Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.25.82.001
AUTORES
- Lucía Cantón Ramos. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de León. España
- Sofía Ramos del Rey. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de León. León, España.
RESUMEN
El paciente politraumatizado constituye una de las situaciones de mayor complejidad dentro de la atención urgente y de los cuidados intensivos, requiriendo una actuación precoz, estructurada y coordinada para disminuir la morbimortalidad y prevenir lesiones secundarias.
El objetivo de este trabajo es describir el manejo integral de enfermería en un paciente politraumatizado crítico con evolución neurológica desfavorable, destacando la importancia de la vigilancia clínica continuada, la monitorización precoz y la coordinación multidisciplinar en la detección temprana de complicaciones potencialmente mortales.
Se presenta el caso clínico de un varón de 35 años que sufrió un atropello de alta energía, desarrollando múltiples lesiones traumáticas que precisaron atención extrahospitalaria, valoración mediante protocolo ABCDE, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, intervención neuroquirúrgica urgente y monitorización invasiva.
Durante su evolución presentó un deterioro neurológico secundario a un resangrado intracraneal, detectado de forma precoz gracias a la vigilancia clínica continuada y a la interpretación conjunta de los cambios hemodinámicos y neurológicos, lo que permitió una reintervención urgente con evolución posterior favorable.
Este caso pone de manifiesto que una aparente estabilidad clínica inicial no excluye la aparición de complicaciones potencialmente mortales y resalta el papel fundamental de la enfermería en la valoración continua del paciente crítico, la interpretación de la monitorización, la coordinación con el equipo multidisciplinar y la continuidad de los cuidados, contribuyendo de forma decisiva a la seguridad del paciente y a la optimización de su pronóstico.
PALABRAS CLAVE
Cuidados intensivos, atención de enfermería, traumatismo craneoencefálico, monitorización fisiológica.
ABSTRACT
Polytrauma patients represent one of the most complex challenges in emergency and intensive care settings, requiring early, structured, and coordinated management to reduce morbidity, mortality, and secondary injuries.
The aim of this case report is to describe the comprehensive nursing management of a critically ill polytrauma patient with an unfavorable neurological course, highlighting the importance of continuous clinical assessment, early monitoring, and multidisciplinary coordination in the timely detection of life-threatening complications.
We present the case of a 35-year-old male who sustained multiple traumatic injuries following a high-energy road traffic accident. Initial management included prehospital Advanced Trauma Life Support (ATLS)-based assessment, admission to the Intensive Care Unit, emergency neurosurgical intervention, and invasive monitoring. During his clinical course, the patient developed neurological deterioration due to recurrent intracranial hemorrhage, which was promptly identified through continuous nursing surveillance and the interpretation of hemodynamic and neurological changes. Early recognition enabled urgent surgical reintervention, resulting in a favorable clinical outcome.
This case highlights that an apparently stable clinical condition does not exclude the development of life-threatening complications. It also emphasizes the essential role of critical care nurses in continuous patient assessment, physiological monitoring, multidisciplinary communication, and continuity of care, contributing significantly to patient safety and improved clinical outcomes.
KEY WORDS
Critical care, nursing care, brain injuries traumatic, monitoring physiologic.
INTRODUCCIÓN
El paciente politraumatizado representa uno de los mayores retos asistenciales dentro de los servicios de urgencias y cuidados intensivos, debido a la elevada complejidad clínica derivada de la coexistencia de múltiples lesiones potencialmente mortales. Su atención requiere una actuación precoz, coordinada y estructurada, orientada a identificar y tratar de forma inmediata aquellas lesiones que comprometen la vida del paciente, minimizando el desarrollo de lesiones secundarias y mejorando el pronóstico funcional1.
En este contexto, el personal de enfermería desempeña un papel esencial durante todas las fases del proceso asistencial, desde la atención extrahospitalaria hasta los cuidados intensivos. La valoración clínica continuada, la monitorización hemodinámica y neurológica, el manejo de la ventilación mecánica, la administración segura de tratamientos y la detección precoz de signos de deterioro constituyen intervenciones fundamentales para garantizar la seguridad del paciente y favorecer una actuación multidisciplinar eficaz.
