AUTORES
- Julia Arranz Barrio. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Quirófano, Zaragoza, España.
- Lucía Gálligo Andrea. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Urgencias. Zaragoza, España.
- Elena Gay Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Cardiología. Zaragoza, España.
- Julia Aranda Pascual. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
- María del Pilar Galochino Azores. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Consultas Externas de Oftalmología. Zaragoza, España.
- Pablo Abad Marín. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Pool. Zaragoza, España.
RESUMEN
La diabetes tipo II, especialmente prevalente en España, está estrechamente relacionada con la obesidad y el estilo de vida poco saludable. En Andalucía, el gasto sanitario por paciente con DM2 es significativo, lo que refleja el impacto económico de la enfermedad. El pie diabético es una de las complicaciones más graves, con alto riesgo de amputación, especialmente en pacientes con neuropatía diabética y mala circulación.
El plan de cuidados está enfocado en un paciente con diabetes tipo II, EPOC y múltiples comorbilidades, incluyendo retinopatía diabética, hiperplasia prostática benigna y claudicación intermitente. Acudió a consulta por una lesión en el pie derecho, que se diagnosticó como neuroisquémica debido a su diabetes y claudicación. Además presenta obesidad y presenta un control glucémico inadecuado. El plan de cuidados se enfoca en mejorar su control glucémico y su estado nutricional, así como en tratar su úlcera diabética. Se proporcionó educación sobre la enfermedad y se establecieron metas para mejorar su dieta y motivación, aunque muestra resistencia a cambiar hábitos. Se enfatizó la importancia de la atención integral para evitar complicaciones futuras.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus tipo 2, pie diabético, obesidad, control glucémico, atención de enfermería, educación en salud.
ABSTRACT
Type 2 diabetes mellitus (T2DM), particularly prevalent in Spain, is closely associated with obesity and unhealthy lifestyle habits. In Andalusia, the healthcare expenditure per patient with T2DM is significant, reflecting the economic impact of the disease. Diabetic foot is one of the most serious complications, with a high risk of amputation, especially in patients with diabetic neuropathy and poor circulation. This nursing care plan focuses on a patient with T2DM, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and multiple comorbidities, including diabetic retinopathy, benign prostatic hyperplasia, and intermittent claudication. He presented to the clinic with a lesion on his right foot, which was diagnosed as neuroischemic due to his diabetes and claudication. The patient also presents with obesity and inadequate glycemic control. The care plan is aimed at improving his glycemic control and nutritional status, as well as treating his diabetic ulcer. Education on the disease was provided, and specific goals were established to improve his diet and motivation, although he shows resistance to changing habits. The importance of comprehensive care was emphasized to prevent future complications.
KEY WORDS
Diabetes mellitus, type 2, diabetic foot, obesity, glycemic control, nursing care, health education.
INTRODUCCIÓN
La diabetes es una patología metabólica que destaca por las fluctuaciones de azúcar en sangre, donde un descontrol puede conllevar daños en otros órganos y sistemas orgánicos.
Hoy en día es una patología muy presente principalmente en el primer mundo, afecta al 10% de la población mundial de entre 20-79 años, destacando la diabetes tipo II debido a su prevalencia1.
En el 2030 esta cifra ascenderá al 30% de la población, pudiendo llegar a un 45% en 2045, esto es a consecuencia de los malos hábitos de vida2.
La diabetes tipo 2 (DM2) afecta al 15.3% de la población andaluza, más de un millón de personas, siendo una de las enfermedades metabólicas con mayor prevalencia en España. Este incremento está relacionado con el sobrepeso, la obesidad, la inactividad física y la mayor esperanza de vida.
En 2022, el gasto medio por paciente con DM2 fue de 5,171 euros, representando un 41.66% del presupuesto sanitario de Andalucía, lo que triplica el gasto medio por habitante en la región. Este gasto se distribuyó en:
- Hospitalizaciones: 43.09% (2,228 euros por paciente).
- Farmacia: 33.99% (1,703 euros, de los cuales el 42.75% son antidiabéticos).
- Asistencia sanitaria y pruebas: 63.04%, con alta carga en Atención Primaria.
Cada paciente tuvo un promedio de 19.55 contactos asistenciales al año, mayoritariamente en Atención Primaria, con una media de 8.36 visitas al médico, 7.17 a enfermería, y 2.31 a especialistas. Las complicaciones relacionadas, como enfermedades cardiovasculares y pulmonares, incrementan los costes y la necesidad de recursos. La DM2 no solo supone una carga económica significativa, sino que exige una gestión integral para mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el impacto en el sistema sanitario3.
