Desbridamiento larval en heridas crónicas

AUTORES

1. Pilar Santolaria Pelegrin. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
2. Raúl Moreno García. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Raluca Ioana Rapciuc. Graduada en Enfermería. Institut Català de la Salut.
4. María Victoria Gimeno Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Marina Carranza Abós. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
6. Beatriz Ballano Alvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las heridas crónicas requieren un tiempo más prolongado de tratamiento, de aproximadamente 6 semanas, suponiendo un problema para la salud pública y para la calidad de vida del paciente. Las fases de cicatrización de la herida pueden verse afectadas por una inflamación prolongada que impida la curación, precisando para ello de técnicas de desbridamiento.

Entre las técnicas de desbridamiento tenemos el desbridamiento biológico, el cual consiste en el uso de larvas que además de desbridar, tienen función desinfectante y facilitar la curación de la lesión. Pese a que es un método efectivo y seguro, suele ser reservado como último recurso, sobre todo en heridas por píe diabético.

PALABRAS CLAVE

Larva, heridas y lesiones, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

Chronic wounds require a longer treatment period, about 6 weeks, posing a problem for public health and the patient’s quality of life. Wound healing phases can be affected by prolonged inflammation that prevents healing, requiring debridement techniques.

Among the debridement techniques we have biological debridement, which consists of the maggot use that in addition to debriding, has disinfectant function and facilitates the healing of the lesion. Although it is an effective and safe method, it is usually reserved as a last resort, especially in wounds from diabetic foot.

KEY WORDS

Larva, wounds and injuries, wound healing.

DESARROLLO DEL TEMA

Concepto de herida crónica:

Las heridas crónicas son aquellas que, debido a su dificultad en la cicatrización secundario al retraso en la fase inflamatoria, requieren un tiempo más prolongado de curar por segunda intención, de unas 6 semanas ^{1 – 3}. Incluimos en este grupo a las úlceras por presión (UPP) o las úlceras vasculares (incluyendo las venosas y arteriales), úlceras asociadas a la humedad, neuropáticas, heridas relacionadas con la diabetes (pie diabético), entre otras ^{2 – 4}. Estas lesiones suelen estar asociadas a una enfermedad, a problemas metabólicos o bien, como suele suceder con las UPP, a la dependencia y la edad ^3-4.

Estas suponen un problema para la salud pública ya que afectan a la calidad de vida del paciente y, además, debido a su prolongación en el tiempo y a su complejidad en el proceso de cicatrización, afectan de manera importante al gasto de recursos sanitarios a emplear para realizar la cura de las mismas ^{1 – 4}.

Fases de la cicatrización de heridas:

La cicatrización consta de 3 fases: fase inflamatoria, fase proliferativa y fase madurativa/remodelación) ⁵.

• Fase Inflamatoria: abarca a las fases de hemostasia y vasoconstricción (para detener la hemorragia), formación del tapón o agregado plaquetario, y formación de la malla fibrosa por medio del fibrinógeno ^{5 –7}. Las plaquetas liberan factores inflamatorios (“incrementan la proliferación celular, la migración al área lesionada, aumentan la permeabilidad y la vasodilatación” ⁶) y se forma el coágulo por medio de la unión de la fibrina y la fibronectina ^{6 – 7}.
• Fase proliferativa: se compone de varios mecanismos, incluyendo la angiogénesis en el lecho de la herida (inducida por la hipoxia y se generan nuevos vasos gracias al factor de crecimiento del endotelio vascular combinado con otras citoquinas), formación del tejido de granulación (que es el nuevo tejido formado en el lugar donde estaba el coágulo), depósitos de colágeno, epitelización y retracción de la herida” ^{6 – 7}.
• Fase madurativa/de remodelación: esta fase puede ocupar hasta un año y consiste en que el tejido nuevo trata de recuperar las características similares a las del tejido original, aunque nunca se va a recuperar la resistencia original. Debido a un descenso en la vascularización, la cicatriz pierde su color rosado ⁷.

Concepto y tipos de desbridamiento:

El desbridamiento de una herida consiste en la retirada del tejido necrótico o del biofilm que se encuentra presente en el lecho de la herida, de tal manera que pueda favorecer al proceso natural de cicatrización ya que de lo contrario se mantendría la fase inflamatoria y el riesgo de infección aumentaría ⁸.

