AUTORES
- Sandra Sánchez Acero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Paciente de 53 años diagnosticado de colelitiasis con coledocolitiasis. Se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para extracción de cálculos biliares.
Ingresa de forma programada en Digestivo para la realización.
PALABRAS CLAVE
Colelitiasis, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, enfermería, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A 53-year-old patient diagnosed with cholelithiasis with choledocholithiasis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed to extract gallstones.
He was admitted to the Digestive Department on a scheduled basis for this procedure.
KEY WORDS
Cholelithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, nursing, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Alergias no conocidas hasta la fecha.
Antecedentes médicos: Hipertensión arterial.
Intervenciones quirúrgicas: hernia umbilical.
Pruebas complementarias:
Signos Vitales: TA: 140/90 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 18 rpm, Saturación O2 98%, Temp: 37.2°C.
Preoperatorio (analítica completa; ECG, y Rx tórax).
Endoscopia.
Laboratorio: Bilirrubina total elevada antes de la CPRE, niveles de amilasa y lipasa en el límite superior normal.
Se palpa abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo audible. Dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen.
Actividad asistencial:
Paciente de 53 años de edad, diagnosticado de colelitiasis con coledocolitiasis y seleccionado para realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para extracción de cálculos biliares. Se realiza la CPRE bajo sedación con buena tolerancia por parte del paciente.
Durante su permanencia en el área de la recuperación postoperatoria ha sido controlada periódicamente normalizando sus constantes vitales.
Tras evaluar los criterios de alta de la unidad, se considera que el paciente es apto para ser enviado a su domicilio en compañía de un familiar.
Se le entrega, junto al informe, las instrucciones para seguir en su domicilio y la medicación necesaria.
Revisiones:
Acudir a revisión en CCEE de Cirugía General, en 15 días.
Ante fiebre u otra incidencia, acudir a urgencias con este informe
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente.
Evaluación: Tiene una frecuencia respiratoria normal (18 rpm) y no muestra signos de dificultad respiratoria.
Intervención: Monitorizar la frecuencia y el patrón respiratorio regularmente, especialmente después de la administración de analgésicos que podrían deprimir la respiración.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Evaluación: Puede tener náuseas postprocedimiento.
Intervención: Proporcionar una dieta blanda y ofrecer líquidos claros hasta que las náuseas disminuyan. Administrar antieméticos según prescripción.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
Evaluación: Controlar la función intestinal y urinaria debido a la posible disfunción relacionada con la intervención.
Intervención: Monitorizar la frecuencia y características de las evacuaciones y la diuresis. Estimular la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación y la constipación.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Evaluación: El dolor puede limitar la movilidad de Juan.
Intervención: Ayudar al paciente a cambiar de posición regularmente para evitar úlceras por presión y promover la comodidad. Animar a realizar movimientos suaves y progresivos.
Necesidad de dormir y descansar.
Evaluación: La ansiedad y el dolor pueden afectar el descanso.
Intervención: Proporcionar un ambiente tranquilo y cómodo, y administrar medicamentos para el dolor y la ansiedad según prescripción. Promover rutinas de sueño adecuadas.
Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
Evaluación: Puede necesitar ayuda debido al dolor y la incomodidad postprocedimiento.
Intervención: Ayudar en el vestido y desvestido según sea necesario, asegurando que la ropa sea cómoda y no ejerza presión sobre el abdomen.
Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Evaluación: La temperatura es de 37.2°C, dentro del rango normal.
Intervención: Continuar monitorizando la temperatura corporal para detectar posibles signos de infección postprocedimiento.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Evaluación: La piel de está intacta, pero hay riesgo de infección en el sitio de inserción del CPRE.
Intervención: Realizar cuidados de higiene diaria y cuidado aséptico del sitio de inserción. Cambiar apósitos según protocolo.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Evaluación: Está en un entorno hospitalario controlado.
Intervención: Asegurarse de que el entorno esté libre de peligros. Supervisar al paciente cuando se movilice para prevenir caídas.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
Evaluación: Ha expresado ansiedad y dolor.
Intervención: Mantener una comunicación abierta y empática. Escuchar sus preocupaciones y proporcionarle información clara sobre su estado y cuidados
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Evaluación: No se reportan conflictos con sus valores y creencias.
Intervención: Respetar y apoyar sus creencias personales y valores durante el cuidado. Consultar con el paciente y su familia para asegurar que el plan de cuidado sea congruente con sus valores.
Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Evaluación: La hospitalización puede limitar su capacidad para ocuparse.
Intervención: Proporcionar materiales de lectura, televisión, o actividades ligeras según su interés y condición para mantenerlo ocupado y reducir la ansiedad.
Necesidad de participar en actividades recreativas (ocio).
Evaluación: Las actividades recreativas pueden ser limitadas por el dolor y la estancia hospitalaria.
Intervención: Proporcionar acceso a actividades recreativas apropiadas para su estado físico, como escuchar música o ver televisión.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Evaluación: ha mostrado interés en conocer más sobre su procedimiento y recuperación.
Intervención: Educar al paciente sobre su condición, el procedimiento de CPRE, los cuidados postprocedimiento y los signos de complicaciones a vigilar.
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NANDA 00146 Ansiedad relacionado con procedimiento invasivo reciente manifestado por expresión verbal de preocupación, tensión facial, inquietud.
NOC 1211 Nivel de ansiedad.
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Explicar al paciente todos los procedimientos y cuidados que se le realizarán.
- Proporcionar un ambiente tranquilo y cómodo.
- Ofrecer técnicas de relajación y respiración profunda.
NANDA 00132 Dolor agudo relacionado con el procedimiento invasivo manifestado por expresiones faciales de dolor y verbalización de dolor.
NOC 2102 Nivel de dolor.
NIC 1400 Manejo del dolor.
Actividades:
- Evaluar el nivel de dolor del paciente regularmente.
- Administrar analgésicos según la prescripción médica.
- Aplicar medidas no farmacológicas como compresas calientes si es apropiado.
NANDA 00004 Riesgo de infección relacionado con el procedimiento invasivo reciente.
NOC 1902 Control del riesgo de infección.
NIC 6540 Control de infecciones.
Actividades:
- Mantener técnica aséptica durante el cuidado de las vías biliares y cualquier procedimiento invasivo.
- Monitorizar signos y síntomas de infección (fiebre, escalofríos, aumento del dolor, enrojecimiento en el sitio de inserción).
- Educar al paciente y familia sobre signos y síntomas de infección y cuándo reportarlos.
CONCLUSIONES
A las 2 horas de su intervencionismo dada la buena evolución clínica, el paciente es dado de alta a su domicilio.
Se le entregan una serie de recomendaciones:
- Volver a su dieta normal una vez que se normalice su deglución.
- Descansar en su casa por el resto del día.
- Debe acudir a su Centro de Salud si tiene alguno de los siguientes síntomas:
- Heces con sangre o negras, de color de alquitrán.
- Dolor en el pecho.
- Fiebre.
- Dolor en el abdomen que empeora.
- Problemas para respirar.
- Problemas para deglutir o dolor de garganta que empeora.
- Vómito, especialmente si este tiene rastro de sangre o parece granos de café.
BIBLIOGRAFÍA
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022 [citado 14 feb 2024]. Necesidades básicas humanas. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [citado 14 feb 2024]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[citado 14 feb 2024]. Listado criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
- Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[citado 14 feb 2024]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