Dentro de los problemas a largo plazo de esta patología encontramos el pie diabético (PD).
Se trata de una complicación crónica con etiología multifactorial, sus características clínicas más frecuentes son las úlceras, gangrenas y amputaciones en las extremidades inferiores pueden provocar una discapacidad parcial o definitiva4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS DEL PACIENTE:
Varón de 73 años pluripatológico y polimedicado diabético que acude a la consulta de enfermería por una lesión superficial en el cuarto dedo del pie derecho, se realiza Índice tobillo – brazo (IT/B: 0,69), se deriva a pie diabético donde se valora y se diagnóstica una claudicación intermitente y una lesión neuroisquémica.
Las patologías actuales son una retinopatía diabética, una hiperplasia benigna de próstata (HBP), vejiga hiperactiva, bursitis, cataratas, hipercolesterolemia, claudicación intermitente, polineuropatía simétrica mixta, isquemia crónica, diabetes mellitus tipo II (DM) y EPOC.
El tratamiento consiste en Amlodipino 5 mg, semaglutida 7 mg, Atorvastatina 80 mg, Lantus solostar 100, Apidra 100 U/ml, Metformina 1G/ Empagliflozina 12,5 mg, Ácido acetilsalicílico 100 mg, Toviaz 8 mg, Silodosina 8 mg, Lorazepam 1 mg.
VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza la valoración del paciente en base a las catorce necesidades de Virginia Henderson.
VALORACIÓN INICIAL:
Patrón de respiración:
Piel seca y palidez de mucosas, extremidades de las piernas con coloración más intensa. Frecuencia respiratoria de 20 rpm, con cierta dificultad para respirar y diagnosticado de EPOC, ex fumador de dos paquetes de tabaco al día. Muestra cansancio al caminar pocas distancias, presenta dificultad respiratoria con ciertos momentos de sensación de ahogo. Frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, una presión arterial de 120/85, saturación de 94%
Comer y beber adecuadamente:
El paciente padece diabetes y tiene dificultad para llevar unos hábitos alimentarios que contribuyan a mantener unos niveles adecuados de glucosa en sangre. Nos refiere que no realiza una dieta correcta y que ingiere lo que le apetece. Hemoglobina glicosilada de 7.0 (rango normal: 3-6). Presenta un índice masa corporal (IMC): 28,54
Eliminar por todas las vías corporales:
El paciente es independiente para ir al baño, presenta cierta dificultad para vaciar completamente la vejiga debido a la hiperplasia benigna de próstata (HBP), es continente a la hora de defecar y de orinar aunque en ocasiones sufre algún accidente miccional.
Moverse y mantener posturas adecuadas:
El paciente camina con dificultad y con ayuda de un bastón, es capaz de trasladarse desde su casa hasta el centro de salud y por su casa es independiente. Debido a la neuropatía diabética y a la claudicación intermitente el paciente manifiesta que le resulta doloroso caminar.
En la valoración inicial obtenemos un Barthel de 75 lo que indica una dependencia leve o moderada en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) que fue realizado por la tutora previo a mi incorporación.
En la escala de Lawton y Brody obtiene una puntuación de 5 lo que implica una dependencia parcial en las actividades instrumentales de la vida diaria.
Se realiza la escala de Pfeiffer donde obtiene una puntuación de 0 lo que es indicativo de un estado cognitivo normal.
Dormir y descansar:
Nos comenta que no tiene un sueño muy reparador y que de hecho toma Lorazepam para dormir, lo que facilita su descanso. Le hacemos la escala de Atenas para una valoración de su sueño donde obtiene una puntuación de 7 lo que indica problemas significativos relacionados con el sueño.
Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:
Es una persona que es bastante independiente a la hora de vestirse sin embargo requiere de la ayuda de su esposa a la hora de calzarse y descalzarse pues le requiere mucho esfuerzo. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
Normalidad, color de la piel adecuado y presenta una temperatura axilar de 36,5 ºC. Su domicilio mantiene una correcta temperatura interior. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Aspecto general correcto, presenta lesión neuropática isquémica como consecuencia de la diabetes II, esta reducción del flujo sanguíneo hace que los nervios periféricos sean menos eficaces lo que hace que el paciente tenga menor sensibilidad en las extremidades por lo que tiene mayor riesgo y de ahí la aparición de la lesión categorizando en grado 3 dentro de la ulceración indica una úlcera profunda, que afecta a las capas más profundas de la piel, e incluso puede comprometer músculos o tendones y en cuanto a la escala RESVECH presenta una puntuación de 12
Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:
Es una persona consciente, sin ninguna alteración cognitiva, no requiere ni gafas ni audífonos. Está correctamente vacunado, es alérgico a las sulfamidas.
Debido a sus patologías presenta cierta dificultad en la movilidad lo que hace que el paciente presenta cierto riesgo de caídas. Respecto a la úlcera es un foco de infección que perjudica la calidad del paciente.
La patología de EPOC incrementa el riesgo de una fatiga y de dificultades respiratorias. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores
Se comunica perfectamente con la familia y con las visitas, convive con su esposa quien la ayuda en sus dificultades, en la consulta se muestra colaborador a la hora de realizarle las curas necesarias, habla de sus seis nietos con mucho orgullo.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
Es una persona activa a pesar de sus dificultades, cuando le comentamos los cambios necesarios en sus hábitos alimenticios se muestra un poco reacio a realizarlos.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de relación personal
Está jubilado, le gusta ir en bicicleta por las mañanas pues refiere que tiene una bicicleta eléctrica y que de este modo le resulta menos doloroso las piernas, las tardes las pasa con su esposa, le gusta echarse la siesta después de comer, le gusta ver la televisión un rato todas las noches antes de irse a dormir.
Participar en actividades recreativas:
Nos comenta que le gusta las visitas que le hacen sus nietos. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. Tiene estudios básicos, no muestra interés ni es consciente de la gravedad que supone la enfermedad a pesar de que su padre tenía diabetes y tuvieron que amputarle las dos piernas debido a ello.
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE
Dentro de las patologías y problemas que tiene el paciente me he querido enfocar en trabajar en estos diagnósticos puesto que hablando con el paciente he podido ver que carece de información sobre la diabetes a pesar de que le toca de muy cerca, luego la obesidad es algo que está estrechamente relacionado con la diabetes y acude a la consulta por la aparición de la lesión y muestra preocupación por ella.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c la neuropatía diabética y la claudicación intermitente m/p la rotura de la piel.
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
En relación con la claudicación intermitente, la diabetes tipo II, falta de cuidados es un paciente que ha desarrollado el pie diabético manifestado con la aparición de la úlcera en la extremidad inferior.
Los objetivos para este diagnóstico van a ser el estado circulatorio y la perfusión tisular periférica dado los antecedentes del paciente de neuropatía diabética y claudicación intermitente, que aumentan el riesgo de lesiones en las extremidades inferiores, los objetivos de cuidados deben enfocarse en una mejora de la perfusión tisular periférica y un correcto estado circulatorio, la atención integral es clave para prevenir complicaciones graves, como infecciones o amputaciones.
Las actividades que realizaremos para el NOC [0401] Estado circulatorio:
Considero que esta intervención viene muy acorde con el tratamiento que se ha de seguir para preservar la integridad de la piel del paciente y para realizar las curas necesarias en la úlcera diabética que presenta para evitar complicaciones más graves.
Las actividades que realizaremos para el NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.
Dado que una perfusión tisular inadecuada va a comprometer el estado de la piel, suponiendo un mayor riesgo de lesiones, estas intervenciones están pensadas con el fin de proteger la piel, reducir la carga mecánica así como una mejoría en el retorno venoso.
[00126] “Conocimientos deficientes r/c conducta inapropiada respecto a su enfermedad ductas m/p el fracaso para llevar a cabo acciones que prevengan problemas de salud e interés inadecuado en la mejora de la salud”
Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.
A pesar de que es consciente de que tiene diabetes, le faltan conocimientos sobre lo que conlleva esta patología por lo que un abordaje enfocado en aumentar sus conocimientos será muy beneficioso.
Justificación: la falta de información y el desinterés pueden complicar el manejo de una enfermedad; proporcionar conocimientos y estimular al paciente a realizar cambios es clave para un mejor control de su condición.
Las actividades que realizaremos para el NOC [1820] Conocimiento: control de la diabetes
Estas actividades están encaminadas a aportar información sobre la diabetes al paciente para que de este modo puede hacer frente a las diversas situaciones que la diabetes le puede provocar.
Las actividades que realizaremos para el NOC [1209] Motivación:
Establecer metas y objetivos a corto plazo y llegar a un acuerdo con el paciente puede motivar al paciente sobre su cuidado siendo él quien vaya tomando las decisiones. Se establece una base de confianza, fomenta la adherencia al tratamiento, refuerza la autonomía del paciente y facilita el cambio de conductas inadecuadas.
[00232] Obesidad relacionado con hábitos alimentarios inadecuados m/p índice de masa corporal elevado.
Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
El paciente presenta un índice de masa corporal de 28,54 un valor elevado, además no lleva unos hábitos correctos que para las patologías que presenta sería muy beneficioso puesto que la obesidad empeora la resistencia a la insulina, aumentan el riesgo cardiovascular y puede potenciar la isquemia y claudicación que ya presenta.
