Parada cardiorrespiratoria por shock hipovolémico en paciente de hemodiálisis

AUTORES

1. María Pilar Utrillas Ibarzo. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector III Zaragoza.
2. Amanda Isabel Navarro Almagro. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
3. Alicia Polo Oliete. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
4. Paola Falcón Aldea. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
5. Patricia Sebastian Sauco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
6. Paula Pérez Juan. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.

 

RESUMEN

La hemodiálisis presenta determinadas complicaciones, entre ellas el riesgo de hipotensión y shock hipovolémico, especialmente incrementado si existe una patología previa como puede ser una hemorragia digestiva activa; la cual podría llevar a una parada cardiorrespiratoria. Se presenta el caso de un paciente ingresado en uci tras realizar reanimación cardiopulmonar por sufrir una parada cardiorrespiratoria.

PALABRAS CLAVE

Choque, diálisis renal, NIC, NOC.

ABSTRACT

Hemodialysis presents certain complications, including the risk of hypotension and hypovolemic shock, especially increased if there is a previous pathology such as active digestive bleeding; which could lead to cardiorespiratory arrest. The case of a patient admitted to the ICU after performing cardiopulmonary resuscitation due to suffering cardiorespiratory arrest is presented.

KEY WORDS

Shock, renal dialysis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, la hemodiálisis es un procedimiento cada vez más seguro. No obstante, existen importantes complicaciones agudas. Dentro de las complicaciones cardiovasculares destacan; hipotensión intradiálisis, arritmias y en casos graves hasta parada cardiorrespiratoria, siendo ésta última causada por una patología previa como puede ser una pérdida hemáticas o bien a errores técnicos durante la sesión¹.

El shock hipovolémico es consecuencia de una disminución de la precarga debida a una pérdida de volumen intravascular, lo cual disminuye el gasto cardiaco y aumentan las resistencias vasculares periféricas como compensación de dichas disminuciones. El objetivo principal en este caso es identificar el origen de la hemorragia y controlarla restableciendo la volemia y el gasto cardiaco, para asegurar las mejores condiciones hemodinámicas posibles. Asimismo, es importante asegurar el soporte respiratorio del paciente e impedir la sobrecarga de volumen².

Por su parte, la función del riñón resulta indispensable en este tipo de pacientes, por lo que según las circunstancias puede ser necesaria las técnicas continuas de sustitución renal, especialmente si existe inestabilidad hemodinámica, permitiendo una efectiva eliminación del exceso de líquido manteniendo un balance hídrico ajustado³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con enfermedad renal de estadio 5 que acude a sesiones de Hemodiálisis 3 días a la semana desde hace tres años, con Fístula arteriovenosa (FAVI) en extremidad superior izquierda.

Como antecedentes personales destacan; hipertensión arterial, dislipemia, hiperuricemia, obesidad, infarto agudo de miocardio hace 10 años con revascularización con un stent dilatado, fibrilación auricular paroxística e isquemia crónica.

Desde hace varios días empieza con episodios aislados de hematemesis. El día que se realiza la hemodiálisis, acude al hospital habiendo presentado algún episodio de melenas. Durante el procedimiento empieza con disnea, alteración del nivel de conciencia y diaforesis hasta entrar en parada cardiorrespiratoria, por la cual realizan maniobras de RCP junto con la administración de fibrinógeno y octaplex e intubuación endotraqueal comenzando con ventilación mecánica invasiva controlada por volumen. En los resultados de la analítica sanguínea se evidencia una hemoglobina de 4,1, por lo que es necesario transfundir 4 concentrado de hematíes. Se decide su ingreso en UCI.

Debido al estado hemodinámico del paciente, se realiza un ecocardiograma dónde se vislumbra una fracción de eyección deprimida, por lo que se inicia tratamiento con perfusión continua de Noradrenalina y Dobutamina.

Tras una leve estabilización, se realiza una endoscopia digestiva por la cual se observa la existencia de una úlcera en la rodilla duodenal en la que existen restos hemáticos. Se coloca sonda nasogástrica en aspiración con una salida abundante de contenido en posos de café.

Asimismo, comienza terapia con Hemofiltro, por la cual se decide canalización de catéter venoso Shaldon.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1. RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestación de dependencia.

Paciente con ventilación mecánica invasiva controlada por volumen. Bien adaptado, manteniendo saturación del 100%. Portador de tubo endotraqueal. Secreciones con restos hemáticos. Perfusión continua de analgesia y sedación.

A nivel cardiovascular; hemodinámicamente inestable. Terapia con hemofiltro. Necesidad de drogas vasoactivas y perfusión de bolsas de hematíes.

NECESIDAD 2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestación de dependencia.

Cavidad bucal en buen estado. No tenía prótesis dental.

