Un lento corazón

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. María Cuello Sanz. (CS Fuentes Norte). Zaragoza.
  2. Jesica García Palacio. (CS Torre Ramona). Zaragoza.
  3. Alba Barberán Bernardos. (CS Monreal Del Campo). Teruel.
  4. Helena Vicente Pastor. (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza.
  5. Sandra Úrsula Luna Laguarta. (CS Almozara). Zaragoza.
  6. Raquel Condón Martínez. (Hospital Nuestra Señora de Gracia). Zaragoza.

 

RESUMEN

Las bradiarritmias son una observación clínica frecuente y comprenden diversos trastornos del ritmo cardiaco como la disfunción del nódulo sinusal o las alteraciones de la conducción auriculoventricular como en el caso del paciente que vamos a presentar. Al tratarse de una condición muy variante en su presentación es de vital importancia la realización de electrocardiograma (ECG) sistemáticos a pacientes que consulten por clínica sugestiva pero también de control en pacientes mayores, con múltiple patología como diabéticos e hipertensos. Podemos encontrarnos pacientes con bradiarritmia que se encuentren asintomáticos o que hayan presentado episodios de síncope o presíncope, fatiga, sensación de malestar general…

Es importante que desde atención primaria se realicen ECGs de control ya que es la principal vía de contacto del paciente con la atención sanitaria, y realizando esta prueba disponible en todos los centros de salud se pueden detectar muchas patologías antes incluso de que puedan suponer un problema grave.

PALABRAS CLAVE

Bradiarritmia, bloqueo conducción auriculoventricular, bloqueo auriculoventricular.

ABSTRACT

Bradyarrhythmias are a frequent clinical observation and include various cardiac rhythm disorders such as sinus node dysfunction or atrioventricular conduction alterations, as in the case of the patient we are going to present. As it is a very variable condition in its presentation, it is vitally important to perform systematic ECGs on patients who consult for suggestive symptoms but also for control in older patients, with multiple pathologies such as diabetics and hypertensives. We can find patients with bradyarrhythmia who are asymptomatic or who have had episodes of syncope or presyncope, fatigue, feeling of general malaise…

It is important that control ECGs are performed from primary care since it is the patient’s main way of contact with health care, and by performing this test, available in all health centers, many pathologies can be detected before they even pose a problem. serious.

KEY WORDS

Bradyarrhythmia, atrioventricular conduction block, atrioventricular block.

INTRODUCCIÓN

El concepto bradiarritmia se define por la presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto (ppm). Las bradiarritmias y los bloqueos de la conducción son una observación clínica frecuente y no siempre tienen un significado patológico, por ejemplo existe una bradicardia fisiológica en deportistas sanos1.

Podemos dividir las bradiarritmias en dos categorías principales: la disfunción del nódulo sinusal o los trastornos o bloqueos de la conducción auriculoventricular (BAV)1,2 como en el caso que nos ocupa.

En cuanto a la clínica puede ser extremadamente variable. Podemos encontrar pacientes completamente asintomáticos o con importante clínica. Las manifestaciones más frecuentes pueden ser aquellas de insuficiencia cardiaca, presíncope, síncope o síntomas más inespecíficos como mareo, aumento de la fatiga1, 3.

Un diagnóstico correcto es importante para instaurar el tratamiento de manera precoz en caso de que sea necesario. Por lo general, para el diagnóstico únicamente son necesarias pruebas complementarias no invasivas y accesibles en todo centro sanitario como es el ECG.

Una vez diagnosticada la bradiarritmia es importante descartar causas extrínsecas que puedan provocarla, la más frecuente es la toma de fármacos como betabloqueantes, antagonistas del calcio… en muchas ocasiones se resuelve sin la necesidad de suspender el fármaco simplemente reduciendo la dosis3.

En cuanto al tratamiento, que se decide una vez clasificada y estudiada la bradiarritmia, si esta es sintomática el marcapasos suele ser el tratamiento de elección1.

Con este caso clínico se pretende resaltar la importancia de la realización de ECG incluso en pacientes asintomáticos así como repasar el manejo de una bradiarritmia mediante un caso clínico que comienza en la consulta de atención primaria.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 77 años que consulta a su médico de atención primaria por objetivar desde 48h frecuencia cardiaca en tensiómetro de 30-40 ppm en reposo. Es alérgico a Penicilina y derivados. Como antecedentes médicos presenta hipertensión, dislipemia y úlcera duodenal; no intervenciones quirúrgicas. En la anamnesis el paciente niega dolor torácico, no ha presentado disnea ni palpitaciones. No náuseas ni vómitos. No clínica sugestiva de infección, no otra clínica acompañante. Asintomático los últimos días. No ha realizado cambios en su medicación habitual recientemente.

