Cuidados y manejo del paciente traqueostomizado

AUTORES

1. Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
5. Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La traqueostomía es una técnica que permite una ventilación mecánica invasiva prolongada en el tiempo, o que solo es posible por este método en determinado perfil de pacientes. Es un recurso muy utilizado en las unidades de cuidados intensivos, pero que requiere de un personal formado y entrenado en su colocación, mantenimiento y manejo.

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, unidades de cuidados intensivos, enfermería.

ABSTRACT

Tracheostomy is a technique that allows the patient to breathe with invasive mechanical ventilation for long periods of time, or in cases that this type of ventilation is only available by this method. It´s a commonly used resource at intensive care units, but it requires well formed and trained professionals that can ensure a correct placing, maintenance and management of it.

KEY WORDS

Tracheostomy, intensive care units, nursing.

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía es un procedimiento que se suele realizar a pacientes críticos con el fin de favorecer su ventilación mediante medios invasivos. Hoy en día se emplean indistintamente los términos traqueotomía y traqueostomía, sin embargo, existe una pequeña diferencia, siendo la primera el procedimiento quirúrgico, propiamente dicho, y la segunda la propia “ostomía” como bien su nombre indica. Esta técnica se realiza practicando una incisión en la pared anterior de la tráquea, con el fin de comunicar la luz de esta con el medio exterior. Este procedimiento se le suele realizar a los pacientes que por distintos motivos clínicos van a requerir de una ventilación mecánica invasiva durante un largo período de tiempo, tanto es así que es uno de los procedimientos quirúrgicos que más habitualmente se le practica a los pacientes de las unidades de cuidados intensivos que precisan de ventilación mecánica. El perfil de este tipo de pacientes es complejo, y suele implicar una mortalidad más alta, respecto de los pacientes que no han sido traqueostomizados, también son pacientes que presentan ingresos más prolongados y tienen más probabilidades de sufrir un reingreso, y por ello consumen una gran cantidad de recursos del sistema sanitario¹.

INDICACIONES:

El propósito de la colocación de una cánula de traqueostomía puede ser por diversos motivos los principales son: la expectativa de necesidad de ventilación mecánica prolongada dada la patología del paciente, protección de la vía aérea frente a la aspiración, necesidad prolongada de succión intratraqueal y traumatismo o infección de la cavidad oral, la faringe o la laringe que impidan el correcto funcionamiento de la vía aérea¹.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones para la realización de una traqueostomía son: trastornos de la coagulación, cuello anatómicamente corto (paciente con una distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal inferior a 2.5cm), obesidad, glándulas tiroideas o istmo anormalmente grande, infección en los tejidos blandos del cuello, presencia de tumoraciones malignas en la zona, antecedentes de cirugía cervical o traqueostomía, antecedentes de radioterapia cervical en las últimas 4 semanas, incapacidad para realizar la extensión cervical, presencia de vasos pulsátiles en la región, presión intracraneal elevada, fracturas inestables en la región cervical de la columna vertebral o pacientes con alta demanda ventilatoria. Aunque existen estas contraindicaciones, son de naturaleza relativa, dado que un profesional con formación y experiencia en este ámbito puede lidiar con estas situaciones y superarlas^2,3,4.

CANULACIÓN Y DECANULACIÓN:

Para la realización de este tipo de ostomía existen dos técnicas distintas, la quirúrgica y la percutánea. La primera de ellas se lleva a cabo en el quirófano y la segunda se puede realizar mediante diversos métodos en la cama del paciente. Esta última es la que se suele realizar en las unidades de cuidados intensivos, se realiza preferiblemente con dos médicos (aunque puede ser realizada por un solo médico con asistencia de una enfermera de cuidados intensivos), colocándose uno de ellos a la cabeza del paciente y el otro en uno de los lados. Esta técnica se realiza mediante guiado fibrobroncoscópico o eco guiado, una vez obtenido el consentimiento del paciente o de la persona autorizada se inicia el procedimiento con técnica estéril, colocando al paciente en posición de hiperextensión cervical y se realiza el marcado de la incisión palpando el cartílago cricoides y los anillos traqueales, se marca entre el segundo y tercer anillo traqueal por debajo del cricoides. Una colocación muy proximal a este cartílago puede producir un aumento del riesgo de estenosis traqueal, así como una colocación muy distal puede producir erosión de los grandes vasos del cuello. A continuación, se realiza la desinfección de la piel y se infiltra la zona con anestésico local, tras esto se realiza una incisión de entre 8 y 12 milímetros en la zona marcada, tratando de que esta incisión sea lo más corta posible para reducir el riesgo de sangrado y/o de infección. Seguidamente se introduce una guía metálica y se confirma la colocación adecuada de esta con el fibrobroncoscopio, una vez confirmada la correcta colocación de la guía se hace pasar varios dilatadores por la guía para agrandar el estoma hasta el tamaño adecuado para la colocación de la cánula elegida. Una vez colocada esta última se ha de evaluar el sangrado, en caso de que este sea menor, se realiza compresión manual y se infiltra la zona con una solución de anestésico local con adrenalina. En caso de que el sangrado sea abundante se ha de realizar una exploración retirando la cánula y suturar y/o cauterizar los vasos sangrantes.

En lo tocante a la decanulación esta se ha de realizar con el neumotaponamiento deshinchado, cuando el paciente cumpla con los requerimientos para ser decanulado. Esto se dará cuando el paciente tosa abundantemente, cuando la fracción de oxígeno sea razonablemente baja, si ya no se precisa de succión o el paciente presenta ventilación espontánea^1,3,4.

CUIDADOS:

Las patologías o situaciones clínicas que pueden producir la necesidad de traqueostomizar a un paciente son muy diversas, pero los cuidados y necesidades de estos pacientes en líneas generales son similares. La primera de estas es ser atendidos por personal sanitario formado y entrenado en manejo de estos pacientes, que les brinden unos cuidados adecuados.

Los cuidados necesarios para mantener estas ostomías permeables y con el menor riesgo de complicaciones serían: la comprobación cíclica durante el día de la presión del balón de neumotaponamiento con un manómetro, la limpieza diaria del estoma y el área circundante con suero fisiológico y clorhexidina, fluidificar las mucosidades que queden adheridas a la cánula mediante instilaciones de suero fisiológico a la par se que aspira con a través de esta con una cánula de adecuado calibre y realizando aspiraciones intermitentes y asegurar una correcta colocación, fijación e higiene de la cánula, la banda de fijación y el babero traqueal⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medical D, Madsen KR, Med D. CLINICAL GUIDELINES DANISH MEDICAL JOURNAL Limitation: Applicable only for patients aged ≥ 15 years [Internet]. Vol. 62, J. 2015. Available from: www.gradeworkinggroup.org
2. Raimondi N, Vial MR, Calleja J, Quintero A, Cortés A, Celis E, et al. Evidence-based guidelines for the use of tracheostomy in critically ill patients. Journal of Critical Care. 2017 Apr 1;38:304–18.
3. Whitmore KA, Townsend SC, Laupland KB. Management of tracheostomies in the intensive care unit: A scoping review. BMJ Open Respiratory Research. 2020 Jul 28;7(1).
4. Mussa CC, Gomaa D, Rowley DD, Schmidt U, Ginier E, Strickland SL. AARC clinical practice guideline: Management of adult patients with tracheostomy in the acute care setting. Respiratory Care. 2021 Jan 1;66(1):156–69.
5. CUIDADOS DE UNA TRAQUEOTOMÍA. Surelys Rodríguez Zamora, et al. Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 55.