• Desbridamiento quirúrgico/cortante: técnica que requiere de la mayor asepsia posible y de instrumental necesario para cortar y retirar el tejido necrótico. Permite retirar la totalidad del tejido necrótico, pero que puede ser muy agresiva y, además, existe el riesgo de producir un sangrado importante y de retirar parte del tejido sano. La diferencia del quirúrgico con respecto al cortante es que el quirúrgico se realiza en el quirófano en una sesión única y con el paciente anestesiado, mientras que el cortante es realizado por la enfermera en la habitación del paciente y requiere de varias intervenciones ^{8 – 9}.
• Desbridamiento autolítico: aquel mecanismo que ocurre de forma natural realizado por los macrófagos, fagocitos y enzimas en el lecho de la herida. Es indoloro, pero también lento y puede resultar no muy efectivo en la cura de heridas crónicas de pacientes cuyo sistema inmune se encuentra comprometido. Requiere de apósitos que favorezcan un ambiente húmedo en el lecho de la herida, aunque dependiendo de la cantidad de exudado, puede ser necesario el cambio de apósito continuamente ⁸.
• Desbridamiento osmótico: para este tipo de desbridamiento se deben emplear productos hiperosmolares que produzcan un intercambio de fluidos de distinta densidad. El inconveniente de este tipo de terapia es que debe realizarse el cambio de apósitos cada 12 – 24 horas ⁸.
• Desbridamiento mecánico: está en desuso al tratarse de una técnica cruenta y traumática. Requiere para la retirada de tejido necrótico la abrasión mecánica ⁸.
• Desbridamiento enzimático: por medio de las enzimas se consigue degradar del lecho de la herida la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Además de acción desbridante, inhibe a las citoquinas proinflamatorias que son responsables de prolongar la respuesta inflamatoria. Para conseguir una mayor afectividad, pueden emplearse otros recursos que incrementen la humedad en el lecho de la herida. Su uso es indoloro y es económico ⁸.
• Desbridamiento Biológico: método simple que requiere el uso de larvas de mosca vivas criadas en medio estéril para que puedan ser usadas en la práctica clínica, siendo las más comunes la Lucilia sericata y Lucilla cuprina ^{8 – 9}. Es un método empleado antiguamente y es considerada una opción económica segura y eficaz en el tratamiento de heridas crónicas, que además de resultar efectiva en cuanto a la función desbridante, estimula el proceso de reparación de la herida ^{8 – 12}.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo consiste en recopilar la mayor información posible relativa a la terapia larval como método de desbridamiento en las heridas crónicas para conocer las características y su funcionamiento.

METODOLOGÍA

Para llevar a cabo la recopilación de datos que han servido para elaborar este trabajo, se ha llevado a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos Google académico, CINAHL y PubMed, empleando las palabras clave “larval therapy”, “maggot”, “pressure ulcers” y “Debridement”, conectando las mismas empleando los conectores AND y OR. Se hizo una selección inicial de los artículos empleando los criterios de exclusión, descartando todos aquellos trabajos que no disponían de texto completo y que tuvieran una antigüedad superior a 5 años.

DESARROLLO

Como se ha mencionado previamente, la terapia larval es un tipo de desbridamiento biológico efectiva para el tratamiento de heridas crónicas como las úlceras por píe diabético, aunque generalmente se emplean como último recurso, tras comprobarse que las medidas convencionales de desbridamiento han sido inefectivas ^{9 – 11}.

La forma en la que intervienen sobre el lecho de la herida se puede dividir en tres acciones:

• Acción desbridante: es un desbridamiento mecánico y enzimático. Realiza un desbridamiento mecánico ya que poseen unas pequeñas pinzas en su cuerpo y unas piezas bucales que actúan como un gancho sobre el tejido necrótico que se encuentra en el lecho de la herida. Por otro lado, su actividad desbridante enzimática es debida a que secreta amoníaco, cambiando el PH del lecho de la herida a uno más alcalino que resulte favorable para la síntesis de proteasas (como la tripsina) que contribuyen a la proliferación celular ^{10, 12}.
• Acción desinfectante: esto gracias a las enzimas proteolíticas que liberan las larvas, llegando a ser recomendable según la evidencia la de aplicar este recurso en heridas que presenten signos de infección local ^{9 – 11}.
• Acción curativa: las larvas poseen aminoácidos (como la L-histidina) que se encargan de la proliferación de células endoteliales y de la angiogénesis, lo cuál va a inducir a un aumento de la perfusión y oxigenación de la región de la lesión ¹⁰.

Para aplicar este tipo de tratamiento en las heridas crónicas podemos encontrar dos maneras de usarlas sobre la lesión:

• El método de la jaula: las larvas son directamente aplicadas sobre la superficie de la herida, requiriendo de gasas que sellen la zona y reducir así el riesgo de que las larvas migren al exterior de la herida. Estas gasas recogerán el exudado y, en el caso de ser aplicadas en un tiempo superior a 24 horas, requerirá el cambio de las mismas ^{9, 12}.
• El método de la bio-bolsa: las larvas que van a emplearse se encuentran encerradas entre dos mallas de poliéster, formando un dispositivo similar a una “bolsa de té”, cuya actividad desbridante es posible ya que la bolsa es permeable y las excreciones larvales pueden atravesarla ^{8 – 9}. Su frecuencia de cambio es de 2 a 3 días ⁹.

El número de larvas a emplear variará en función de las dimensiones de la herida, la profundidad y el agente que ha producido la infección de la herida, aconsejando por regla general entre 4 y 10 larvas por cm² según la evidencia publicada ^{9, 13}. Por otro lado, a nivel general, se recomienda cambiar cada 2 o 3 días las larvas empleadas y el tratamiento se mantendrá hasta que se retire por completo el tejido de granulación y el tejido necrótico del lecho de la herida ⁹.

CONCLUSIÓN

La evidencia afirma que este método de desbridamiento resulta ser seguro y efectivo para el tratamiento de heridas crónicas, siendo inferior el tiempo necesario para que la herida complete su proceso de cicatrización cuando es comparada con otras técnicas convencionales. Es necesario realizar más ensayos clínicos que impliquen el uso de terapia larval en este tipo de lesiones, de tal manera que respalde la evidencia actual, además de promover un método que influya tanto en la salud pública como en la calidad de vida del paciente. Bibliografía

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