A la exploración física presenta tensión arterial de 154/66 mmHg, frecuencia cardiaca de 37 ppm y saturación de oxígeno a 98% basal. Se encuentra febril. Buen estado general, normohidratado y bien perfundido. Eupneico en reposo, sin disnea conversacional. En la auscultación cardiaca se objetivan tonos arrítmicos sin auscultar soplos. La auscultación pulmonar no presenta hallazgos significativos. En extremidades inferiores presenta leves edemas con fóvea hasta los tobillos.

Se realiza ECG (Anexo I) en centro de salud de atención primaria en el que se muestra bloqueos auriculoventricular (BAV) de segundo grado tipo Mobitz II, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo.

Reinterrogando al paciente niega clínica presincopal o síncopes pero comenta que en el último mes ha experimentado un aumento de astenia y sensación disneica de moderados esfuerzos.

Ante los hallazgos en ECG y clínica del paciente se decide traslado a urgencias hospitalarias.

En urgencias se repite ECG sin cambios significativos. Se realiza radiografía de tórax con silueta cardiomediastínica dentro de los límites normales y sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. En la analítica de sangre y en analítica de orina no hay alteraciones significativas.

Ante ausencia de signos de alarma, estabilidad hemodinámica del paciente y buen estado general se decide que el paciente permanezca en observación con monitor y se avisa a cardiología de guardia.

Se realiza ecocardioscopia con ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con paredes de grosor normal, función sistólica global del VI conservada (FEVI visual 60%) sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. VD normal en tamaño y función (TAPSE 20 mm, S´tricúspide 11). Aurículas de tamaño normal. VAo trivalva con apertura conservada, sin IAo significativa. IM ligera. IT ligera que permite estimar gradiente VD-AD 19 mmHg. Sin derrame pericárdico. Raíz aórtica de tamaño normal. VCI no dilatada con adecuado colapso inspiratorio

En el monitor se objetiva BAV 2º Grado Mobitz II, QRS ancho morfología BRDHH, eje superior; HBASHH. Alterna BAV 2:1, BAV 3:2, se realiza maniobra de Valsalva, conduciendo 1:1. Se decide ingreso en cardiología para implantación de marcapasos.

El paciente permanece asintomático y estable bajo tratamiento con isoproterenol con BAV 2º grado con FC en torno 40-50x´.

Se realiza implante de marcapasos bicameral Biotronik Evity 6 DR-T sin incidencias ni complicaciones. En ECG post implante presenta ritmo sinusal de base con QRS estimulado por marcapasos.

Ante ausencia de incidencias el paciente es dado de alta a domicilio con posteriores controles en consultas externas de cardiología.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Este paciente ha recibido un tratamiento adecuado que puede evitar complicaciones a largo plazo mediante la implantación de un marcapasos gracias a un ECG precoz, una correcta interpretación y un correcto manejo desde la atención primaria.

El paciente acudió a su consulta de Atención Primaria por objetivar frecuencia cardiaca baja en tomas de tensión rutinarias (paciente hipertenso). Es importante que los pacientes se impliquen en el control de su patología y para ello se puede promover una educación correcta desde su médico de atención primaria.

Así mismo, la realización de ECG en el mismo centro de salud permitió diagnosticar el bloqueo auriculoventricular y realizar un correcto manejo del paciente derivándolo a urgencias hospitalarias para ser valorado por Cardiología, quienes realizan en el mismo ingreso la implantación del marcapasos solucionando así la condición de nuestro paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Julia Vogler, Günter Breithardt, Lars Eckardt. Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Revista Española de Cardiología, Volume 65, Issue 7, 2012, Pages 656-667. ISSN 0300-8932. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2012.01.025.
  2. Bayes de Luna. Arritmología Clínica. 2011. ISBN 9788499261454
  3. Pardo Fresno M, Fernandez Barbeira S, Gonzalez Bermudez I. Valoración y manejo de las bradicardias en urgencias de Atención Primaria. Cad Aten Primaria, Vol. 18, Pag 107-110, 2011.

 

ANEXO

Anexo I:

(ECG centro de salud).

 

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