La coordinación entre los distintos profesionales sanitarios resulta determinante para optimizar la toma de decisiones y mejorar la evolución clínica de estos pacientes2.
El presente caso clínico tiene como objetivo describir el manejo enfermero de un paciente politraumatizado crítico con evolución neurológica desfavorable, destacando la importancia de la vigilancia clínica continua, la monitorización precoz y la coordinación multidisciplinar en la detección de complicaciones potencialmente mortales3.
Asimismo, pretende poner en valor el papel de la enfermería de cuidados intensivos como elemento clave dentro de la cadena asistencial, contribuyendo a la toma de decisiones y a la seguridad del paciente durante todas las fases del proceso
OBJETIVO
Describir el manejo integral de enfermería en un paciente politraumatizado crítico con evolución neurológica desfavorable, destacando la importancia de la vigilancia clínica continuada, la monitorización precoz y la coordinación multidisciplinar para la detección temprana de complicaciones potencialmente mortales y la mejora del pronóstico del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 35 años, de profesión albañil con 90 kg de peso y 180 cm de altura, es decir, aproximadamente un IMC de 27.8 kg/m2, fumador activo (10 cigarrillos/día) y sin alergias medicamentosas conocidas. Fue trasladado por unidad de soporte vital avanzado al hospital de referencia tras sufrir un atropello de alta energía mientras se encontraba como peatón.
ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA:
A la llegada del equipo de emergencias extrahospitalarias, el paciente fue localizado en decúbito prono tras sufrir un atropello por un turismo que circulaba con una velocidad aproximada de 60 km/h.
Presentaba un nivel de consciencia claramente disminuido, respiración agónica sin una ventilación eficaz en ausencia de hemorragias externas evidentes.
En la valoración inicial se objetivó un traumatismo torácico y abdominal, sospecha de traumatismo craneoencefálico, lesión vertebral cervical y fracturas en extremidades superior izquierda e inferior derecha. Todo esto derivó en la activación del protocolo de atención al paciente politraumatizado.
In situ, tras la valoración inicial siguiendo el protocolo ABCDE, se procedió al control manual de la columna cervical para mantener la alineación del eje cabeza-cuello-tronco y posteriormente colocar collarín cervical rígido. Ante la insuficiencia respiratoria aguda y la ausencia de una ventilación eficaz, se realizó la intubación orotraqueal mediante secuencia de inducción rápida, administrándose sedoanalgesia y relajación neuromuscular.
Posteriormente se canalizaron dos vías venosas periféricas de calibre 18G en ambos miembros superiores, iniciándose de forma inmediata fluidoterapia intravenosa con solución salina isotónica y soporte vasoactivo según la respuesta hemodinámica del paciente.
Asimismo, se inmovilizaron las fracturas evidentes y se decidió traslado en unidad de soporte vital avanzado manteniendo monitorización continua y comunicación precoz con el hospital de referencia para la activación de Box 0 y disponibilidad inmediata de tomografía computarizada (TAC). Durante todo el traslado se mantuvieron las medidas destinadas a prevenir lesiones secundarias, garantizando la inmovilización espinal, el soporte ventilatorio y la monitorización continua del paciente.
RECEPCIÓN EN BOX 0:
Tras la comunicación con el hospital de referencia, el paciente fue recibido en el Box 0 por el equipo multidisciplinar de atención al trauma grave (médicos, enfermeros, TCAES, celadores y especialistas implicados según la sospecha clínica como cirugía general, traumatología, neurocirugía y medicina intensiva), lo que permitió una transferencia estructurada de la información clínica y la continuidad asistencial. Durante el traspaso del paciente a la camilla del box 0, se mantuvo la inmovilización cervical y la estabilidad del tubo endotraqueal con la fijación manual del mismo, revisándose de forma simultánea en este proceso los accesos venosos, la monitorización y el correcto funcionamiento del respirador de transporte para acudir al TAC.
A la llegada al Box 0, la atención al paciente se desarrolló mediante un abordaje multidisciplinar altamente coordinado. Aunque la situación podía transmitir una sensación inicial de gran complejidad, cada profesional asumió de forma inmediata las funciones previamente establecidas dentro del protocolo previamente mencionado, permitiendo que múltiples actuaciones se realizaran de forma simultánea y en orden sin comprometer la seguridad del paciente.
