Depresión y suicidio. Enfermedades silenciosas.

22 septiembre 2022

AUTORES

  1. Natalia Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sara Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital General de la Defensa Zaragoza.
  3. Andrés Bonilla Gracia. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Evelyn Daniela Oto Mullotaipe. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Laura Peña Barrero. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Ana Rita Arezes de Sousa. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La depresión es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente por un bajo estado de ánimo y sentimientos de tristeza, asociados a alteraciones del comportamiento, del grado de actividad y del pensamiento. Se estima que en todo el mundo el 5% de los adultos padecen depresión1.

Suponen una de las patologías más frecuentes en Atención Primaria y es la primera causa de atención psiquiátrica y de discapacidad derivada de problemas mentales. La depresión puede llevar al suicidio.

El suicidio es quitarse la vida. Es la muerte que ocurre cuando alguien quiere terminar con su vida. Un intento de suicidio es cuando alguien se daña a sí mismo para tratar de terminar con su vida, pero no muere. Los efectos del suicidio van más allá de la persona que busca quitarse la vida. También puede tener un efecto duradero en la familia, amigos y comunidades.

El suicidio es un importante problema de salud pública y una de las principales causas de muerte.

 

PALABRAS CLAVE

Depresión, trastorno depresivo mayor, suicidio, intento suicida, psicofármacos, psicoterapia.

 

ABSTRACT

Depression is a mental disorder characterized primarily by low mood and feelings of sadness, associated with alterations in behavior, activity levels and thinking. It is estimated that 5% of adults worldwide suffer from depression1.

It is one of the most frequent pathologies in primary care and is the leading cause of psychiatric care and disability derived from mental problems. Depression can lead to suicide.

Suicide is taking one’s own life. It is the death that occurs when someone wants to end their life. A suicide attempt is when someone harms themselves in an attempt to end their life, but does not die…. The effects of suicide go beyond the person who seeks to take their own life. It can also have a lasting effect on family, friends and communities.

Suicide is a major public health problem and a leading cause of death.

 

KEY WORDS

Depression, major depressive disorder, suicide, suicide attempt, psychopharmaceuticals, psychotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Todas las personas se sienten tristes o decaídas de vez en cuando, pero estos sentimientos suelen desaparecer en poco tiempo. También denominada «trastorno depresivo mayor» o «depresión clínica», afecta los sentimientos, los pensamientos y el comportamiento de una persona, y puede causar una variedad de problemas físicos y emocionales. Es una enfermedad que puede afectar a cualquier persona, sin importar la edad, la raza, los ingresos, la cultura o el nivel educativo.

La depresión según la OMS es uno de los trastornos mentales más prevalentes, junto a la ansiedad y el consumo de alcohol. A escala mundial unos 280 millones de personas viven con este trastorno emocional, lo que convierten a la depresión en una de las enfermedades mentales más frecuentes.

Es típico su desarrollo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años. Su frecuencia es dos veces mayor en mujeres que en hombres. En la vejez aumenta la prevalencia, considerando que la depresión es el trastorno más prevalente en el anciano.

 

ETIOLOGÍA4:

Se desconoce la causa exacta de los trastornos depresivos, pero contribuyen una serie de factores:

  • Factores genéticos: la herencia da cuenta del 50% de la etiología. Puede llegar a ser tres veces más frecuente en familiares de primer grado de pacientes afectos con depresión, siendo en el caso de antecedente materno en primer grado hasta 10 veces superior la posibilidad de padecer un trastorno depresivo4,5.
  • Trastornos físicos: enfermedades tiroideas, suprarrenales (complejo hipotálamo-hipofisario se encuentra alterado), tumores encefálicos, ACVA, VIH, enfermedad de Parkinson.
  • Fármacos: algunos fármacos, como los corticoides, betabloqueantes, interferón, pueden producir trastornos depresivos.
  • Factores biológicos: regulación anormal de la neurotransmisión colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o dopaminérgica) y serotoninérgica (5- hidroxitriptamina).
  • Factores psicosociales: la existencia de acontecimientos vitales estresantes, en especial las separaciones y las pérdidas, aumentan el riesgo de padecer una depresión.

