AUTORES
- Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
- Lucía Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Universitas. Zaragoza, España.
- Blanca Asunción Macías Lusilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
- Eva María Samatán Ruiz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Oliver. Zaragoza, España.
- Miguel Arquillos Domínguez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
- Irene Rabinal Martínez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
RESUMEN
La depresión mayor constituye uno de los trastornos mentales más prevalentes y con mayor impacto funcional a nivel mundial, situándose entre las principales causas de discapacidad en la población adulta¹. En el ámbito de Atención Primaria, la mayoría de los pacientes con depresión son diagnosticados y tratados en este nivel asistencial, lo que confiere al médico de familia un papel central en su detección precoz, abordaje terapéutico inicial y seguimiento longitudinal².
El diagnóstico de la depresión en Atención Primaria continúa siendo un reto debido a la presentación clínica heterogénea, la frecuente expresión somática de los síntomas y la coexistencia de comorbilidad médica y psicosocial³. Las guías clínicas actuales recomiendan un enfoque diagnóstico estructurado, basado en criterios estandarizados como los recogidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), y apoyado en herramientas de evaluación validadas que permiten objetivar la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento⁴.
Se presenta el caso clínico de una mujer de 48 años atendida en Atención Primaria por un episodio de depresión mayor de intensidad moderada, correctamente diagnosticado y tratado inicialmente con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). En la reevaluación clínica se objetivó una respuesta parcial al tratamiento inicial, una situación frecuente en la práctica clínica que plantea la necesidad de reconsiderar la estrategia terapéutica⁵.
La evidencia actual destaca la importancia de una reevaluación sistemática de la respuesta al tratamiento, el uso de un enfoque escalonado y la individualización de las decisiones terapéuticas⁶. La Atención Primaria desempeña un papel fundamental en el manejo integral de la depresión mayor, contribuyendo a mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes².
PALABRAS CLAVE
Trastorno depresivo mayor, atención primaria de salud, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
ABSTRACT
Major depressive disorder is one of the most prevalent mental health conditions worldwide and a leading cause of disability in the adult population¹. In Primary Care, most patients with depression are diagnosed and treated at this level, placing family physicians in a central role for early detection, initial therapeutic management and long-term follow-up².
The diagnosis of depression in Primary Care remains challenging due to its heterogeneous clinical presentation, frequent somatic expression of symptoms and the coexistence of medical and psychosocial comorbidities³. Current clinical guidelines recommend a structured diagnostic approach based on standardized criteria, such as those included in the International Classification of Diseases (ICD-11), supported by validated assessment tools that allow symptom severity to be objectively assessed and treatment response to be monitored⁴.
We present the case of a 48-year-old woman managed in Primary Care with a moderate episode of major depressive disorder, appropriately diagnosed and initially treated with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). At clinical reassessment, a partial response to the initial treatment was observed, a common scenario in clinical practice that requires reconsideration of the therapeutic strategy⁵.
Recent evidence highlights the importance of systematic evaluation of treatment response, the use of a stepped-care approach and individualized therapeutic decision-making⁶. Primary Care plays a fundamental role in the comprehensive management of major depressive disorder, contributing to improved prognosis and quality of life for patients².
KEY WORDS
Depressive disorder, major, primary health care, serotonin uptake inhibitors.
INTRODUCCIÓN
La depresión mayor constituye uno de los trastornos mentales más prevalentes y con mayor impacto funcional a nivel mundial, situándose entre las principales causas de discapacidad en la población adulta¹. Su elevada frecuencia, junto con las importantes repercusiones personales, familiares y sociales que conlleva, la convierten en un problema prioritario de salud pública.
En el ámbito de Atención Primaria, la depresión representa uno de los motivos de consulta más habituales en relación con la salud mental. Se estima que una proporción significativa de los pacientes con depresión son diagnosticados y tratados exclusivamente en este nivel asistencial, lo que sitúa al médico de familia en una posición clave para su detección precoz, abordaje terapéutico inicial y seguimiento longitudinal². No obstante, el reconocimiento de la depresión en Atención Primaria continúa siendo un reto clínico relevante.