Mientras uno de los facultativos reevaluaba la vía aérea, verificaba la correcta posición del tubo endotraqueal y realizaba la valoración neurológica inicial, otro centraba la exploración en las lesiones torácicas, abdominales y osteoarticulares. Paralelamente a las actuaciones médicas, enfermería comprobó la permeabilidad de todos los accesos venosos, administró la medicación prescrita, realizó monitorización continua de las constantes vitales y obtuvo las muestras para analítica de sangre urgente y gasometría arterial y colaboró para preparar al paciente para las pruebas complementarias. Los TCAES proporcionaron un apoyo técnico durante los procedimientos y los celadores garantizaron la inmediatez del traslado de las muestras al laboratorio y la coordinación logística de los traslados necesaria para mantener continuidad asistencial.
ESTUDIO RADIOLÓGICO:
Tras la estabilización inicial en el Box 0, el paciente fue trasladado a Servicio de Radiodiagnóstico para realización de TAC de cuerpo completo, manteniendo monitorización continua, soporte ventilatorio y vigilancia estrecha por parte del equipo asistencial.
El estudio confirmó varias lesiones: Presencia de hemorragia subaracnoidea traumática asociada a hematoma epidural, lesión hepática y esplénica con signos de sangrado activo, fracturas de la extremidad superior izquierda y de la extremidad inferior derecha, así como una fractura estable de C7 sin evidencia de lesión medular.
Los hallazgos radiológicos vistos anteriormente motivaron la valoración de los servicios que se encontraban en Box 0 (Cirugía general, Neurocirugía, Traumatología y Medicina Intensiva). Tras consensuar las prioridades terapéuticas, se decidió el ingreso a cargo de Medicina Intensiva para su estabilización inicial mientras se preparaba el quirófano de Neurocirugía, estableciéndose una estrategia terapéutica escalonada orientada al control de las lesiones potencialmente mortales.
INGRESO INICIAL EN UCI:
A su llegada permanecía intubado, bajo ventilación mecánica mediante respirador de transporte con sedoanalgesia administrada mediante bolos intravenosos y dos vías venosas periféricas permeables, manteniendo monitorización continua durante todo el traslado intrahospitalario.
Una vez en la UCI, el traslado desde la camilla de transporte a la cama de la unidad de críticos se realizó de forma coordinada entre el equipo médico, de enfermería, TCAES y celadores, manteniendo en todo momento la inmovilización cervical, la correcta fijación del tubo endotraqueal y la seguridad de los accesos venosos. Tras completar la transferencia, se retiraron tablero espinal y el inmovilizador cefálico, manteniéndose el collarín cervical rígido hasta completar la valoración de la lesión vertebral.
Una vez estabilizado el paciente en la unidad, se inició la monitorización continua, se obtuvieron muestras para analítica urgente y gasometría arterial, se preparó la medicación necesaria y se coordinó la valoración por intensivos manteniendo una vigilancia estrecha ante la posibilidad de deterioro hemodinámico o neurológico.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
Se trasladó al paciente a Quirófano para la realización de una craneotomía evacuadora urgente y colocación de drenaje intracraneal debido a la presencia de una hemorragia subaracnoidea traumática asociada a hematoma epidural. Durante el traslado intrahospitalario se mantuvieron las medidas de soporte vital, la monitorización y la inmovilización cervical, garantizando la estabilidad clínica hasta su llegada al área quirúrgica.
Durante la intervención se realizó la evacuación del hematoma y el control neuroquirúrgico de la lesión intracraneal. Asimismo, se canalizó una vía arterial para monitorización invasiva de la tensión arterial por parte del Servicio de Anestesiología y Reanimación y se implantó un sensor para la monitorización de la presión intracraneal (PIC), que es un dispositivo que permite tener un control de la presión intracraneal en el postoperatorio inmediato.
Finalizada dicha intervención y la de la rotura de hígado y bazo, el paciente fue trasladado nuevamente a UCI para continuar con el manejo integral.