Las personas que han tenido un episodio de depresión mayor tienen un riesgo más alto de sufrir otros episodios en el futuro. Las personas menos flexibles y/o con tendencias a la ansiedad muestran más probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo, ya que carecen de las habilidades sociales necesarias para ajustarse a las presiones de la vida. La depresión también puede aparecer en personas que tienen otras enfermedades mentales.

 

CLÍNICA:

La depresión provoca una disfunción cognitiva, psicomotora y de otros tipos (escasa concentración, cansancio, pérdida de deseo sexual, pérdida de interés o placer en casi todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones del sueño), así como un estado de ánimo depresivo. Las personas con un trastorno depresivo con frecuencia tienen pensamientos suicidas y pueden intentar suicidarse4,5,6.

Entre la sintomatología más frecuente, destacan:

  • Alteraciones del humor: tristeza patológica. Se acompaña de una serie de manifestaciones en los ámbitos cognitivo, somático, y conductual que no suelen acompañar a la tristeza normal.
  • Alteraciones de la afectividad:
    • Falta de sentimientos.
    • Anhedonia (Incapacidad para sentir placer).
    • Abulia y apatía.
  • Alteraciones cognitivas:
    • Bradipsiquia.
    • Disminución para tomar decisiones.
    • Incapacidad para la concentración.
    • Ideas de culpa.
    • Desesperanza.
  • Alteraciones somáticas:
    • Disminución o aumento de peso.
    • Estreñimiento o diarrea.
    • Disminución de la libido.
  • Alteraciones psicomotrices:
    • Inhibición psicomotora.
    • Inquietud o agitación.
  • Alteraciones de la conducta social:
    • Aislamiento social.
    • Descuido en el aspecto externo.
    • Retraimiento emocional.
    • Conducta autolítica.
  • Alteraciones de los biorritmos:
    • Alteraciones del sueño: el trastorno más habitual es el insomnio matutino o despertar precoz. La fase REM se acorta, disminuyendo el número de horas de sueño. También puede presentarse hipersomnia.

 

DIAGNÓSTICO:

El DSM requiere que el diagnóstico, son necesarios al menos cinco de los siguientes síntomas, y deben haber estado presentes casi todos los días durante un período de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer3:

  • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
  • Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día.
  • Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (modificación > 5% de peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
  • Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia.
  • Agitación o retraso psicomotor observado por otros (no informado por uno mismo).
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.
  • Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión.
  • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse.

 

TRATAMIENTO:

  • PSICOTERAPIA:

La psicoterapia, en particular la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como para disminuir la probabilidad de recaída.

  • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo específico. Debe de tenerse en cuenta, además, que los efectos terapéuticos no se obtienen hasta pasadas 2-3 semanas de tratamiento, que el inicio debe ser gradual, además de su retirada, y que se recomienda el mantenimiento del fármaco, unos 6 meses, tras la remisión del episodio.