La presentación clínica de la depresión es frecuentemente heterogénea y, en muchos casos, los pacientes expresan su malestar a través de síntomas somáticos inespecíficos, como astenia, insomnio o dolor, lo que puede dificultar el diagnóstico precoz³. A ello se suma la frecuente coexistencia de comorbilidad médica y psicosocial, característica habitual de la población atendida en Atención Primaria.
Las guías clínicas actuales recomiendan un enfoque diagnóstico estructurado, basado en criterios estandarizados como los recogidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), y apoyado en herramientas de evaluación validadas que permitan objetivar la gravedad de los síntomas y monitorizar la respuesta al tratamiento⁴. Este abordaje resulta especialmente útil en Atención Primaria, donde el seguimiento continuado del paciente permite una valoración evolutiva de la sintomatología.
En este contexto, la presentación de casos clínicos permite ilustrar situaciones habituales de la práctica asistencial y poner de manifiesto los desafíos diagnósticos y terapéuticos que plantea el manejo de la depresión mayor en Atención Primaria.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de una mujer de 48 años atendida en una consulta de Atención Primaria por sintomatología compatible con un episodio de depresión mayor. El caso resulta de especial interés por tratarse de una situación frecuente en la práctica clínica habitual y por ilustrar el manejo inicial y el seguimiento de una respuesta parcial al tratamiento antidepresivo.
Mujer de 48 años que acude a consulta refiriendo ánimo bajo persistente de varios meses de evolución, acompañado de anhedonia, fatigabilidad, insomnio de conciliación y mantenimiento, dificultad para concentrarse y disminución del rendimiento laboral. La paciente describe una sensación constante de tristeza, pérdida de interés por actividades previamente gratificantes y sentimientos de culpa, con repercusión significativa en su funcionamiento social y laboral. Niega ideación suicida activa o pasiva en el momento de la consulta.
Entre sus antecedentes personales destaca un episodio previo de depresión leve tratado de forma ambulatoria años atrás, con buena respuesta clínica y sin necesidad de derivación a atención especializada. No presenta antecedentes psiquiátricos graves, trastorno bipolar ni consumo de tóxicos. No se objetivan enfermedades médicas relevantes ni tratamiento farmacológico crónico asociado. La situación familiar y social es estable, aunque la paciente refiere un aumento reciente del estrés laboral.
En la exploración psicopatológica se objetiva un estado de ánimo deprimido, con afecto congruente, discurso coherente aunque enlentecido, y pensamiento de contenido predominantemente negativo. No se observan alteraciones perceptivas, ideación delirante ni síntomas psicóticos. El juicio de realidad se mantiene conservado y la capacidad de insight es adecuada.
Se realiza valoración clínica apoyada en una herramienta de evaluación validada, obteniéndose una puntuación compatible con un episodio de depresión de intensidad moderada⁵. Con estos datos, se establece el diagnóstico de episodio de depresión mayor de intensidad moderada.
Se inicia tratamiento farmacológico con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, en concreto sertralina, a dosis inicial de 50 mg/día, administrada en una única toma matutina, junto con recomendaciones generales de higiene del sueño, pautas de actividad física regular y apoyo psicoterapéutico básico desde Atención Primaria. Se informa a la paciente sobre el tiempo de latencia esperado del tratamiento, posibles efectos adversos iniciales y la importancia de la adherencia terapéutica.
En la reevaluación clínica realizada a las seis semanas del inicio del tratamiento, la paciente refiere una mejoría parcial de la sintomatología, con disminución de la ansiedad y ligera mejoría del sueño, pero persistencia de anhedonia, bajo estado de ánimo y fatigabilidad. No se objetivan efectos adversos relevantes ni problemas de tolerancia al tratamiento. La valoración clínica confirma una respuesta parcial al tratamiento antidepresivo inicial, lo que motiva la reconsideración de la estrategia terapéutica y la planificación de un seguimiento estrecho⁶.