REINGRESO EN UCI:
Tras la intervención, el paciente reingresó en la UCI bajo ventilación mecánica invasiva en modalidad de volumen control (FiO2 del 60% PEEP de 5 cmH2O), correctamente adaptado al respirador y sin esfuerzo respiratorio espontáneo. Permanecía bajo sedación continua mediante perfusiones continuas de Propofol, midazolam y fentanilo, con un objetivo de sedación profundo (RASS -4).
A su llegada presentaba estabilidad hemodinámica, monitorización invasiva de presión arterial mediante la vía arterial canalizada en el quirófano, monitorización continua de PIC, sondaje vesical para control estricto de diuresis, sonda nasogástrica de descarga, drenaje intracraneal y drenaje abdominal Penrose tras la esplenectomía. Asimismo, se canalizó un catéter venoso central de tres luces por vía subclavia para la administración de perfusiones continuas, fármacos vasoactivos y extracción seriada de muestras sanguíneas según pauta médica y protocolo de la unidad (habitualmente c/ 8 horas).
Durante las primeras horas del postoperatorio, la valoración enfermera se centró en la vigilancia neurológica continua mediante control seriado de la presión intracraneal, reactividad pupilar (control c/ hora) y constantes hemodinámicas, así como en la supervisión de la adaptación a la ventilación mecánica, el funcionamiento de los drenajes (permeabilidad, volumen, color y cantidad), la permeabilidad de los accesos vasculares y la correcta administración de las perfusiones intravenosas.
Paralelamente, se instauraron medidas preventivas frente a complicaciones asociadas al paciente crítico, incluyendo cambios posturales en bloque, vigilancia de las zonas de presión, control estricto de la diuresis y mantenimiento de la normotermia.
DETERIORO CLÍNICO Y REINTERVENCIÓN:
Durante las primeras horas de evolución tras la intervención, el paciente permaneció aparentemente estable con una buena adaptación a la mecánica ventilatoria, estabilidad hemodinámica y valores de presión intracraneal dentro de los límites establecidos.
Sin embargo, de forma progresiva se objetivó un deterioro clínico caracterizado por descenso de presión arterial a pesar de incremento de dosis de noradrenalina, aumento de la PIC hasta 22 mmHg sin causa extrínseca aparente (postura ni fiebre) inquietud progresiva pese a la administración de bolos adicionales de propofol y fentanilo, así como marcada disminución de la reactividad pupilar.
La ausencia de respuesta a las medidas iniciales y a la aparición de estos hallazgos motivaron la realización urgente de TAC, observándose un resangrado alejado de la zona de drenaje previamente intervenida, lo que hizo necesaria una nueva craneotomía, en este caso descompresiva.
EVOLUCIÓN CLÍNICA Y ALTA DE UCI:
Tras esa segunda intervención, la evolución clínica fue progresivamente favorable, consiguiéndose el control de la PIC y la estabilización hemodinámica del paciente.
Durante los días posteriores continuó bajo ventilación mecánica invasiva retirándose de forma progresiva los distintos dispositivos invasivos conforme mejoró su situación clínica. El sensor de PIC fue retirado a los 10 días por indicación de Neurocirugía tras objetivarse una evolución satisfactoria. El paciente recuperó progresivamente el nivel de consciencia, despertando a los 20 días del accidente y procediendo a la extubación a las 48 horas sin ningún tipo de incidencia.
Finalmente, tras 30 días de ingreso en la UCI, se trasladó a la planta de Neurocirugía para continuar con su recuperación permaneciendo pendiente de traumatología para estabilización definitiva de la fractura de muñeca.
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
La valoración inicial del paciente se realizó siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificándose múltiples necesidades alteradas como consecuencia de la situación crítica del paciente, se recoge en la Tabla 1 (Anexo I).
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
Tras la valoración integral del paciente según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, se identificaron los principales problemas de salud y diagnósticos enfermeros prioritarios derivados de la situación clínica y de la evolución durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Para su planificación se empleó la taxonomía NANDA-I, estableciendo los resultados esperados mediante la clasificación NOC y las intervenciones correspondientes según la clasificación NIC. La relación completa de diagnósticos, resultados e intervenciones se presenta en la tabla II (Anexo II).
