Demencia. Bases, ejercicio y cambios en el modelo asistencial

AUTORES

1. Pablo Pineda Toledano. Fisioterapeuta de la Fundación Federico Ozanam. Aragón, España.
2. Patricia Oliván Muro. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia. Aragón, España.
5. Inés Martín Nuez, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La creciente incidencia global de la demencia y su creciente coste asociado, su fisiopatología heterogénea y los cambios socio-políticos derivados del colapso provocado por la COVID-19 del modelo asistencial vigente en el momento empujan a enfocar el manejo de la demencia de una manera más global y generalizada. Donde el ejercicio físico regular, se presenta como un tratamiento flexible y eficaz, mientras que permite su integración en el entorno cercano de las personas afectadas por ella.

PALABRAS CLAVE

Demencia, enfermedad de Alzheimer, ejercicio, fisioterapia.

ABSTRACT

The rising global incidence of dementia and its associated rising cost, its heterogeneous pathophysiology, and the sociopolitical changes resulting from the collapse of the, at the time, current healthcare model caused by COVID-19 are pushing for a more comprehensive and widespread approach to dementia management. Regular physical exercise is presented as a flexible and effective treatment, while allowing for integration into the immediate social network of those affected by dementia.

KEY WORDS

Dementia, Alzheimer disease, exercise, physical therapy,

DESARROLLO DEL TEMA

Usualmente definimos de una forma genérica la demencia en cuanto a sus síntomas, sin embargo, sus causas, la forma en las que afecta a las personas, el trasfondo social de éstas, su gravedad, evolución y tratamiento es heterogéneo cuanto menos y presenta una incidencia que está incrementado^1,2. Esta faceta multifactorial habilita la existencia de abordajes desde distintas disciplinas. Una de ellas es la fisioterapia y el ejercicio regular en pacientes afectados por ella, ya que tiene un coste bajo con una capacidad de implementación sencilla y accesible³.

Mientras que existen beneficios generales del ejercicio regular relacionados con la salud en su conjunto, su aplicación en demencia incide como factor preventivo, como retardante de su avance y por su efecto de mejora^4,5. Especialmente relevante en pacientes institucionalizados o de edades avanzadas, donde la actividad física funciona además como método para disminuir el riesgo de enfermedades cardio-vasculares, como actividad grupal o social, según su implementación e, incluso, como estímulo mental o como parte de un elemento de reminiscencia, si podemos insertar elementos culturales relevantes en la vida de las personas dentro de dicho ejercicio^4,5.

Fisiopatología de la demencia, tipos y causas.

Las demencias se presentan como un conjunto de síntomas, cuyo origen suele estar relacionado con ciertas enfermedades que acaban resultando a un deterioro cerebral mayor del que podría justificar por el curso normal de envejecimiento y el deterioro biológico asociado al mismo, conduciendo a una disminución o la alteración de la función cerebral⁶.

Entre los síntomas destacan las alteraciones en la memoria y del tren de pensamiento, desorientación temporo-espacial, deterioro de las habilidades emocionales y comunicativas y el impacto que todo ello conlleva a nivel social, derivando en cambios conductuales y de personalidad.

En cuanto al ámbito físico, pueden aparecer alteraciones o deterioros en el equilibrio, la marcha, la capacidad motriz, la deglución o continencia, entre otros⁶.

La cantidad y severidad de éstos y otros síntomas varía entre personas, y durante la evolución de cada individuo.

Fundamentalmente clasificamos la demencia en dos grupos según su etiología: primarias o corticales donde existe un deterioro o pérdida de la función neuronal debido a un cambio en su metabolismo o de la estructura cerebral en su conjunto, y secundarias o subcorticales, donde la razón subyacente no está ligada directamente a lo anterior.

A continuación, algunos de los tipos más frecuentes de cada uno de los grupos⁷:

Primarias:

• Enfermedad de Alzheimer: junto a la variedad mixta, es la variedad más común de demencia^6–8. Se caracteriza patológicamente por una acumulación de placas amiloides o neuríticas y de ovillos neurofibrilares en el tejido neuronal.

Las hipótesis más importantes que explican su aparición como origen de la enfermedad son: la hipótesis colinérgica, en la que una pérdida neuronal en el Núcleo Basal de Meynert conlleva una la reducción de acetilcolina en el cerebro y una desaparición prematuras de las neuronas colinérgicas; y la hipótesis amiloide que centra su foco en los procesos metabólicos de la proteína precursora amiloide, en la que como subproducto de la intervención de la β y ɣ-secretesas, se produce la β-amiloide, una proteína cuya concentración provoca toxicidad neuronal y que posee características auto-agregantes, conformando fibrilos. Actualmente la hipótesis amiloide está aceptada de forma más amplia⁸.