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina. Son los fármacos de primera elección. Actúan impidiendo la recaptación de la 5-HT en la zona presináptica, provocando el aumento de 5-HT para estimular los receptores postsinápticos. La disfunción sexual aparece en el 33% de los pacientes. Algunos ISRS causan aumento de peso, pero en el caso de la fluoxetina, puede aparecer anorexia en los primeros meses.
  • Moduladores de la serotonina: trazodona (provoca sedación importante, por lo que su uso a dosis antidepresivas es limitado) y mirtazapina. • Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina: desvenlafaxina, venlafaxina, duloxetina. Presentan un mecanismo dual, actuando sobre la 5-HT y la noradrenalina.
  • Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-dopamina: bupropion. Actúa sobre la función catecolaminérgica, dopaminérgica y noradrenérgica, sin afectar al sistema 5-HT. Puede ayudar a los pacientes con depresión que presentan un trastorno concurrente de defecto de atención con hiperactividad o dependencia a tóxicos (cocaína, tabaco). • Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina. En el pasado, fueron los fármacos de elección en el tratamiento de la depresión. Se utilizan poco en la actualidad debido a que su sobredosis es tóxica, y presentan más efectos adversos que otros grupos. Sus efectos adversos se deben al bloqueo muscarínico e histamínico.
  • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): inhiben la noradrenalina, dopamina, 5-HT y otras feniletilaminas. Se utilizan en caso de depresión refractaria a otros fármacos. La crisis hipertensiva es uno de sus efectos adversos más frecuentes y graves, y se relaciona con ingesta de alimentos que contienen tiramina (queso curado, cerveza de malta, jerez) o dopamina (habas, frijoles, higos en conserva, pasas, yogur, nata agria, salsa de soja, hígado o ciertas carnes), o con fármacos simpaticomiméticos (pseudoefedrina, reserpina, meperidina). Los IMAOs no deben utilizarse junto a otros antidepresivos y deben dejarse transcurrir al menos 2 semanas tras finalizar uno de ellos, que utilizados con fármacos que afectan al sistema de la 5-HT, pueden provocar un síndrome neuroléptico maligno.
  • TERAPIA ELECTROCONVULSIVA:

Puede valorarse en caso de falta de respuesta a fármacos, depresión delirante o durante el embarazo.

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN EL TRASTORNO DEPRESIVO APOYO EMOCIONAL:

  1. Apoyo emocional: Ayudar a reconocer y expresar sentimientos. Apoyar en la toma de decisiones, procurando que el paciente no tome decisiones importantes en esos momentos. Mantener con el paciente una actitud de aceptación, honestidad, empatía y paciencia.
  2. Infundir esperanza: ayudar a identificar razones para la esperanza, indicando que la situación actual es temporal. Ayudar a afrontar los mecanismos de afrontamiento del enfermo. Ayudar a establecer una escala de objetivos para alcanzar desde lo más simple a lo más complejo.
  3. Reestructuración cognitiva: Ayudar a modificar pensamientos erróneos y a verse a sí mismo de forma más realista.
  4. Reforzar la autoestima: reconocer sus puntos fuertes, incrementar su autonomía, evitar las críticas y refuerzo positivo de los logros. Escucha activa, usando el contacto físico para mostrar afecto.
  5. Prevención del suicidio 11: Diferenciar si el paciente presenta ideación autolítica (no existe plan elaborado ni plan de ejecución), tentativa autolítica (intento abortado por el paciente), intento autolítico (plan llevado hasta el final), gesto para suicida (tentativa que persigue llamar la atención de los demás) o chantaje suicida (ideación con el fin de conseguir un objetivo).
  • Favorecer que el paciente hable de sus ideas suicidas, sin rechazarlas ni negarlas. Preguntar por las circunstancias que le han llevado a ellas, no cuestionar ni criticar.
  • Tomar en serio las amenazas ya que el 90% de los suicidios consumados han expresado su deseo de realizarlo en algún momento.
  • Promover un ambiente protector, eliminando objetos peligrosos.
  • En los pacientes ingresados, no olvidarnos de situaciones de especial riesgo, como son los momentos de higiene de los pacientes, reuniones del personal sanitario, cambios de turno, turno de noche…
  • Vigilar la comunicación no verbal del paciente.
  • Vigilar el uso de alcohol y otras drogas que pueden favorecer la impulsividad.

 

CONDUCTA SUICIDA:

El suicidio representa el 1,3% de todas las muertes, aunque es un hecho bien conocido el problema de la infradeclaración, con tendencia ascendente.