DISCUSIÓN
La depresión mayor constituye uno de los principales problemas de salud mental atendidos en Atención Primaria, tanto por su elevada prevalencia como por su impacto funcional, social y económico¹,². En este nivel asistencial se realiza la mayor parte del diagnóstico y tratamiento inicial de los pacientes con depresión, lo que sitúa al médico de familia en una posición clave para influir de forma decisiva en el curso y pronóstico del trastorno².
El caso clínico presentado ilustra una situación frecuente en la práctica clínica actual: una paciente con un episodio de depresión mayor de intensidad moderada que, tras un tratamiento inicial adecuado, presenta una respuesta parcial. La evidencia reciente señala que un porcentaje relevante de pacientes no alcanza la remisión completa tras un primer ensayo terapéutico, incluso cuando se siguen las recomendaciones de las guías clínicas vigentes⁵,⁶. Este escenario clínico subraya la importancia de la reevaluación sistemática de la respuesta al tratamiento en Atención Primaria.
Diagnóstico de la depresión en Atención Primaria:
El diagnóstico de la depresión en Atención Primaria continúa siendo complejo debido a la presentación clínica heterogénea y a la frecuente expresión somática del malestar psicológico³. Síntomas como la astenia, el insomnio o el dolor inespecífico pueden predominar en la consulta inicial, dificultando la identificación precoz del trastorno depresivo, especialmente en pacientes con comorbilidad médica asociada⁷.
Las guías clínicas actuales recomiendan un enfoque diagnóstico estructurado, basado en criterios estandarizados como los recogidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), complementado por el uso de herramientas de evaluación validadas⁴. En Atención Primaria, estas herramientas permiten objetivar la gravedad de los síntomas, facilitar el seguimiento evolutivo y apoyar la toma de decisiones clínicas, siempre como complemento del juicio clínico.
Estratificación de la gravedad y enfoque escalonado:
Uno de los avances más relevantes en el abordaje contemporáneo de la depresión es la consolidación del enfoque escalonado (stepped-care approach), que propone adaptar las intervenciones terapéuticas a la gravedad del episodio, la respuesta al tratamiento y las características individuales del paciente⁶. Este modelo, respaldado por la evidencia reciente, resulta especialmente adecuado en Atención Primaria, donde el seguimiento longitudinal permite una valoración continuada de la evolución clínica.
La correcta estratificación de la gravedad del episodio depresivo se ha convertido en un elemento central para guiar las decisiones terapéuticas, evitando tanto el infratratamiento como la medicalización innecesaria de síntomas leves. Este enfoque se alinea con una visión más personalizada del tratamiento de la depresión mayor.
Tratamiento farmacológico y respuesta parcial:
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina continúan siendo el tratamiento farmacológico de primera línea para la depresión mayor moderada, debido a su eficacia y perfil de seguridad⁸. Sin embargo, la respuesta al tratamiento antidepresivo es variable, y una proporción significativa de pacientes presenta respuestas parciales o insuficientes tras un primer tratamiento adecuado⁹.
Ante una respuesta parcial, las guías clínicas más recientes recomiendan confirmar la adherencia al tratamiento, la dosis empleada y la duración adecuada antes de realizar modificaciones terapéuticas⁶,¹⁰,¹¹. Este proceso de reevaluación sistemática resulta fundamental para evitar la inercia clínica y mejorar los resultados a medio y largo plazo.
Reevaluación sistemática y measurement-based care:
En los últimos años ha cobrado especial relevancia el concepto de measurement-based care, que promueve la toma de decisiones clínicas basadas en evaluaciones periódicas y objetivas de la respuesta al tratamiento¹². La evidencia actual sugiere que este enfoque se asocia a una mayor probabilidad de alcanzar la remisión y a una reducción de la duración de los episodios depresivos.