Peso de 95 kg.

Talla de 170 cm.

Dieta absoluta.

NECESIDAD 3. ELIMINAR OS DESECHOS CORPORALES

Manifestación de dependencia.

Terapia con hemofiltro.

Portado de sonda vesical

Portador de sonda nasogástrica en aspiración.

NECESIDAD 4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Sedoanalgesiado y encamado con movilidad limitada.

Cabecero incorporado a 30º.

NECESIDAD 5. DORMIR Y DESCANSAR

No valorable por estar bajo los efectos de la sedación.

NECESIDAD 6. SELECCIONAR ROPAS ADECUADAS

No valorable.

NECESIDAD 7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Manifestación de dependencia.

Hipotermia de 34-35º. Necesidad de manta térmica.

NECESIDAD 8. MANTENER EL CUERPO LIMPIO Y PROTEGER LA PIEL

Piel con edemas en extremidades superiores e inferiores.

FAVI en brazo derecho.

Portador de catéter Shaldon para realizar terapia con Hemofiltro, catéter central, vía venosa periférica y catéter arterial para monitorización de la presión arterial.

Escala Norton de 6; alto riesgo de úlceras por presión.

NECESIDAD 9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y DAÑAR A OTROS

Estado neurológico; pupilas isocóricas, mióticas. No signos de dolor.

NECESIDAD 10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS

No valorable.

NECESIDAD 11. RENDIR CULTO SEGÚN LA PROPIA FE

No valorable.

NECESIDAD 12. TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO

No valorable.

NECESIDAD 13. JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE OCIO

No valorable.

NECESIDAD 14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC^4,5,6

DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD.

DOMINIO 2. NUTRICIÓN.

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p oligoanuria.

NOC (0504) Función renal.

Indicadores:

• Balance de ingesta y diuresis en 24 horas (50402)
• Color de la orina (50426)
• Aumento de la creatinina sérica (50427)
• Aumento del potasio sérico (50248)
• Edema (50432)

 

NOC (0602) Hidratación.

Indicadores:

• Turgencia cutánea (60201)
• Diuresis (60211)
• Orina oscura (60219)
• NIC: Manejo de líquidos (4120)
• NIC: Monitorización de líquidos (4130)
• NIC: Sondaje vesical (580)
• NIC: Cuidados del catéter urinario (1876)
• NIC: Terapia de hemodiálisis (2100)

 

Actividades:

• Monitorizar las diuresis horarias.
• Vigilar el color de la orina.
• Vigilar el balance hídrico.
• Vigilar la eliminación de líquidos del paciente mediante terapia de hemodiafiltración.
• Vigilar extremidades edematosas.

 

[ 00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c balance hídrico positivo.

NOC (0603) Severidad de la sobrecarga de líquidos.

Indicadores:

• Edema de manos (60302)
• Edema de pierna (60308)
• Edema generalizado (60308)
• Disminución de la diuresis (50402)

 

NOC (0504) Función renal.

Indicadores:

• Balance de ingesta y diuresis en 24 horas (50402)
• Color de la orina (50426)
• Aumento de la creatinina sérica (50427)
• Aumento del potasio sérico (50248)
• Edema (50432)
• NIC (4170): Manejo de la hipovolemia.
• NIC (2080) Manejo de líquidos/electrolitos.
• NIC (2380) Manejo de la eliminación urinaria.
• NIC (2100) Terapia de hemodiálisis.

 

Actividades:

• Controlar la cantidad de líquidos administrados al paciente.
• Control de entradas y salidas de balance hídrico.
• Control de la tensión arterial.
• Vigilar edemas.

 

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO:

[00029] Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad m/p fracción de eyección e índice cardiaco disminuidos, con taquicardia.

NOC (0400) Efectividad de la bomba cardiaca.

Indicadores:

• Presión sanguínea sistólica (040001)
• Gasto urinario (040020)
• Frecuencia cardiaca (040002)
• Índice cardiaco (040003)
• Presión venosa central (040024)
• Arritmias (040010)

 

NOC (0405) Perfusión tisular: cardiaca.

Indicadores:

• Ausencia de angina.
• NIC (4044) Cuidados cardiacos: agudos.
• NIC (4210) Monitorización hemodinámica invasiva.
• NIC (4254) Manejo del shock cardiaco.
• NIC (4064) Cuidados circulatorios: dispositivos de ayuda mecánico.

 

Actividades:

• Administrar agentes inotrópicos si procede.
• Administrar productos sanguíneos si procede.
• Comprobar el dispositivo regularmente para asegurar un funcionamiento correcto.
• Controlar la diuresis.
• Evaluar presiones arteriales, pulmonares, sistémicas, gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica, si está indicado.
• Realizar valoración exhaustiva de la circulación periférica.
• Vigilar electrolitos, urea sérica y niveles de creatinina.

