Delirium pediátrico en las unidades de cuidados intensivos

AUTORES

1. María Cristina López Vidal. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital General San Jorge, Huesca.
2. Manuel Rosado Grande. Enfermero y Fisioterapeuta. Centro de salud Casablanca, Zaragoza.
3. Alejandro Carbón Sandoval. Enfermero Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Laura Clemente Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Cristina Genzor Ríos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Raquel Lacambra Morella. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: El síndrome confusional agudo o delirium en el paciente pediátrico es una disfunción cerebral caracterizada por un estado alterado de la conciencia con cambios fluctuantes o agudos, alteración de la atención y del ciclo sueño – vigilia, irritabilidad, agitación, labilidad afectiva y confusión.

Objetivos: Identificar los factores de riesgo que predisponen los episodios de delirium, así como la indicación de herramientas y medidas para prevenir y evaluar el síndrome confusional.

Metodología: Revisión bibliográfica a través de bases de datos y revistas especializadas como: Pubmed, Cochrane, ScienceDirect, Dialnet, CUIDEN, Embase, MEDES, Evidencias en Pediatría, Anales de Pediatría. Los resultados se acotaron por fecha de publicación del 2019 a 2023, e idioma: español e inglés.

Resultados: La aparición del delirium es multicausal, observándose factores de riesgo como la edad, el sexo, la existencia de enfermedades crónicas o fármacos deliriogénicos, entre otros. En los últimos años se han desarrollado herramientas para el cribado y evaluación, entre las que destaca la Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD).

Conclusión: El cribado y la intervención temprana a través de herramientas validadas y la formación son piezas clave para mitigar los resultados adversos en el niño crítico enfermo.

PALABRAS CLAVE

Delirium, niño, enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Acute confusional syndrome or delirium in the pediatric patient is a brain dysfunction characterized by an altered state of consciousness with fluctuating or acute changes, alteration of attention and the sleep-wake cycle, irritability, agitation, affective lability and confusion.

Objectives: Identify the risk factors that predispose delirium episodes, as well as the indication of tools and measures to prevent and evaluate the confusional syndrome.

Methods: Bibliographic review through databases and specialized journals such as: Pubmed, Cochrane, ScienceDirect, Dialnet, CUIDEN, Embase, MEDES, Evidence in Pediatrics, Anales de Pediatría. The results were limited by publication date from 2019 to 2023, and language: Spanish and English.

Results: The appearance of delirium is based on several factors, observing risk factors such as age, sex, existence of chronic diseases or delirium drugs, among others. In recent years, screening and evaluation tools have been developed, among which the Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD) stands out.

Conclusion: Screening and early intervention through validated tools and training are key to mitigate adverse outcomes in the critically ill child.

KEY WORDS

Delirium, infant, child, nursing.

INTRODUCCIÓN

El síndrome confusional agudo o delirium es una disfunción cerebral caracterizada por un estado alterado de la conciencia con cambios fluctuantes o agudos, falta de atención e imposibilidad de recibir, procesar, almacenar y recuperar información^1,2. Los síntomas más frecuentes en niños con posible delírium son perturbaciones, alteración de la atención y del ciclo sueño – vigilia, síntomas fluctuantes, irritabilidad, agitación, labilidad afectiva y confusión; en contraste con la presencia de ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones de la memoria y del habla, afecto deprimido y déficits cognitivos observados en los episodios del paciente adulto^1,2,3.

El delIrium pediátrico se clasifica clínicamente en hipoactivo, hiperactivo y mixto, según el estado psicomotor del paciente. En la presentación hipoactiva, se observa al niño tranquilo, apático, desinteresado, con la mirada fija o sin hacer contacto visual. En la manifestación hiperactiva, el niño se presenta agitado, con alucinaciones, irritable pese a facilitar medidas de confort, y en la mixta oscila entre la hipoactividad e hiperactividad. Cabe destacar, que el delírium hipoactivo puede ser diagnosticado fácilmente por las características típicas de este subtipo, sin embargo, se asocia con un peor diagnóstico para el niño crítico enfermo, ya que pasa más desapercibida su actitud y la sensibilidad de las escalas es menor^1,4,5.

Según estudios, la prevalencia del síndrome confusional en niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos oscila entre el 5 y el 10%, siendo probablemente subestimada por la ausencia de herramientas de evaluación fiables y válidas ^1,2. Su presentación supone estancias hospitalarias prolongadas, mayor tiempo de ventilación mecánica, un incremento de los costes hospitalarios anuales y se asocia, de forma independiente, con una tasa de mortalidad asociada del 20%^{2, 3, 6,7}.

