Delirio en el paciente crítico en la unidad de cuidados intensivos.

AUTORES

1. Virginia Beatriz Heredia Diez. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Lucía Torralba Elía. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María Torralba Elía. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Marta Villagrasa Alloza. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Sara Torralba Sánchez. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Jessica Sanz Rosa. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El delirio es un grave trastorno neuropsiquiátrico que se caracteriza por la alteración aguda y fluctuante de la conciencia y de las funciones cognitivas. Está causado por diferentes factores y es responsable de multitud de eventos adversos dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos. Su importancia suele estar infravalorada a pesar del impacto negativo que tiene sobre el paciente. Para evitar las consecuencias que ello conlleva, es necesario detectar, monitorizar, prevenir y tratar el delirio para llevar a cabo un manejo óptimo de este síndrome.

PALABRAS CLAVE

Unidad de Cuidados Intensivos, delirio, factores de riesgo, enfermería.

ABSTRACT

Delirium is a serious neuropsychiatric disorder characterized by high and fluctuating disturbance of consciousness and cognitive functions. It is caused by different factors and it is responsible for many adverse events in the Intensive Care Unit. This importance is often underestimated despite the negative impact it has got in the patient. To avoid the consequences that this entails it is necessary to detect, monitor, prevent and treat delirium to carry out an optimal management of this syndrome.

KEY WORDS

Intensive Care Unit, delirium, risk factors, nurse.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la 5ª versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), el delirio o síndrome confusional agudo es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta a la atención, a las funciones cognitivas y al nivel de conciencia. Es un grave trastorno neuropsiquiátrico, que habitualmente se manifiesta en horas o días, y se produce en el contexto de una enfermedad médica general o es consecuencia del uso o la abstinencia de determinadas sustancias ^1,2,3.

Se caracteriza por producir alteraciones de la atención (como hipervigilancia o inatención) y de la percepción del medio (apareciendo ideas delirantes o alucinaciones), y cursa con agitación o hipoactividad. Los síntomas del delirio fluctúan desde minutos a horas, los cuales suelen disminuir durante el día y empeorar por la noche ^1,4.

El delirio rara vez es causado por un único factor, por lo que es considerado un síndrome de etiología multifactorial. Dicho síndrome es el producto resultante entre la vulnerabilidad del sujeto y las alteraciones fisiológicas causadas por la enfermedad aguda. Se han descrito multitud de factores de riego que favorecen que se produzca un disbalance de los neurotransmisores cerebrales y, por ende, a la aparición del delirio en UCI. Se clasifican en dos categorías: factores predisponentes y factores precipitantes ^1,4,5.

Como factores predisponentes encontramos: la edad avanzada, la hipertensión arterial, las alteraciones cognitivas previas (incluyendo trastornos encefálicos como demencia, enfermedad de Parkinson y accidentes cerebrovasculares), el deterioro sensorial (como deterioro en la visión o audición), la severidad de la enfermedad, el tabaquismo y el alcoholismo ^1,4,5.

Como factores precipitantes destacamos: el uso de fármacos (sobre todo ≥ 3 fármacos nuevos), la infección, la deshidratación, el shock, la hipoxia, la anemia, la inmovilidad, la desnutrición, el trauma craneal, el uso de catéteres vesicales, el dolor, la privación del sueño, el estrés emocional, la hospitalización y determinadas medicaciones como benzodiacepinas, opiáceos, anticolinérgicos, antihistamínicos y corticoesteroides ^1,4,5,7,8.

El alto grado de especialización y procedimientos invasivos hacen que la UCI sea considerada como área generadora de estrés. Esto sumado a algunos de los factores de riesgo comentados anteriormente, se convierte en el escenario perfecto para la aparición del delirio en los pacientes críticos. Aparece con más frecuencia a partir del tercer día de estancia en UCI y suele desaparecer una vez que el paciente es dado de alta a una planta de hospitalización. Su incidencia varía, en función de la población y la herramienta diagnóstica utilizada, pudiendo llegar a aparecer en el 80% de los pacientes ingresados en UCI ^6,7.

Su diagnóstico en pacientes críticos es dificultoso, y habitualmente infradiagnosticado, ya que encontramos pacientes intubados y sedoanalgesiados a los cuales no podemos interrogar. Según los criterios diagnósticos del DSM-V, se deben cumplir las siguientes características para diagnosticar: debe aparecer trastorno de la atención (como dificultad para concentrarse o seguir lo que se dice) y del estado de alerta (como reducción de la orientación respecto del entorno), en un corto periodo de tiempo (que dure desde unas horas a días, y que sea fluctuante a lo largo del día) y se produzcan cambios agudos en la cognición como déficits de memoria, percepción, lenguaje y pensamiento ^1,6.