 

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN:

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c secreciones bronquiales m/p tos inefectiva.

NOC (41012) Permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

• Profundidad de la respiración (41017)
• Capacidad para eliminar secreciones (41012).
• Frecuencia respiratoria (41004)
• NIC (3140) Manejo de la vía aérea.
• Colocar la paciente para maximizar el potencial de ventilación
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
• Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal según corresponda.
• Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
• NIC (3160) Aspiración de las vías aéreas.
• Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal.
• Proporcionar sedación, según corresponda.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 segundos.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
• Cada aspiración debe durar un máximo de 15 segundos.
• Se debe aspirar al retirar la sonda, nunca al introducirla.
• Aspirar la zona de orofaringe al terminar la succión traqueal.
• [00039] Riesgo de aspiración m/p disminución de la motilidad gastrointestinal, presencia de TOT y reducción del nivel de conciencia.
• NOC (1015) Prevención de la aspiración.
• NIC (3200) Precauciones para evitar la aspiración.
• NIC (1874) Cuidados de la sonda nasogástrica.
• Luz gástrica en aspiración.
• Lavarse las manos con agua y jabón antes de manipular la sonda.
• Lavado de sonda antes y después de pasar medicamentos con 30-40cc de agua.
• Si al irrigar la sonda observa resistencia, no introducir guía.
• [00249] Riesgo de úlcera por presión m/p disminución de la movilidad.
• NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

Indicadores:

• Hidratación (110101)
• Perfusión tisular (110111)
• Lesiones cutáneas (110115)
• NIC (3540) Prevención de úlceras por presión.
• Uso de herramienta de valoración establecida.
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso.
• Eliminar humedad excesiva en la piel.
• Barreras de protección.
• Evitar agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
• NIC (3500) Manejo de presiones.
• Colocar al paciente sobre un colchón o cama terapéutica.
• Colocar la zona sobre una espuma de poliuretano, según corresponda.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
• Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
• Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
• Observar si hay presión fuerte de presión y fricción.
• NIC (0740) Cuidados del paciente encamado.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico.
• Colocar al paciente en una alineación adecuada.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
• Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos.
• Colocar en una postura erguida de forma intermitente a los pacientes que no puedan permanecer fuera de la cama todos los días.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas: medias de compresión neumática.

 

-[00004] Riesgo de infección m/p presencia de cateterizaciones invasivas.

NOC (0703) Estado infeccioso.

Indicadores:

• Fiebre (070307)
• Flebitis por catéter (070328)

 

NIC (6550) Protección contra las infecciones.

Actividades:

• Mantener normas de asepsia.
• Inspeccionar enrojecimiento del punto de punción.

 

NIC (2440) Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso.

Actividades:

• Observar si hay signos de oclusión del catéter.
• Mantener una técnica aséptica, cura con técnica estéril de forma periódica.
• Cambiar los sistemas de forma aséptica.
• Observar signos y síntomas de infección.

 

CONCLUSIONES

El shock hipovolémico se presenta como una complicación grave del paciente en tratamiento con hemodiálisis, especialmente si existe patología previa como es una hemorragia digestiva. Es importante identificar el origen del sangrado y aplicar un procedimiento terapéutico acorde antes de seguir con terapia de hemodiálisis, pues la parada cardiorrespiratoria podría aparecer como una gran complicación potencial.

En dichos pacientes, es importante el manejo adecuado de la vía aérea, del control hemodinámico, las reevaluaciones constantes y monitorización continua para asegurar la adecuada estabilización del paciente. Por todo ello se hace necesario un plan de cuidados elaborado con precisión para el tratamiento de dichos pacientes, por lo que la formación del equipo de enfermería y auxiliares resulta fundamental.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Complicaciones agudas durante la sesión de hemodiálisis [Internet]. www.nefrologiaaldia.org. [cited 2024 Jul 9]. Available from: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-complicaciones-agudas-durante-la-sesion-de-hemodialisis-569
2. Barranco R. Tratamiento del paciente en shock. In: Publishing S.L. B, editor. Actualización del manejo del paciente en Shock [Internet]. 2014 [cited 2024 Jul 9]. Available from: https://sborl.es/wp-content/uploads/2016/02/actualizacion-de-manejo-del-paciente-en-shock-tercera-edicion.pdf
3. Levy F, Camarero V, Hijazi B, Torres G. Hemofiltración venosa en pacientes críticos. Nefrología, diálisis y trasplante. 2011;31(2):56–9
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 15 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M, Echevarría Pérez P, Morales Moreno I et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6th ed. Elsevier; 2019
6. Butcher H. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC), séptima edición. 7th ed. Barcelona: Elsevier España; 2019.