• Cuerpos de Lewy: debe su nombre a las estructuras redondeadas que aparecen en el citoplasma neuronal, conformadas fundamentalmente por una acumulación anormal de α-sinucleína, además de otras proteínas y de neuritas de Lewy. Características que suele compartir con la enfermedad de Parkinson y que forma parte del diagnóstico diferencial, pero a diferencia de ésta, los síntomas predominantes son cognitivos, en vez de motores. Aunque la causa primaria no está clara, existen indicios que apuntan a un origen genético⁹ , así como vascular e inflamatorio⁷.
• Fronto-temporal: caracterizada por una atrofia de los lóbulos temporales y/o frontales, junto a gliosis, pérdida de neuronas y degeneración espongiforme superficial. En estos casos, la personalidad, la capacidad del habla, que puede evolucionar en afasia, las inhibiciones y la memoria son los principales afectadas⁷.

Secundarias:

• Vascular: provocada por ataques isquémicos transitorios o mini-infartos en el suministro de sangre al cerebro, resultando en lesiones generalizadas en la zona afectada, lo que implica una mayor cantidad de posibles síntomas, dependiendo del área implicada: alteraciones motoras, de conducta, en el habla, humor, por citar algunas. Debido a la aparición repentina e intermitente de estos ataques, las capacidades se van viendo mermadas gradualmente con cada uno de ellos⁷.
• Mixta: Un conjunto formado por factores vasculares y de tipo Alzheimer, en la que no aparece una causa directamente relacionada con uno de ellos. En esta variante, los ataques isquémicos transitorios favorecen el depósito de amiloides característicos de la enf. de Alzheimer; mientras que los depósitos agregados de amiloides en los capilares aumentan el riesgo de estos ataques y hemorragias cerebrales⁷. Los síntomas esperables son un conjunto de ambas variantes.

EJERCICIO Y CAMBIOS EN LA ASISTENCIA:

Considerando las bases fisiológicas de la demencia junto a los beneficios básicos del ejercicio, se puede entender que podría existir una relación positiva en cuanto a su práctica^4,10 como, por ejemplo, en la mejora de la situación vascular u otros beneficios¹¹. Sin embargo, hay ciertos indicios de que el ejercicio en sí no genera un beneficio directo en cuanto a la demencia^12,13, si no que necesita una estructura y una adaptación, que debe realizarse para cada paciente para que sea realmente efectivo^4,14. Además, la rutina y la programación crea un punto de referencia temporal y de cotidianidad que genera una orientación y estructuración vital en unos pacientes cuyo patrón de vida puede estar alterado al punto de no mostrar iniciativa propia a la hora de realizar actividades de la vida diaria ^3,4,11,15,16.

Sin embargo, no podemos pretender asumir el control de la rutina diaria de una persona, negando esa autonomía y libertad que de por sí se ve restringida por los propios síntomas de la demencia. La inclusión en el planteamiento del tratamiento de los pacientes y la formación de sus cuidadores y su participación, en algunas de las actividades, supone una mejora de la adhesión y de la respuesta de los cuidadores cuando existe un cambio conductual sintomático^4,17–19. Remarcar que es especialmente emplear este enfoque en pacientes institucionalizados o con acceso limitado a recursos sanitarios y de cuidados a los que, ante la pérdida de capacidades de iniciativa propia o de otro carácter, se les establecen en algunos casos, rutinas sustitutivas ajenas a ellos, producto de un modelo obsoleto, más enfocado hacia la parte empresarial, ratios y viabilidad económica, que al bienestar físico, psíquico, social y emocional de las personas, como ha dejado patente la Comisión Europea y su iniciativa para el cambio en el modelo asistencial tras la pandemia de la COVID-19²⁰.

Siguiendo el espíritu y considerando la legislación futura procedente de la CESE tenemos que plantear un modelo asistencial sostenible e integral. En lo que respecta a la fisioterapia, el ejercicio ha demostrado ser efectivo como tratamiento general y paliando efectos adversos secundarios de la demencia, como las caídas por el deterioro físico y la propiocepción, mejorando el equilibrio y las reacciones de caída, evitando potencialmente caídas por déficit en el reconocimiento de obstáculos, en los casos con un origen más cognitivo^{4,10,14,21,22} .

Si no existe consenso en la aplicación, tipo o la cantidad de ejercicio, debido a la heterogeneidad de los casos de estudio^14,23, , podemos concluir que una personalización adecuada al paciente es necesaria para un correcto modelo de tratamiento y el considerar una implementación grupal o social puede ayudar a la adhesión. La falta de indicio de un ejercicio concreto que destaque por su efectividad^5,13,23,24 implica que la flexibilidad en los tratamientos a realizar es amplia y que debemos enfocar el diseño hacia un beneficio general y una regularidad en su aplicación.

CONCLUSIÓN

El origen heterogéneo de la naturaleza de la demencia, la afectación dispar y cambiante en cada individuo y la necesidad social, económica y asistencial que supone la creciente incidencia de la demencia, junto a cambios políticos y legislativos nacidos a raíz de la crisis de la COVID-19, apuntan a una implementación más amplia del ejercicio como medio terapéutico y preventivo. Tanto por su accesibilidad, bajo coste de introducción y su efectividad; especialmente considerando la participación activa de las personas afectadas en cuanto al planteamiento y métodos de ejecución del mismo, creando una red social e integrada de cuidado y permitiendo una adaptabilidad que no poseen otros tratamientos.

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