OBJETIVOS

• Enumerar los factores de riesgo que predisponen y desencadenan los episodios de delirium.
• Identificar las herramientas en la prevención y evaluación de los episodios del síndrome confusional.
• Indicar medidas farmacológicas y no farmacológicas para prevenir o tratar el delirium.

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica, cuyo período de búsqueda de información fue de Diciembre de 2022 hasta Febrero del 2023. En total se seleccionaron 9 documentos válidos a través de los siguientes buscadores, bases de datos y revistas especializadas:

• Bases de datos y buscadores utilizados: Pubmed, Cochrane, ScienceDirect, Dialnet, CUIDEN, Embase y MEDES.
• Revistas especializadas utilizadas: Evidencias en Pediatría, Anales de Pediatría, Evidentia.

Los resultados se acotaron por fecha de publicación del 2019 a 2023, e idioma: español e inglés. Los términos de búsqueda empleados (Mesh) fueron los siguientes: delirium, niño, enfermería.

RESULTADOS

La presencia del delirium en la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIP) puede ser por un desequilibrio secundario a la enfermedad crítica, a su tratamiento y/o al entorno de la unidad. Adicionalmente existen diferentes factores de riesgo que contribuyen a la aparición del delirium, entre ellos destacan: la edad (entre 3-7 años, y 16-18 años), sexo masculino, discapacidad cognitiva, trastornos emocionales o psicológicos, tener enfermedades crónicas, pobre estado nutricional (albúmina < 3 mg/dL), trastornos de ansiedad, historia familiar de delirium, uso de anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides y otros psicotrópicos, niveles profundos de sedación, estancia prolongada en UCIP, cardiopatía congénita cianosante, restricciones físicas o infecciones, ausencia de un familiar, usuario de ventilación mecánica, deterioro visual o auditivo, oscuridad, ruidos molestos o alteración del ciclo sueño – vigilia^4,5.

El cribado y la intervención temprana para el delírium son piezas clave para mitigar los resultados adversos en el paciente crítico enfermo. Se recomienda realizar una valoración de forma rutinaria al menos una vez por turno, 24-48 horas después del ingreso, o según la condición clínica del niño^1,7.

La evidencia señala no solo la necesidad de incluir medidas en referencia a la prevención y evaluación del delirium, sino también aquellas destinadas a detectar la causa del mismo, entre las que se recoge acrónimos que son de gran utilidad como: I WATCH DEATH o BRAIN MAPS, que evidencian algunas de las principales causas de aparición de este trastorno^5,6.

B) Brinde oxigenación: tratar hipoxemia, mejorar el gasto cardíaco, tratar la anemia.

R) Retirar o reducir fármacos deliriogénicos, como anticolinérgicos y benzodiacepinas.

A) Valorar la atmósfera (ruidos, luces, restricción física, horarios, ausencia o cambio frecuente de cuidadores).

I) Valorar signos o síntomas de infección, inmovilizaciones, inflamación.

N) Evaluar la existencia de disfunción orgánica nueva.

M) Evaluar la existencia de alteraciones metabólicas.

A) Detectar alteraciones del sueño- vigilia.

P) Valorar y controlar el dolor (causas del dolor, optimizar analgesia).

S) Valorar y controlar la sedación (causas de angustia, optimizar).

El estándar de oro para el diagnóstico médico es la evaluación clínica con el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)⁸. No obstante, en los últimos años se han desarrollado y validado herramientas de detección del delirium en el paciente pediátrico, entre las que destacan the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (pCAM-ICU), la Sophia Observation Withdrawal Symptoms- Pediatric Delirium Scale (SOS-PD), the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale y la Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD)^3,6.

El CAPD es la escala validada y más recomendada, ya que es una herramienta capaz de identificar el delirium en pacientes de 0 a 21 años, y es especialmente útil en aquellos pacientes donde se dificulta el proceso de valoración, como son los pacientes pediátricos con retraso mental o los menores de 2 años. Asimismo es un instrumento fácil de utilizar por el equipo de enfermería, siendo una herramienta capaz de detectar el delirium hipoactivo y que consta de 8 ítems con una sensibilidad del 94,1 % y una especificidad del 79,2 %. La pCAM-ICU, es una herramienta cognitiva que requiere la cooperación del paciente, está restringida a niños mayores de 5 años, limitada a pacientes con retraso en el desarrollo y que requiere una amplia capacitación de enfermería. Esta escala evalúa las fluctuaciones en el estado mental, la atención, los niveles alterados de conciencia y el pensamiento desorganizado, y ha sido validada con una sensibilidad de 83 % y una especificidad de 99%. Por último, la escala SOS-PD consta de 17 ítems y tiene una sensibilidad global del 92,3% y una especificidad del 96,5%^4,8.

