AUTORES
- Marta Sofía Ordás Miguélez. Médico residente en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Manuel David Viñuales Aranda. Médico residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Sergio Alarcón Sisamón. Médico residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Pascual Val Adán. Médico adjunto en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La macroglobulinemia de Waldenström (MW) es un síndrome linfoproliferativo caracterizado por la infiltración de médula ósea por células linfoplasmocitarias clonales, productoras de IgM monoclonal.
Presentamos una paciente de 60 años diagnosticada de MW con derrame pleural derecho recidivante en forma de trasudado linfocítico, sin identificar la etiología del derrame. Por citometría de flujo se hallaron células con inmunofenotipo similar al del diagnóstico inicial, pero compatible también con otras entidades. Se envió muestra para estudio de biología molecular, en la que se determinó la mutación MYD88 (L265P) en el líquido pleural.
Menos del 2% de los pacientes con MW presentan afectación pulmonar. En una serie de 985 casos, únicamente se objetivó en 10. Se debe tener en cuenta la posibilidad de infiltración pleural en esta entidad cuando se descartan otras causas. El hallazgo de la mutación MYD88 (L265P) en líquido pleural resulta útil en el diagnóstico diferencial con otras entidades.
PALABRAS CLAVE
Macroglobulinemia de Waldenström, derrame pleural, manifestaciones extramedulares.
ABSTRACT
Waldenström macroglobulinemia (MW) is a lymphoproliferative syndrome characterized by infiltration of bone marrow by clonal lymphoplasmacyte cells, producing monoclonal IgM.
We present a 60-year-old patient diagnosed with WM with recurrent right pleural effusion in the form of lymphocytic transudate, without identifying the etiology of the pleural effusion. Flow cytometry found cells with immunophenotype similar to the initial diagnosis, but also compatible with other entities. The sample was sent for molecular biology study, in which the MYD88 (L265P) mutation in the pleural fluid was determined.
Less than 2% of patients with MW present with pulmonary involvement. In a series of 985 cases, only 10 were found. The possibility of pleural infiltration in this entity should be taken into account when other causes are discarded. Finding the MYD88 (L265P) mutation in pleural fluid is useful in differential diagnosis with other entities.
KEY WORDS
Waldenstrom’s macroglobulinemia, pleural effusion, extramedullary manifestations.
INTRODUCCIÓN
La macroglobulinemia de Waldenström (MW), también conocida como linfoma linfoplasmocítico, es un síndrome linfoproliferativo caracterizado por la infiltración de médula ósea por células linfoplasmocitarias clonales, capaces de sintetizar y segregar cantidades elevadas de inmunoglobulina M (IgM) monoclonal.
Las manifestaciones clínicas incluyen las derivadas del crecimiento tumoral (síndrome constitucional, síntomas B, insuficiencia medular, infiltración de órganos linfoides y extraganglionar) y las secundarias a la paraproteína (crioglobulinemia, síndrome de hiperviscosidad, neuropatía y síndrome de crioaglutininas, entre otras)1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 60 años diagnosticada de MW hace 7 años, objetivándose la mutación MYD88 (L265P) positiva y CXCR4 negativa en médula ósea, así como delección del 6q en 91% de los linfocitos B purificados por FISH. Se administraron 5 ciclos del esquema R-CD (rituximab, ciclofosfamida y dexametasona) como primera línea de tratamiento. Dos años más tarde presentó síndrome constitucional y se objetiva progresión de MW, por lo que se inició tratamiento de segunda línea con Ibrutinib. En el estudio de reevaluación se objetivó infiltración medular por neoplasia linfoide de aspecto linfoplasmocitario de aproximadamente el 10% y en el TAC se observó derrame pleural derecho de nueva aparición, así como adenopatías axilares bilaterales, retroperitoneales e iliacas bilaterales, con leve aumento de tamaño de alguna de ellas.
Tras seis años del diagnóstico ingresa por un cuadro compatible con oclusión mecánica de intestino delgado sin causa aparente. En el TAC de urgencias destaca la dilatación patológica de intestino delgado con patrón obstructivo sin etiología identificable, adenopatías retroperitoneales y pélvicas de larga evolución, aumento del derrame pleural derecho y aparición de pequeña cantidad de ascitis. Ante la ausencia de mejoría tras la colocación de sonda nasogástrica, se realiza laparotomía exploradora descartando posibles causas mecánicas de obstrucción intestinal, atribuyéndose a cuadro funcional.
