AUTORES
- Silvia Alcalde Martínez. Enfermera de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Águeda Pilar Pérez Mora. Enfermera de Uci en Hospital General de la Defensa de Zaragoza
- Pilar Perales Martínez. Enfermera de nefrología en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Laura Allué Tamargo. Enfermera de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Miriam Aznar Heras. Enfermera de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Gonzalo Borja Simón Marqués. Enfermero de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
RESUMEN
La sedación es un componente fundamental en el manejo de pacientes críticos, pero su administración óptima y segura plantea desafíos. La monitorización del TOF es el método estándar en la monitorización neuromuscular, se emplea principalmente en situaciones en las que se administran agentes bloqueadores neuromusculares o relajantes musculares para procedimientos como la intubación endotraqueal o cirugías.
Poco a poco se va introduciendo este método de evaluación en las diferentes UCI del país, el cual para su correcta colocación es necesario una formación y una correcta interpretación de enfermería y medicina.
PALABRAS CLAVE
Train of four (TOF), enfermería, unidad de cuidados intensivos (UCI).
ABSTRACT
Sedation is a fundamental component in the management of critically ill patients, but its optimal and safe administration poses challenges. TOF monitoring is the standard method in neuromuscular monitoring, it is mainly used in situations in which neuromuscular blocking agents or muscle relaxants are administered for procedures such as endotracheal intubation or surgeries.
Little by little, this evaluation method is being introduced in the different ICUs of the country, which for its correct placement requires training and correct interpretation of nursing and medicine.
KEY WORDS
Train of four (TOF), nursing, intensive care unit (ICU).
DESARROLLO DEL TEMA
El TOF es una técnica utilizada para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular producido por agentes bloqueadores neuromusculares.
El uso de los bloqueadores musculares se realiza siempre que se ha de realizar una intubación endotraqueal, debido a que los tejidos de esta zona son muy reflexógenos, es decir, producen una acción refleja a la manipulación, por eso hay que bloquearlos.
También se realiza siempre que la cirugía que se va a realizar requiera la relajación de los tejidos musculares para su realización1.
Bloqueadores Neuromusculares no despolarizantes utilizados:
- Atracurio (Tracrium®)
- Mivacurio (Mivacron®)
- Pancuronio (Pavulon®)
- Rocuronio (Zemuron®)
- Succinilcolina (Anectine®)
- Vecuronio (Norcuron®)
Acción de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes:
Los Relajantes musculares no despolarizantes (RMND) se unen a los receptores postsinápticos nicotínicos y actúan como antagonistas competitivos.
Esto tiene como resultado la no producción de la despolarización necesaria para propagar el potencial de acción muscular.
Tienen características similares como alta ionización a pH 7,4, baja liposolubilidad y volumen de distribución pequeño. No atraviesan la placenta, barrera hematoencefálica ni mucosa gastrointestinal. La instauración de la relajación muscular es rápida, comenzando por los músculos extrínsecos oculares y faciales, seguidos de extremidades, cuello y tronco, y finalmente los intercostales y diafragma, causando apnea.
Mivacurio y rocuronio, con inicio rápido y corta duración, se suelen usar en cirugía sin ingreso. Los RMND restantes tienen duración de acción de 20-40 minutos y comienzan a actuar en 2-3 minutos. Su bloqueo se revierte por redistribución, metabolismo hepático o excreción, o con agentes reversores específicos como acetilcolina o anticolinesterásicos.
Las dosis deben ajustarse en insuficiencia renal o hepática, y pueden prolongarse en estas condiciones.
El efecto de los RMND puede intensificarse con ciertos medicamentos y condiciones como aminoglucósidos, anestésicos, hipotermia, acidosis respiratoria, hipopotasemia e hipotiroidismo.
El efecto de los RMND disminuye en caso de tratamientos antiepilépticos crónicos (especialmente fenitoína), enfermos con quemaduras y hemiplejía (realizar la monitorización en el lado sano)2.
Posibles efectos secundarios:
- Rubor, erupción cutánea.
- Presión arterial baja.
- Aumento de la frecuencia cardíaca.
- Mareos.
- Espasmos musculares.
- Escozor y dolor en la zona de la inyección.
- Hipo.
- Dificultad para respirar.
- Debilidad muscular.
TÉCNICA:
Primero hay que realizar una limpieza de la zona con alcohol.
Los electrodos se aplican en el lado palmar de la muñeca, el electrodo distal 1cm. Proximal al pliegue donde cruza el borde radial del tendón del músculo flexor cubital del carpo y el proximal 2.3 cm respecto al distal.
Los electrodos se untarán con gel conductor. Se debe mantener la temperatura entre 32 y 35ºC
Se realizarán cuatro estímulos con una intensidad de 2 Hertz con un intervalo entre ellos de 0,5 segundos, este proceso se puede repetir cada 10-20 segundos.
En condiciones normales (con ausencia de bloqueador neuromuscular) se producen cuatro contracciones del músculo.
En presencia de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes existe una relajación progresiva de forma que la intensidad de las respuestas estimuladas por el TOF sufre una debilidad o fatiga muscular, es decir, la contracción del primer estímulo (T1) es mayor a la del segundo (T2) que a su vez es superior a la del tercero (T3) y está a la del cuarto (T4).
Esto se debe a la incapacidad del músculo para responder completamente a los estímulos nerviosos, lo que indica un bloqueo muscular.
La cuarta respuesta desaparece cuando la ocupación de los receptores nicotínicos es cercana al 75%, la tercera aproximadamente al 80-85%, la segunda al 85-90% y no obtenemos ninguna cuando se han ocupado entre el 90 y el 100% de los receptores3.
El TOF permite al médico que está realizando el bloqueo evaluar el grado de bloqueo neuromuscular y ajustar la dosis del agente bloqueador según sea necesario para mantener un nivel adecuado de relajación muscular durante la cirugía o en la estancia en UCI4.
El TOF ha sido recomendado en la práctica clínica debido a que es el test que mide la función neuromuscular, capaz de dar información, aunque no se haya obtenido un valor control previo.
Otros estudios concluyen que la monitorización con TOF no mejora el tiempo de recuperación, ni reduce la dosis. Estos estudios hacen una comparación con la monitorización mediante evaluación clínica. Dicen que es innecesaria ya que la evaluación clínica sola es suficiente en pacientes con efecto de los RMND
El TOF es un instrumento fácil de usar y puede ser utilizado de forma repetitiva, ya que no supone una medida agresiva o peligrosa para el paciente.
Es un dispositivo económico, de pequeño tamaño y fácil de usar.
Es necesario la formación en este procedimiento para la realización correcta ya que hay que realizar una técnica adecuada.
La interpretación de los resultados es de manera visual por tanto puede cambiar según el especialista que lo realiza5.
CONCLUSIONES
No queda claro si la monitorización del TOF es importante para garantizar una adecuada relajación muscular y minimizar complicaciones en procedimientos médicos que lo requieran, así como la sobresedación en pacientes de UCI.
Su uso adecuado y la interpretación correcta de los resultados son críticos para la seguridad y el bienestar del paciente.
La educación y la protocolización del procedimiento en los servicios que se utilizan tanto enfermería como medicina es importante para una ejecución correcta.
BIBLIOGRAFÍA
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