Los objetivos según NOC para este diagnóstico:
Justificación: Podremos abordar el desequilibrio en la calidad nutricional del paciente, estos indicadores nos ayudan a poder hacer una planificación de una dieta equilibrada realizando un seguimiento objetivo y reduciendo los riesgos asociados.
Justificación: introducir conductas que fomenten la pérdida de peso será positivo tanto físicamente como psicológicamente.
Las actividades que realizaremos para el NOC [1004] Estado nutricional.
Estas actividades están enfocadas para que el paciente modifique sus hábitos alimentarios estableciendo metas realistas que favorezcan la pérdida de peso siendo favorecedor para la hipertensión y la diabetes.
Las actividades que realizaremos para el NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.
Al abordar la obesidad, se pueden lograr múltiples beneficios simultáneos, como la mejora del control metabólico, la prevención de complicaciones y la mejora de la calidad de vida del paciente
FASE DE EJECUCIÓN
En la primera visita acude el paciente para realizarse cura de la lesión, previo a ello realizamos el ITB obtenemos una valoración de 0,69, el paciente se queja de dolor, al desconocer el origen se le deriva a pie diabético. Se determina que se trata de una lesión neuroisquémica y se indica que la cura será con betadine y requerirá curas en el Centro de Salud, citamos al paciente para curarlo dos veces a la semana. Las curas de la lesión progresan muy bien, se observa cómo evoluciona favorablemente la herida. Le educamos en prevención de este tipo de heridas.
Decidimos que aprovechando las consultas abordaremos el tema de la diabetes y la obesidad pues se encuentran enlazadas en muchos aspectos, diseñamos un plan de actuación y durante la primera semana establecemos un cronograma con metas semanales específicas que integren la obesidad y la diabetes.
En la primera semana abordamos qué es la diabetes y evaluamos los conocimientos del paciente. Aunque fue diagnosticado en 2009, no es plenamente consciente de su impacto, a pesar de que su padre la padeció y sufrió la amputación de las piernas. En cada sesión integramos píldoras informativas sobre qué es la diabetes, alimentación adecuada, incluyendo la obesidad centrándonos en la alimentación.
Le pedimos que registre en una libreta lo que consume durante una semana para evaluar sus hábitos alimentarios y estado nutricional. Con esta información, establecemos metas para dirigir el proceso, aumentar la motivación y lograr resultados concretos.
La segunda semana revisamos su menú semanal y notamos que consume grandes cantidades de azúcar, especialmente al comer dos magdalenas cada mañana. A pesar de intentar explicarle los efectos negativos para su salud, se mostró reacio a cambiar esta costumbre. Le sugerimos reducir la cantidad de magdalenas y azúcar semanalmente. Además, su rutina alimentaria es desorganizada, consume pocas verduras y prefiere carne y pescado fritos. Le proponemos incluir verduras en las cenas.
La tercera semana hablamos de los signos de alarma de la diabetes y como las complicaciones que presenta están relacionadas con el descontrol glucémico, le explicamos que un autocuidado y cumplimiento del tratamiento previenen daños mayores. Comentamos los cambios en su dieta; dijo que ajustar la cena no fue tan difícil, pero las magdalenas sí, ya que sigue comiéndoselas. A pesar de no cumplir completamente con lo acordado, lo animamos, recordando que los cambios llevan tiempo y no ocurren de inmediato.
La cuarta semana le pesamos y notamos que ha engordado medio kilo, no está muy receptivo a realizar cambios en sus hábitos, pero lo motivamos a reducir el azúcar en el yogur, sugiriéndole que utilice yogur natural y una pieza de fruta en lugar de azúcar. Continuamos con la formación sobre la diabetes repasando la técnica de inyección de insulina y las dosis correctas. Le pedimos que si puede la próxima vez que se pinche nos grabe un video para verificar su técnica.
En la quinta semana, nos comenta que las magdalenas aún le cuestan, pero le gustó el cambio al yogur con fruta, resolvemos algunas de las dudas sobre qué alimentos consumir en caso de hipoglucemia ya que el fin de semana experimentó una y no sabía qué hacer. Nos contó que se tomó un sobre de azúcar por la noche, se sintió mejor, pero al despertar volvió a tener niveles bajos. Reforzamos la información sobre los tipos de azúcares de acción rápida y lenta.
Respecto a los conocimientos de diabetes consideramos que los hemos reforzado, mientras que con la alimentación vemos que se sigue mostrando reacio a hacer cambios.