DISCUSIÓN
El manejo del paciente politraumatizado continúa representando un importante desafío para los sistemas de emergencias y las unidades de cuidados intensivos, especialmente cuando coexisten lesiones potencialmente mortales que requieren una priorización terapéutica inmediata4.
Diversos estudios y las recomendaciones internacionales destacan que la aplicación sistemática del abordaje ABCDE, junto con una adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, permite reducir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico de estos pacientes5.
En el caso presentado, la actuación secuencial desde la asistencia extrahospitalaria hasta el ingreso en la UCI siguió estos principios, favoreciendo la identificación precoz de las lesiones y la instauración de un tratamiento escalonado acorde con la gravedad del paciente6.
La evidencia científica coincide en señalar que el papel de la enfermería en el paciente politraumatizado va mucho más allá de la ejecución de técnicas o procedimientos aislados. La monitorización continua, la valoración sistemática, la interpretación precoz de los cambios clínicos y la coordinación con el resto del equipo multidisciplinar constituyen competencias esenciales para garantizar la seguridad del paciente crítico.
En el caso presentado, la vigilancia enfermera permitió mantener un control exhaustivo de la evolución hemodinámica, respiratoria y neurológica desde el ámbito extrahospitalario hasta la UCI, facilitando la identificación precoz de signos de deterioro y favoreciendo una respuesta terapéutica rápida ante la aparición de nuevas complicaciones7.
Estos hallazgos respaldan la necesidad de considerar a la enfermería como un elemento esencial dentro del proceso asistencial del paciente politraumatizado, desempeñando un papel activo en la toma de decisiones clínicas y en la continuidad de los cuidados8.
La monitorización continua constituye uno de los pilares fundamentales en el manejo del paciente politraumatizado ingresado en una UCI.
La integración de parámetros hemodinámicos, respiratorios y neurológicos, junto con una valoración clínica sistemática realizada por enfermería, permite detectar de forma precoz cambios sutiles que pueden preceder a un deterioro clínico potencialmente irreversible9.
En el caso presentado, la interpretación conjunta del incremento de la presión intracraneal, el descenso de la presión arterial, la escasa respuesta al tratamiento vasoactivo y las alteraciones en la reactividad pupilar fueron determinantes para sospechar la aparición de un nuevo sangrado intracraneal y acelerar la realización de pruebas complementarias y la reintervención quirúrgica.
Estos hallazgos ponen de manifiesto que la monitorización no debe entenderse únicamente como un registro continuo de constantes vitales, sino como una herramienta de valoración clínica que requiere interpretación, experiencia y capacidad de actuación por parte del profesional de enfermería.
La evolución favorable del caso no puede atribuirse únicamente a una intervención aislada, sino al funcionamiento coordinado de todos los niveles asistenciales implicados. La comunicación estructurada entre los equipos de emergencias, urgencias, radiodiagnóstico, cuidados intensivos y neurocirugía permitió priorizar las intervenciones según la evolución clínica del paciente, optimizando los tiempos de actuación
En este contexto, la enfermería desempeñó un papel esencial como elemento integrador dentro del equipo multidisciplinar, garantizando la continuidad de los cuidados, la monitorización constante y la transmisión precisa de la información clínica. Estos aspectos coinciden con la literatura, que identifica la coordinación interdisciplinar como uno de los factores más relevantes para mejorar los resultados en el paciente politraumatizado.
CONCLUSIONES
El manejo del paciente politraumatizado constituye un proceso altamente complejo que requiere una actuación precoz, estructurada y coordinada entre los distintos niveles asistenciales. El caso presentado pone de manifiesto que una aparente estabilidad clínica inicial no excluye la aparición de complicaciones potencialmente mortales, siendo imprescindible mantener una vigilancia continua y una monitorización sistemática que permitan identificar de forma temprana cualquier signo de deterioro.
Asimismo, este caso resalta el papel fundamental de la enfermería durante todas las fases del proceso asistencial, desde la atención extrahospitalaria hasta los cuidados intensivos. La valoración clínica continuada, la interpretación de los cambios hemodinámicos y neurológicos, la correcta monitorización y la coordinación con el resto del equipo multidisciplinar constituyen elementos esenciales para garantizar la seguridad del paciente y favorecer una toma de decisiones rápida y eficaz.
