.
- Sucralfato.
- Apósitos de alginato cálcico.
- Si presenta algún punto sangrante se puede cauterizar con nitrato de plata.
Control del dolor:
- Utilizar fármacos analgésicos según la escala analgésica de la OMS.
- Si las curas son muy dolorosas se deben administrar previamente fármacos analgésicos, y en ocasiones es necesario sedar al paciente (midazolam y/o morfina) por vía subcutánea previamente a la realización de la misma⁹.

BIBLIOGRAFÍA

World Health Organization (WHO) [Internet]. Cuidados paliativos; [consultado el 26 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
NINR – National Institute of Nursing Research | National Institute of Nursing Research [Internet]. Cuidados paliativos: El alivio que necesita cuando tiene una enfermedad grave | National Institute of Nursing Research; [consultado el 26 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.ninr.nih.gov/newsandinformation/publications/cuidados-paliativos-para-enfermedad-grave
RUA: Principal [Internet]. [Consultado el 27 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/57446/1/RECIEN_11_04.pdf
Validación del modelo de atención integral del programa alivio del dolor y cuidados paliativos del Hospital San Vicente de Arauco [Internet]; [consultado el 29 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://repositorio.uss.cl/xmlui/handle/uss/1139
Inicio – Fisterra [Internet]. Guía clínica de Control de síntomas en cuidados paliativos – Fisterra; [consultado el 28 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/control-sintomas-cuidados-paliativos/.
Cuidar y Paliar [Internet]. [Consultado el 23 de noviembre de 2022]. Disponible en: http://www.cuidarypaliar.es/wp-content/uploads/2017/05/Cuidados-paliativos.-control-de-sintomas.-Marcos-Gómez.pdf
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo [Internet]. Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo; [consultado el 23 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://doi.org/10.35454/rncm.v4n2.212
Medicine [Internet]. Protocolo del síndrome confusional agudo en el paciente oncológico | Medicine; [consultado el 29 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.medicineonline.es/es-protocolo-del-sindrome-confusional-agudo-articulo-S0304541213705043
CMUC [Internet]. Úlceras neoplásicas – CMUC; [consultado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.centroulcerascronicas.com/noticias/ulceras-neoplasicas/.
Escuela de Medicina [Internet]. ¿Cómo manejar constipación, náuseas y vómitos en Cuidados Paliativos?; [consultado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://medicina.uc.cl/publicacion/constipacion-nauseas-vomitos-cuidados-paliativos/.
GuíaSalud [Internet]. Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días – GuíaSalud; [consultado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-dias/.