Se considera que el delirio es la disfunción neurológica más frecuente en UCI, está presente en el 80% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica y en el 50% con ventilación espontánea. En torno al 40% de los pacientes ancianos que desarrollan delirio en UCI lo mantienen en el periodo post-UCI y el 35-40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren en un año ^2,4,6,9.

Se ha comprobado que la aparición del delirio está relacionada con el aumento de la estancia en UCI, con el aumento de días bajo ventilación mecánica, con el aumento de la relación coste/paciente y con la mortalidad. Además, el delirio aumenta el riesgo de disfunción cognitiva a largo plazo, tal y como lo demostraron Gerard et al, en 2010, considerando el delirio como un factor de riesgo independiente de deterioro cognitivo a 3 meses ^7,8,9.

Se recomienda la detección y monitorización rutinaria de esta entidad con escalas objetivas y validadas. Actualmente las más difundidas y contrastadas en UCI son la CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) y la ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). En concreto, la escala CAM-ICU ha sido validada para el diagnóstico del delirio en el enfermo crítico sometido a ventilación mecánica, pudiendo ser evaluado el paciente en dos minutos, por lo que se trata de una herramienta útil para la detección sistemática del delirio en UCI. Puede ser aplicada por el personal médico o de enfermería una vez por turno o cada 12 horas. Se recomienda incluir esta escala dentro de la valoración diaria que hace el profesional de enfermería, ya que es el profesional que dedica un mayor tiempo a los cuidados a pie de cama en los pacientes críticos ^4,6,7,8,9,10.

Su tratamiento se basa en la identificación y corrección de la causa subyacente, eliminando los factores agravantes y controlando la posible agitación. Aunque tradicionalmente el delirium se ha tratado con fármacos antipsicóticos como el haloperidol, la evidencia científica actual incide en la importancia de la prevención, manejando adecuadamente el dolor, minimizando el uso de sedantes, evitando las sujeciones mecánicas y fomentando las medidas no farmacológicas, como la luz natural diurna, el respeto del sueño nocturno, la orientación del paciente fomentando el uso de gafas o audífonos, la comunicación con dispositivos, evitar el ruido, la sed y la desnutrición. Agrupar los cuidados para no interferir en el descanso, el acompañamiento familiar, las adecuadas técnicas de movilización y el empleo de la escala CAM-ICU y la ICDSC han demostrado ser eficaces también en la reducción de este síndrome ^4,9,10.

Un correcto afrontamiento en la prevención del delirium propicia una mejora de la calidad y seguridad del paciente crítico en la UCI, de ahí su importancia e interés por todo el mundo. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), recomienda abordar el delirio en UCI dentro del manejo del dolor, la analgesia, la agitación, la sedación, la inmovilidad y la disrupción del sueño. El American College of Critical Care Medicine ha publicado recientemente en el Crit Care Med las guías de práctica clínica para el manejo del dolor, la agitación y el delirio en pacientes adultos ingresados en UCI ^7,8,10.

A pesar de ser un trastorno habitualmente infradiagnosticado, por su incidencia, el delirium es una complicación frecuente en UCI que se asocia a un aumento de la mortalidad, al enlentecimiento de la recuperación del paciente aumentando los días de ventilación mecánica y de estancia en la UCI provocando todo ello un aumento del coste/paciente.

El abordaje multidisciplinar nos ayudará a su pronta detección y valoración, siendo el personal de enfermería el profesional que juega un papel fundamental en este hecho, ya que es el profesional que dedica mayor tiempo a los cuidados a pie de cama del paciente crítico.

La utilización de escalas de delirio validadas y específicas para la UCI, como la CAM-ICU, han demostrado ser útiles para su diagnóstico.

Aunque tradicionalmente el delirium se ha tratado con fármacos, la evidencia científica actual incide en la importancia de la prevención, manejando adecuadamente el dolor, minimizando el uso de sedantes, evitando las sujeciones mecánicas y fomentando medidas no farmacológicas.

El conocimiento de los factores de riesgo y la realización de las adecuadas estrategias de prevención nos ayudará a prevenir la aparición del delirium. Tal es su relevancia, que se han creado guías de práctica clínica y recomendaciones para facilitar su adecuado manejo en la UCI.

Tras lo expuesto se concluye que un correcto afrontamiento en la prevención del delirium propicia una mejora de la calidad y seguridad del paciente crítico en la UCI.

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