En definitiva, la experiencia descrita refuerza la importancia del juicio clínico enfermero y del trabajo en equipo como pilares fundamentales para mejorar el pronóstico del paciente politraumatizado crítico.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
Tabla 1: Tabla completa de Virginia Henderson.
| NECESIDAD | VALORACIÓN INICIAL |
| Respirar normalmente | Alterada. Paciente intubado y conectado a ventilación mecánica invasiva. |
| Comer y beber | Alterada. Dieta absoluta inicialmente. Posterior nutrición enteral por SNG. |
| Eliminar | Alterada. Portador de sondaje vesical con control estricto de diuresis. |
| Moverse | Alterada. Reposo absoluto. Movilizaciones exclusivamente en bloque. |
| Dormir y descansar | Alterada. Sedación farmacológica. |
| Vestirse | Dependencia total. |
| Temperatura | Vigilancia continua con mantenimiento de la normotermia. |
| Higiene e integridad cutánea | Dependencia total. Prevención intensiva de UPP, vigilancia diaria. |
| Seguridad | Riesgo muy elevado de complicaciones neurológicas y hemodinámicas. |
| Comunicación | Alterada. Intubación y sedación |
| Creencias y valores | No valorable en la fase aguda. |
| Trabajo | No valorable en la fase aguda |
| Ocio | No valorable |
| Aprendizaje | No valorable |
Tabla 2: Diagnósticos enfermeros (NANDA-I), resultados (NOC) e intervenciones (NIC):
| NANDA-I | CÓDIGO NANDA | JUSTIFICACIÓN DEL CASO | NOC | CODIGO NOC | NIC | CODIGO NIC |
| Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz | 00201 | TCE grave, hematoma epidural, PIC elevada y dos intervenciones quirúrgicas. | Función neurológica | 0909 | Monitorización neurológica
Monitorización de la presión intracraneal: PIC |
2620
2590 |
| Riesgo de infección | 00004 | CVC, SV, TOT, drenajes, cirugía mayor. | Control del riesgo | 1902 | Control de infecciones | 6540 |
| Riesgo de sangrado excesivo | 00374 | Esplenectomía, lesión hepática, reintervención | Severidad de la pérdida de sangre | 0413 | Prevención de hemorragias | 4010 |
| Deterioro de la movilidad física | 00085 | Sedación profunda, fracturas, reposo absoluto | Movilidad | 0208 | Terapia de ejercicios: movilidad articular | 0224 |
| Riesgo de deterioro de la integridad cutánea | 00047 | Reposo prolongado | Integridad tisular: piel y membranas mucosas | 1101 | Vigilancia de la piel | 3590 |
Tabla 3: Cronología asistencial:
| Tiempo | Actuación | Servicio responsable |
| 0 minutos | Atropello | Emergencias |
| +10 minutos | Llegada del 112 | Emergencias |
| +25 minutos | Intubación y ABCDE | Emergencias |
| +45 minutos | Llegada a Box 0 | Urgencias |
| +60 minutos | TAC de cuerpo completo | Radiodiagnóstico |
| +90 minutos | Ingreso inicial en UCI | Medicina intensiva |
| +2 horas | Craneotomía urgente | Neurocirugía |
| +3 horas | Reingreso en UCI | Medicina Intensiva |
| + 10 horas | Deterioro clínico | UCI |
| +11 horas | Segundo TAC | Radiodiagnóstico |
| +12 horas | Segunda craneotomía | Neurocirugía |
| 20 días | Despertar | UCI |
| 22 días | Extubación | UCI |
| 30 días | Alta de UCI | Neurocirugía |
Figura 1: Algoritmo de actuación enfermera en el paciente politraumatizado:
Llegada del paciente
↓
Valoración ABCDE
↓
Estabilización inicial
↓
Monitorización continua
↓
Detección precoz del deterioro
↓
Comunicación con el equipo
↓
Reevaluación
↓
Toma de decisiones
↓
Continuidad asistencial