El suicidio es la primera cauda de muerte en nuestro país por causa externa, por delante de los accidentes de tráfico7.

El Instituto Nacional de Estadística publica cada año el número de muertes por causa y año. El 2020 se convirtió en el año con mayor número de suicidios registrados en España desde que existen datos (1906). Respecto al año anterior, se ha producido un aumento de 270 defunciones por esta causa, es decir, un 7,4 por ciento más. El incremento ha sido mayor en mujeres, concretamente, de un 12,3 por ciento; en hombres, las cifras han escalado un 5,7 por ciento. Además, sus repercusiones en el entorno son muy importantes, ya que las vidas de los familiares y amigos se ven profundamente afectadas a nivel emocional, social y económico2.

La conducta suicida se puede presentar de tres formas de gravedad creciente:

  1. Ideación suicida: el paciente muestra pensamientos y los verbaliza sin pasar al acto, tampoco les da una estructura clara.
  2. Tentativa suicida: su gravedad dependerá del método utilizado en el acto, de las posibilidades de rescate del entorno. Más frecuentes en mujeres.
  3. Suicidio consumado: su frecuencia es mayor en hombres.

Una serie de factores han sido relacionados con el incremento del riesgo de suicidio:

• Antecedentes familiares de suicidio: Existe una clara relación con alteraciones en el gen de la serotonina que condiciona impulsividad y falta de autocontrol. El riesgo aumenta hasta 10 veces si hay antecedentes de suicidio en familiares de primer grado.

• Factores sociodemográficos:

  • Sexo: los hombres tienen una mayor tasa de suicidios consumados y las mujeres de tentativas. En España, ocho de cada diez personas que se suicidan son hombres.
  • Edad: la adolescencia o tener más de 65 años. En el caso de los adolescentes es importante explorar el acoso por parte de los iguales.
  • Estar soltero, viudo, desempleado o jubilado.
  • Vivir solo.
  • La ausencia de creencias religiosas.
  • Historia de maltrato infantil o abusos sexuales en la infancia.

• Antecedentes personales:

  • Intentos de suicidio previos. Haber tenido intentos previos es un factor de riesgo.
  • Tener una enfermedad crónica con dolor, pérdida de movilidad, desfiguración, así como una discapacidad o un mal pronóstico de la enfermedad.
  • La presencia de enfermedad psiquiátrica, sobre todo depresión mayor, abuso de sustancias (alcoholismo o toxicomanías), esquizofrenia y trastorno límite de personalidad. Más del 90% de los pacientes que se han suicidado tenían un diagnóstico psiquiátrico en el momento de la muerte, sobre todo depresión.
  • Rasgos psicológicos como desesperanza, impulsividad, perfeccionismo. La desesperanza se considera entre éstos el factor más influyente.

Parece inevitable pensar que cuando alguien se refiere al suicidio, piense en personas adolescentes y jóvenes de mediana edad, pero investigaciones en torno a ello esclarecen que entre lo ancianos el suicidio constituye una causa de muerte bastante significativa; tanto es así que para el 2030 se prevé que la población anciana que se suicide sea del doble valor absoluto de las cifras recientes.

El envejecimiento trae consigo la jubilación, la reducción del vigor físico, la modificación de los placeres sexuales y una conciencia de muerte desconocida en etapas previas de la vida. Los problemas emocionales que padece el anciano incluyen la depresión, que es la más común de las enfermedades mentales en la vejez y el mejor predictor del suicidio en el anciano8,9,10.

 

EVALUACIÓN:

Existen una serie de test que evalúan el riesgo de suicidio:

• Escala de desesperanza de Beck: valora el riesgo suicida y la depresión. El punto de corte se sitúa en 8, donde una puntuación igual o superior indica un grado de desesperanza alto.

• Escala de ideación suicida de Beck: escala que consta de 20 ítems que se valoran de 0 a 2 puntos. Está formada por una parte objetiva, una subjetiva, y otros aspectos. Valora las tentativas de suicidio llevadas a cabo. Evalúa la gravedad de la ideación. Mayores puntuaciones indican mayor gravedad en las ideas suicidas.

• Cuestionario de Plutchik: cuestionario de autoadministración de 15 preguntas con respuesta SÍ/NO. Discrimina entre individuos sin riesgo y pacientes psiquiátricos con ideación autolítica. Cada respuesta afirmativa puntúa 1. El total es la suma de las puntuaciones de todos los ítems. El punto de corte propuesto son 6 puntos.

Los cuidados de enfermería más importantes en el paciente con conducta suicida son12:

1. Evitar ideas preconcebidas (“el que lo dice lo hace”, “si realmente lo hubiese querido, se hubiera suicidado” …).

2. Evitar una actitud paternalista o culpabilizadora hacia el acto suicida.

3. Ayudar al paciente a emplear estrategias de control.

4. Evitar las emociones intensas que pueden disparar conductas alteradas y provocar mas agitación y más impulsos amenazadores hacia el personal.

5. Fomentar la escucha activa y animar a expresar sus sentimientos.

6. Controlar objetos peligrosos y evitar el acceso a métodos de letalidad elevada.

7. En caso de que el riesgo suicida sea elevado se debe realizar ingreso hospitalario.

8. Extremar las medidas de vigilancia durante su ingreso hospitalario.

9. Se utilizarán utensilios de plástico de usar y tirar en las comidas.

10. Es esencial recordar que los suicidios también se producen durante los ingresos, así que habrá que vigilar las pertenencias del paciente y evitar aislamientos, a la vez que se fomenta la implicación de la familia para que estos puedan registrar el domicilio (medicación escondida, armas) que pueden ser usadas por el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria. Global Health Data Exchange (GHDx). http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/d780dffbe8a381b25e1416884959e88b (consultado el 1 de mayo de 2021).
  2. Organización Mundial de la Salud [Online]; 2022 Disponible en: https://www.who.int/health-topics/suicide
  3. American Psychiatric Association (APA). (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5. 5ª Edición. Editorial Médica Panamericana.
  4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.
  5. García-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras Morillas EV, Muñoz Cobos F, Morales Asencio JM. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Distrito Sanitario Málaga-UGC Salud Mental Hospital Regional Universitario “Carlos Haya”. Málaga. 2011.
  6. Florea I, Danchenko N, Brignone M, Loft H, Rive B, Abetz-Webb L. The Effect of Vortioxetine on Health-related Quality of Life in Patients with Major Depressive Disorder. Clin Ther. Clinical Therpeutics [en línea]. 2015 [Fecha de acceso 08 agosto 2022]; 37(10) Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149291815010255
  7. Vega-Piñero M, Blasco-Fontecilla H, Baca-García E, Díaz-Sastre C. El suicidio. Salud Global. 2002; II (4).
  8. Carrasco Cabeza I. Conducta suicida en las personas mayores. Madrid. [Internet]. [Revisado 12 noviembre 2008; Consultado 8 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.cinteco.com/conducta-suicidada-en-la-personas-mayores/
  9. Rafael P. Alarcón Velandia. Suicidio en ancianos. Pereira. [Internet]. [Revisado 2012; Consultado 18 diciembre 2021]. Disponible en: http://psiquiatria.org.co/web/wp-content/uploads/2012/07/suicidio-en-ancianos1.pdf
  10. Barrero SAP. Factores de riesgo suicida en el anciano. Ciencia & Salud Colectiva [Internet]. 2012 [citado 18 diciembre 2021]; (8): 2011.
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  12. Bobes Garcia J.,Giner Ubago J. y Saiz ruiz P. Suicidio y Psiquiatría. Recomendaciones preventivas y de manejo del comportamiento suicida. Madrid: Triacastela; 2011. [Consultado 9 agosto de 2022].

 

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