En Atención Primaria, la implementación de este modelo permite identificar precozmente respuestas parciales, ajustar el tratamiento de forma más precisa e integrar intervenciones no farmacológicas cuando sea necesario, contribuyendo a una atención más eficaz y centrada en el paciente.
Seguimiento y prevención de recaídas:
El seguimiento continuado tras la fase aguda del episodio depresivo constituye un elemento clave en el manejo de la depresión mayor. Las guías actuales recomiendan mantener el tratamiento antidepresivo durante al menos 6–12 meses tras la remisión, con el objetivo de reducir el riesgo de recaídas, especialmente en pacientes con factores de riesgo o episodios previos¹³.
Los síntomas residuales se han identificado como uno de los principales predictores de recaída, lo que refuerza la necesidad de un seguimiento estrecho en Atención Primaria¹⁴. La accesibilidad y continuidad asistencial propias de este nivel permiten una detección precoz de estos síntomas y una intervención oportuna.
Papel del médico de familia:
El médico de familia desempeña un papel central en el abordaje integral de la depresión mayor, gracias a su visión global del paciente, el conocimiento de su contexto biopsicosocial y la continuidad de la atención²,¹⁵. Además del tratamiento farmacológico, la psicoeducación, el apoyo emocional y la promoción de hábitos de vida saludables constituyen pilares fundamentales del manejo actual de la depresión en Atención Primaria.
CONCLUSIONES
La depresión mayor representa una de las patologías de salud mental más prevalentes atendidas en Atención Primaria y constituye una causa significativa de deterioro funcional y pérdida de calidad de vida. Su manejo requiere un abordaje estructurado, basado en la evidencia y adaptado a la práctica clínica real.
El caso clínico presentado ilustra un escenario frecuente en la práctica actual: la respuesta parcial al tratamiento antidepresivo inicial en un episodio de depresión mayor moderada. Esta situación pone de manifiesto la importancia de la reevaluación sistemática de la respuesta terapéutica y de la toma de decisiones individualizadas, evitando tanto la inercia clínica como los cambios terapéuticos prematuros.
Las guías clínicas más recientes promueven un enfoque escalonado y personalizado, basado en la correcta estratificación de la gravedad, el uso de herramientas de evaluación validadas y la optimización del tratamiento cuando sea necesario. El seguimiento continuado y el mantenimiento del tratamiento tras la remisión son fundamentales para prevenir recaídas y mejorar el pronóstico a largo plazo.
En este contexto, la Atención Primaria constituye el entorno idóneo para el manejo integral de la depresión mayor. El papel del médico de familia resulta clave para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes, contribuyendo a una atención más eficaz y alineada con la evidencia científica actual.
BIBLIOGRAFÍA
- World Health Organization. Depression. Fact sheet. Geneva: World Health Organization, 2023.
- World Health Organization. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva: World Health Organization, 2022.
- Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2021,374(9690):609–19.
- World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 2019.
- Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with measurement-based care for depression. N Engl J Med. 2022,386(12):1111–20.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management (NG222). London: NICE, 2022. Updated 2024.
- Kroenke K, Wu J, Yu Z, et al. Patient Health Questionnaire (PHQ-9) and depression detection in primary care. J Gen Intern Med. 2021,36(2):192–200.
- Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants in the acute treatment of major depressive disorder. Lancet Psychiatry. 2021,8(7):601–9.
- Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps. Am J Psychiatry. 2020,177(9):809–20.
- Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2023,57(1):1–92.
- Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Clinical guidelines for the management of major depressive disorder: 2023 update. Can J Psychiatry. 2023,68(3):1–34.
- Fortney JC, Unützer J, Wrenn G, et al. A tipping point for measurement-based care. Psychiatr Serv. 2021,72(2):179–88.
- Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders. Lancet. 2020,395(10234):1531–44.
- Paykel ES. Residual symptoms and relapse in depression. Dialogues Clin Neurosci. 2020,22(1):35–44.
- Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 2021,71:e344–52.