Ante el incremento del derrame pleural derecho, se realiza toracocentesis de hemitórax derecho, evacuando 460cc de líquido serohemático, compatible con trasudado (ADA 12.1, glucosa 1.55, LDH 69, pH 7.38, proteínas 21.3). La citología fue negativa para malignidad y en la citometría de flujo se objetiva un 0,59% de linfocitos B maduros (cadenas ligeras de superficie +), de los cuales el 91 % eran elementos clonales con restricción de cadenas ligeras de superficie kappa + y un inmunofenotipo similar al encontrado en las células patológicas del estudio diagnóstico (CD19 +, CD20 +, CD22 +, CD79a +, CD5 -, CD10 -/+ (15 %), CD38 +). Se descartaron aislamientos microbiológicos de bacterias ni micobacterias en cultivos de líquido pleural.
Una semana más tarde del ingreso, la paciente comienza a requerir oxigenoterapia, con progresiva necesidad de mayores flujos de oxígeno. A pesar de la toracocentesis inicial, el derrame pleural recidivó, requiriendo sucesivas toracocentesis durante el posterior mes de ingreso.
Ante la persistencia del derrame pleural sin otra etiología a la que atribuirlo, se realizó PET-TC de reevaluación, objetivando un aumento de las lesiones ganglionares y aumento difuso del metabolismo de médula ósea. El derrame pleural derecho había progresado con respecto al último estudio por TAC y asociaba atelectasia de lóbulo inferior derecho y aparición de derrame pleural izquierdo de escasa entidad.
Como complicaciones a destacar durante el ingreso, la paciente presentó una endocarditis bacteriana con crecimiento en hemocultivos para Enterococcus faecium, siendo tratada con Daptomicina y Levofloxacino, y un hidroneumotórax como consecuencia de realizar toracocentesis de repetición, precisando la colocación de tubo de drenaje torácico y previamente a la retirada del tubo se realizó pleurodesis por talcaje.
Dos semanas después del PET-TAC, la paciente presentó empeoramiento de su insuficiencia respiratoria, precisando oxigenoterapia a 8 litros por minuto con mascarilla Ventimask para mantener SpO2 de 95%, taquipnea de 28 respiraciones por minuto y disnea de reposo, objetivándose presencia de derrame pleural que colapsaba pulmón derecho de forma casi completa. Se extrajeron 800 ml de líquido pleural y ante para confirmar la etiología de dicho derrame pleural se envió muestra a la unidad de biología molecular de la Universidad de Salamanca, objetivándose la mutación en MYD88 (L265P) mediante PCR cuantitativa en líquido pleural, confirmando nuestra hipótesis.
En dicho momento se decidió colocar un catéter pleural tunelizado en el hemitórax derecho. A pesar de todas las medidas instauradas, el avance de su enfermedad fue progresando durante la siguiente semana. A nivel respiratorio la paciente presentaba saturaciones en torno al 90% con mascarilla reservorio a 15 litros con taquipnea y uso de la musculatura accesoria. A nivel abdominal existía una importante edematización de asas intestinales y de pared abdominal. Finalmente, ante el sufrimiento y la mala evolución clínica de la paciente, se decidió la adecuación del esfuerzo terapéutico.
DISCUSIÓN
En relación con las manifestaciones extramedulares de la MW, la afectación pulmonar ocurre en menos del 2% de los pacientes con dicha entidad. Las manifestaciones se presentan principalmente en forma de masas, nódulos o infiltrados y como derrame pleural unilateral, ocurriendo la mayor parte después del tratamiento2,3, como es la situación del caso presentado.
La afectación pulmonar en la MW es muy poco frecuente. Un grupo de investigación reportó una cohorte longitudinal de 985 pacientes diagnosticados de esta entidad y solamente encontró afectación pulmonar en 13 pacientes (1.32%) y de ellos 10 de los 13, la afectación fue en forma de derrame pleural. De ellos 10 pacientes desarrollaron el compromiso pulmonar después del tratamiento y 3 tuvieron la afectación antes de recibir el tratamiento2.
El inmunofenotipo de las células linfoplasmocíticas clonales de la MW es muy similar al de las células patológicas del linfoma de la zona marginal. Es importante destacar que en el linfoma de la célula marginal existe diferenciación plasmocítica en un 30% de los casos aproximadamente, por lo que será necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre ambas entidades.
En la MW no se han identificado anomalías cromosómicas o genéticas específicas. Sin embargo, la mutación MYD88 (L265P) está presente en más del 90% de los casos y puede ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial.
El interés de este caso radica en la identificación de dicha mutación en las células del líquido pleural y su importancia en la confirmación de la causa del derrame pleural recidivante, junto con el antecedente de afectación medular, el inmunofenotipo y el resto de pruebas complementarias4.
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