Desarrollo del índice tobillo-brazo para el equipo de enfermería.

AUTORES

1. Marta Vicente Calvo. Enfermera. CS La Jota. Zaragoza.
2. Rebeca Marzo Julián. Enfermera. CS José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
3. Elena Gracia Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Yolanda Abad Frías. Enfermera, TCAE, Técnico Superior en Higiene Bucodental. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Aránzazu Cabeza Garralaga. Enfermera. CS Torre Ramona. Zaragoza.
6. Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

A la hora de diagnosticar la Enfermedad Arterial Periférica la técnica elegida es el Índice Tobillo Brazo por tratarse de un método sencillo, objetivo, reproducible, barato, incruento y de elevada sensibilidad. El Equipo de enfermería es el encargado de llevar a cabo dicha técnica. Por ello consideramos importante recopilar toda la información necesaria para realizar este procedimiento de forma estandarizada.

PALABRAS CLAVE

Índice tobillo braquial, Enfermedad arterial periférica, Enfermería.

ABSTRACT

For the diagnosis of peripheral artery disease, the technique chosen is the ankle-brachial index because it is a simple, objective, reproducible, inexpensive, bloodless and highly sensitive method. The nursing team is in charge of performing this technique. For this reason, it is important to gather all the necessary information to perform this procedure in a standard way.

KEY WORDS

Ankle brachial index, peripherial arterial disease, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Introducción y aplicación:

El índice tobillo brazo (ITB) es una técnica diagnóstica sencilla, objetiva, reproducible, incruenta, barata y de elevada sensibilidad (superior al 90%), que permite diagnosticar la Enfermedad Arterial Periférica (EAP), cuantificar su severidad y valorar su evolución¹. La principal causa de esta enfermedad es la aterosclerosis, que consiste en el acúmulo de placas de ateroma en el interior de las arterias; esta placa poco a poco va aumentando su tamaño y por consiguiente el calibre de los vasos va disminuyendo progresivamente, dificultando el flujo sanguíneo. Principalmente afecta a las extremidades inferiores de forma asintomática en la mayoría de las ocasiones, aunque también puede manifestarse con síntomas de insuficiencia arterial como: claudicación intermitente, dolor en reposo, cambios tróficos en piel y uñas o pérdida tisular en forma de úlceras². Por tanto, el ITB permite detectar EAP y clasificar su severidad. Su uso no se recomienda como cribado en población adulta asintomática; solo hay evidencia de su efectividad cuando se aplica en grupos de riesgo: personas con enfermedad arterial periférica, enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica severa, diabetes. También se puede utilizar para orientar sobre la etiología de úlceras cutáneas en la extremidad inferior (venosas, arteriales, neuroisquémicas, hipertensivas) y para valorar la indicación de terapia compresiva en las úlceras varicosas. Ante la ausencia de pulsos pedios es necesario realizar este test (Nivel de evidencia Alto)³.

Además, la presencia de EAP aumenta el riesgo de sufrir Cardiopatía Isquémica y Accidente Cerebrovascular al compartir etiología en ciertas ocasiones⁴. Un ITB disminuido está ligado a una mayor incidencia de complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular⁵.

Cálculo:

El ITB es un test hemodinámico en el que se van a comparar las presiones arteriales sistólicas (PAS) de los miembros superiores con las de los miembros inferiores, tomando como puntos de referencia la PAS braquial en ambos brazos y la PAS maleolar (arteria dorsal pedia y arteria tibial posterior) en ambos tobillos¹.

Así, el ITB es el cociente entre la PAS del tobillo (presión sistólica maleolar mayor de cada tobillo) y la PAS del brazo (presión braquial sistólica mayor de entre los dos brazos) De manera que realizaremos un cálculo para cada tobillo, ya que en muchas ocasiones se puede presentar EAP sólo en uno de los miembros inferiores⁴.

Fórmula: ITB= PAS tobillo (mmHg) / PAS brazo (mmHg).

• Como PAS del tobillo elegiremos siempre el valor más elevado entre arteria dorsal pedia y arteria tibial posterior del mismo lado.
• Como PAS del brazo elegiremos siempre el valor más elevado entre arterias braquiales de ambos brazos, en conjunto.

Si queremos conocer el riesgo de EAP, calcularemos el ITB para cada miembro inferior y nos quedaremos con el valor más bajo, que es aquel que indica mayor riesgo⁴.

En caso de tener un paciente con una úlcera y realizar esta técnica diagnóstica para conocer la etiología de la misma, únicamente realizaremos el cálculo teniendo en cuenta la PAS tobillo del miembro afectado¹.

Resultados e interpretación:

En condiciones fisiológicas, la presión arterial sistólica en los tobillos es igual o ligeramente superior a la presión arterial sistólica media braquial; por tanto, el ITB tiene un valor igual o superior a 1. Si se produce una estenosis arterial, la PAS distal disminuirá y, por tanto, la PAS en el tobillo será menor y la división entre ambas presiones será inferior a 1. Un ITB < 0,9 se considera diagnóstico de EAP⁴.

Interpretación de los resultados según el valor obtenido³:

-Valores >1.3 = posible calcificación de pared arterial.

-Valores 0.91-1.3 = valor normal.

-Valores 0.7 – 0.90 = EAP leve, asintomática.

-Valores 0.5 – 0.7 = EAP moderada, claudicación intermitente.

-Valores <0.5 = EAP grave, isquemia crítica.

El ITB, además de servir para realizar un diagnóstico de EAP, también es de utilidad para averiguar la etiología de úlceras en los miembros inferiores según el resultado obtenido⁶:

-Valores entre 0.8 y 1.2 indican origen venoso, puesto que el flujo arterial se conserva.