La cura de la herida ya está casi cicatrizada y le damos el alta puesto que puede continuar las curas en casa le comentamos que en caso de que viese cualquier cambio que volviese a acudir a la consulta para la cura.
FASE DE EVALUACIÓN
00046 “Deterioro de la integridad cutánea r/c la neuropatía diabética y la claudicación intermitente m/p la rotura de la piel” (Anexo 1).
00126 “Conocimientos deficientes r/c conducta inapropiada respecto a su enfermedad ductas m/p el fracaso para llevar a cabo acciones que prevengan problemas de salud e interés
inadecuado en la mejora de la salud” (Anexo 2).
00232 “Obesidad relacionado con hábitos alimentarios inadecuados m/p índice de masa corporal elevado” (Anexo 3).
VALORACIÓN FINAL
Comer y beber adecuadamente:
El paciente ha realizado pocos cambios en sus hábitos alimentarios, no lo hemos notado muy receptivo en cuanto a realizar cambios, conseguimos que ingiera más cantidad de verduras, recalcamos lo negativo que es para su salud los azúcares. En cuanto al peso no se observa una modificación.
Con relación a la diabetes observamos que se han visto implementados los conocimientos pues tenía bastante déficit.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Tras valoración, derivación y tratamiento conseguimos una evolución muy positiva en cuanto a la lesión neuropática ya no refiere dolor respecto a la categorización de la úlcera muestra un grado 1 y en la escala de RESVECH se ha visto una disminución progresiva de la puntuación con una puntuación inicial de 12 ,a las quince días se reevalúa obteniendo una valoración de 8 y por último en la última revisión una puntuación de 4.
DISCUSIÓN
Se trata de un paciente con múltiples patologías y comorbilidades donde desde el ámbito de la atención primaria se debe realizar un trabajo multidisciplinar.
La obesidad y la diabetes son patologías que van muy de la mano y conllevan una alta mortalidad en la población causando millones de muertes al año, esto es debido a los cambios en el estilo de vido que han conllevado un aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, suponen un problema importante en el ámbito sanitario puesto que dada la alta prevalencia y la falta de adherencia se encuentra sobresaturado (5) .
Una buena adherencia a la dieta es un factor importante para el éxito en el tratamiento de la obesidad puesto que al abordar los factores que afectan a la adherencia y emplear diversas estrategias incrementaremos las probabilidades de alcanzar una pérdida de peso lo que se traduce en una mayor calidad de vida (6) .
Unido a esto encontramos que nuestro paciente presenta una de las complicaciones más frecuentes de diabetes que es el pie diabético una buena estandarización de los cuidados siguiendo unas pautas y una buena educación al paciente sobre medidas preventivas disminuye considerablemente las complicaciones. (7)
BIBLIOGRAFÍA
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- Martín MG. Gasto por diabetes en España: crece un 12% en cuatro años [Internet]. EDS – Economiadelasalud.com. 2023 [citado 10 de enero de 2025]. Disponible en: https://economiadelasalud.com/topics/difusion/fotografia-del-gasto-por-diabetes-en-espana-aumenta-cerca-de-un-12-en-cuatro-anos/
- Aguirre Rodríguez JC, Sánchez Cambronero M, Guisasola Cárdenas M, Generoso Torres MN, Hidalgo Rodríguez A, Martín Enguix D, et al. Diabetes tipo 2 en Andalucía: uso de recursos y coste económico. Semergen [Internet]. 2023;49(8):102066. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2023.102066
- Talaya-Navarro E, Tárraga-Marcos L, Madrona-Marcos F, Romero-de Ávila JM, Tárraga-López PJ. Prevención de amputaciones relacionadas con el pie diabético. J Negat No Posit Results [Internet]. 2022 [citado 9 de enero de 2025];7(2):235–65. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S2529-850X2022000200005&script=sci_arttext
- Mendoza Reyes R. La adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes, hipertensión y obesidad. Med Etica [Internet]. 2021 [citado 11 de enero de 2025];32(4):897–945. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2594-21662021000400897&script=sci_arttext
- Jerez JLA. La adherencia al tratamiento: la clave desatendida en la lucha contra la obesidad [Internet]. Live-Med. 2024 [citado 10 de enero de 2025]. Disponible en: https://www.livemed.in/es/blog/adherencia-tratamiento-clave-desatendida-lucha-contra-obesidad/
- Fernández MM. El pie diabético: etiología y tratamiento. NPunto [Internet]. 2020 [citado 11 de enero de 2025];130:1–130. Disponible en: https://www.npunto.es/content/src/pdf-articulo/5f33c6110eb01art4.pdf
ANEXOS
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