El tratamiento del delirium en pacientes ingresados en UCIP implica la combinación de medidas no farmacológicas con farmacológicas. Entre las medidas no farmacológicas destaca el manejo ambiental^{1, 4,6,9}:

• Establecer rutinas y horarios diarios como: mantener luz natural durante el día y disminuir el nivel de luz por la noche, respetar el sueño del paciente, disminuir el nivel de ruido y mantenerlo por debajo de 30 dB durante la noche (ajustando el volumen de las alarmas en los monitores, dispositivos de infusión y otros equipos médicos, así como limitando la conversación dentro y fuera de la habitación), soporte nutricional acorde a la edad del paciente y sus necesidades, promover un patrón de eliminación regular, controlar la temperatura, agrupar las intervenciones de enfermería necesarias para el cuidado.
• Reorientar al paciente en tiempo y lugar (calendarios y relojes al niño mayor), así como colocar objetos familiares (juguetes o imágenes del hogar, mascotas, familia y amigos).
• Cuidados centrados en el paciente incluyendo a sus familiares (facilitar la presencia de los padres junto al niño durante todo el día). Enfermería debe educar a los padres sobre el delírium y las técnicas para orientar y consolar a su hijo, se deben ofrecer las medidas de confort individualizadas según el niño. En ocasiones, las intervenciones de los padres incluyen llevar un diario, participar en las rondas, notificar al equipo de atención médica los cambios sutiles o realizar movimientos pasivos.
• Minimizar las restricciones físicas y promover la movilización precoz (realizar actividad física en la mañana, favorecer el juego).
• Evaluar la necesidad de dispositivos como sondas y catéteres de forma periódica.

Entre las medidas farmacológicas destaca^{3, 6,9}:

• Optimizar la sedación: mínimo estado de sedación necesario evaluando su estado mediante la escala RASS cada 8 horas, minimizar el uso de benzodiacepinas y anticolinérgicos, y de ser necesario, la utilización de medicación como haloperidol y risperidona. Los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y quetiapina también han sido utilizados con éxito.
• Vigilar efectos adversos asociados a medicamentos antipsicóticos como el trastorno del movimiento extrapiramidal, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, etc.
• Optimizar la analgesia: evaluando el dolor mediante escalas de dolor validadas como COMFORT- B, FLACC (cada 1-2 horas si es en perfusión continua).
• No emplear un protocolo farmacológico de prevención del delirium.

CONCLUSIÓN

En la bibliografía disponible se observa la importancia de realizar un cribado sistemático a través de un instrumento validado y fácilmente aplicable por enfermería en las UCIP para el abordaje del delirium pediátrico, así como la educación tanto a los familiares como a los propios profesionales en su prevención, detección y tratamiento, y así evitar los resultados adversos en el paciente crítico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Henao-Castaño ÁM, Monroy KN, Moreno JP, Pinzón Casas EY. Delírium en pediatría: detección precoz, diagnóstico y cuidado de enfermería. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2022; 55: 17–24.
2. Henao Castaño ÁM, Pinzón Casas EY. Assessment of delirium in children admitted into the Intensive Care Unit: psCAM-ICU Tool. Av Enferm. 2020;38(2):140–48.
3. Torales JC, Navarro RE. Delirium pediátrico. An. Fac. Cienc. Méd. (Asunción). 2019; 52 (3): 117–19.
4. Acuña Valdivia FA. Delirio en el paciente crítico pediátrico: impacto de las escalas de valoración en la detección y manejo precoz. HorizEnferm. 2021; 32 (1): 91–101.
5. Acosta- Murillo NR. Delirio en niños críticamente enfermos. Rev. Fac. Med. 2020; 68 (4): 58 –96.
6. Padilla Lamadrid M, Durantez-Fernández C, Barba-Pérez MÁ. Inclusión de protocolos para la prevención y manejo del delirium en las UCIP: desafíos emergentes en el cuidado del paciente crítico pediátrico. Medicina Intensiva. 2022; 46: 641– 44.
7. Oostra Cortés LE, Henao Castaño ÁM, Motta Robayo CL. Rol de enfermería frente al delirium en unidad de cuidado intensivo pediátrico: Scoping Review. Revista Cuidarte. 2022; 13(2): e2381.
8. Zhu X, Feng X, Lin J, Ding Y. Risk factors of delirium in pediatric intensive care units: A meta-analysis. PLoS ONE. 2022; 17(7): e0270639.
9. Stegmann T, Camejo M, Rey J, Siaba Serrate A, Moraes Morelli D. Incidencia de delirium en una cohorte de pacientes críticos pediátricos. Nure Inv. 2021; 18(110).