-Valores entre 0.8 y 0.6 indican un origen mixto, afectando a arterias y venas.

-Valores inferiores a 0.6 indican un origen arterial.

La finalidad de conocer la posible etiología de estas úlceras es el correcto manejo de las heridas, puesto que existen diferencias significativas a la hora de aplicar un tratamiento u otro; es el caso de las terapias compresivas. En este tipo de terapias es importante recordar¹:

-Un valor <0.6 es una contraindicación absoluta para la terapia compresiva.

-Un valor < 0,8 o en pacientes con diabetes, la compresión se debe realizar por enfermeros experimentados en esta técnica.

Procedimiento:

El material necesario para realizar el ITB será:

-Esfingomanómetro adecuado al tamaño del paciente (que cubra 2/3 de la longitud y entre el 75-80% de la circunferencia del brazo).

-Equipo Doppler continuo portátil con sonda de 5-10 MHz y gel conductor.

-Camilla.

-Calculadora.

Como ante cualquier tipo de práctica, procedimiento o intervención, previamente a la realización del ITB nos presentaremos al paciente, resolveremos dudas acerca de esta técnica diagnóstica y comprobaremos la identidad del paciente y su consentimiento frente a la prueba.

Antes de iniciar el procedimiento es importante que el paciente permanezca en reposo, en posición de decúbito supino sobre la camilla, entre unos 10-15 minutos. Además, en el caso de presentar algún tipo de herida abierta, es necesario que ésta permanezca cubierta con un apósito impermeable.

• Cálculo de PAS en el brazo³:
• Colocaremos el manguito del esfigmomanómetro en el brazo, dejando unos 2-3 cm libres desde el borde inferior del manguito hasta la flexura.
• Debemos localizar la arteria braquial (mediante palpación en la zona de la flexura).
• Una vez localizado el pulso, aplicaremos gel conductor y colocaremos la sonda del equipo Doppler con un ángulo entre 45° y 60° hasta conseguir una buena señal sonora (escuchar pulso braquial).
• Comenzaremos a insuflar el manguito de manera progresiva; cuando dejemos de escuchar la señal sonora del Doppler (valor de PAS) aumentaremos 20 mmHg la presión del esfigmomanómetro.
• Una vez alcanzamos esos 20mmHg extras de presión, empezamos a desinflar lentamente el manguito a unos 2 mmHg/ segundo. Cuando escuchemos de nuevo la señal sonora (PAS braquial) anotaremos el dato, para el posterior cálculo del ITB.
• Una vez hayamos obtenido los datos para ambos brazos (PAS braquial izquierda y PAS braquial derecha) elegiremos el valor más elevado.
• Cálculo de PAS en ambos tobillos³:
• Colocaremos el manguito del esfingomanómetro justo por encima del maléolo del tobillo.
• Debemos localizar mediante palpación de pulsos la arteria dorsal pedia (en la cara dorsal del pie entre los tendones extensores 1º y 2º dedo) y la arteria tibial posterior (en el maléolo interno, en la parte posterior).
• Obtendremos los datos de PAS en ambas arterias del mismo modo que en los brazos.
• Una vez obtenidos los valores de PAS en arteria dorsal pedia y arteria tibial posterior, elegiremos el valor más elevado y lo tomaremos como referencia de PAS tobillo.
• Debemos repetir este procedimiento en ambos miembros inferiores, así tendremos un registro de PAS tobillo derecho y PAS tobillo izquierdo.

Una vez obtenidos los registros de PAS en brazos y tobillos pasaremos a calcular el ITB, ayudados de una calculadora, según indicaciones previas.

Es importante recalcar que existen una serie de situaciones en las que esta técnica está contraindicada: trombosis venosa profunda, linfangitis, flebitis, infección de miembros inferiores, presencia de heridas abiertas en el lugar de colocación de la sonda Doppler, usuarios de órtesis o dispositivos rígidos que impidan la palpación de pulsos en extremidades y pacientes con Bypass distal (contraindicado el uso del manguito)^1,3

BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación Española de Enfermería Vascular y de Heridas. Guía de Práctica Clínica Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). 3ª Edición; 2017.
2. Fabián-Darío AR, Benalcázar-Domínguez SA, Bustamante-Sandoval BR, Esparza-Portilla JI, López Andrango AE, Maza-Zambrano GT, et al. Diagnóstico y tratamiento de enfermedad vascular periférica. Revisión bibliográfica. Angiología. Diciembre 2022;74(6):292-304.
3. Ares AM, Cendán M, Garrote A, González C, Raña CD, Rojo V et al. Procedimiento de determinación del índice tobillo-brazo con Doppler arterial. Servicio Gallego de Salud. 2020.
4. Sánchez Enano MI; Usero Galan P. Prevalencia del índice tobillo-brazo patológico en una población de pacientes con ictus isquémico. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica: SEDENE [revista en Internet]. 2012 [citado 23 de marzo de 2023]; (36): 44-47 Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revistacientifica-sociedad-espanola-enfermeria-319-pdf-S2013524612700211
5. Suárez C, Lozano FS, coordinadores, Bellmunt S, Camafort M, Díaz S, Mancera J, Carrasco E, Lobos JM. Documento de consenso multidisciplinar en torno a la enfermedad arterial periférica. 1.ª ed. Madrid: Luzán 5, S.A.; 2012
6. Departamento Hospital General de Valencia; Unidad de Enfermería Dermatológica, Úlceras y Heridas. Protocolo de terapia compresiva en úlceras MMII. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat.