Desconocimiento del uso de la terapia inhalatoria

AUTORES

1. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.
2. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Centro de Salud Casetas.
3. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera Hospital Nuestra señora de Gracia.
4. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Oliver.
5. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III, Zaragoza.
6. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional IASS Centro Base. TCAE. Zaragoza.

RESUMEN

La utilización habitual de medicación inhalada mediante diferentes dispositivos de inhalación permite al paciente disponer de un tratamiento cómodo a la vez que eficaz, con la ventaja de obtener un efecto inmediato y con escasos efectos secundarios. No obstante, pese a la aparente facilidad en su administración, para poder obtener un beneficio terapéutico es imprescindible realizar correctamente la técnica. Además, teniendo en consideración la dificultad que representa para algunos pacientes, es importante adecuar y personalizar el sistema de inhalación a dichas limitaciones.

PALABRAS CLAVE

Nebulización, nebulizador, medicación inhalada, sistemas de inhalación, terapia inhalatoria.

ABSTRACT

The habitual use of medication inhaled through different inhalation devices allows the patient to have a treatment that is both comfortable and effective, with the advantage of obtaining an immediate effect and few side effects. However, despite the apparent ease in its administration, in order to obtain a therapeutic benefit it is essential to perform the technique correctly. In addition, taking into account the difficulty that it represents for some patients, it is important to adapt and customize the inhalation system to these limitations.

KEY WORDS

Nebulization, nebulizer, inhaled medication, inhalation systems, inhalation therapy.

INTRODUCCIÓN

La inhaloterapia consiste en la administración de medicamentos por vía inhalatoria a través de pequeñas partículas sólidas o líquidas en suspensión en un gas (aerosol) con el objeto de producir un efecto local. En el campo de la neumología, la administración de fármacos por vía inhalada permite una acción rápida y directa del medicamento en el árbol bronquial, con la ventaja de precisar dosis menores y provocar menos efectos secundarios que la vía oral o sistémica. Para asegurar la eficacia de este tipo de tratamiento es imprescindible un conocimiento adecuado de la técnica por parte del personal sanitario acompañado por un adiestramiento y aprendizaje del propio paciente, ya que se ha demostrado que la eficacia de este tipo de tratamiento depende en gran medida de su correcta administración. Diversos estudios han constatado que un elevado porcentaje de pacientes no realizan correctamente las maniobras de inhalación de los diferentes dispositivos debido principalmente a la falta de instrucción previa e inadecuada al paciente en el momento de instaurar o administrar el tratamiento y al olvido de la técnica por falta de supervisión. Otro factor determinante observado en la lectura de los diversos artículos hace referencia al desconocimiento en la realización de la técnica por parte del profesional sanitario.

Las enfermedades del sistema respiratorio, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, son muy comunes y tienen un alto impacto en nuestro entorno sanitario, social y económico. Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), estas enfermedades representan el primer motivo de consulta médica y la tercera causa de hospitalización y mortalidad en España¹.

En los últimos treinta años, los desarrollos de dispositivos han revolucionado la terapia inhalada no solo para tratar las enfermedades obstructivas crónicas más frecuentes como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (broncodilatadores primero y corticoides inhalados después), sino también para administrar antibióticos inhalados para tratar colonización e infección en fibrosis quística, bronquiectasias y neumonía por Pneumocystis jirovecii, e incluso mucolíticos_. Además, ha mejorado la adherencia al tratamiento crónico².

Se prefiere la inhalación para el tratamiento de estas enfermedades, ya que tiene ciertas ventajas sobre las terapias sistémicas, como un acceso rápido al árbol bronquial y una menor tasa de incidencia de efectos secundarios sistémicos. Su principal inconveniente es la dificultad que presentan los pacientes para utilizar adecuadamente los dispositivos de inhalación, lo que puede derivar en una falta de eficacia terapéutica y un control subóptimo de la enfermedad¹_.

Para el entrenamiento de la técnica de inhaloterapia de forma efectiva, el consenso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica recomienda que el educador explique el procedimiento y realice una demostración práctica. El paciente o cuidador responsable de la administración debe repetir verbalmente los pasos del procedimiento. La técnica debe ser evaluada en controles sucesivos, corrigiendo posibles errores. Es necesario comprobar el procedimiento, reentrenado al paciente y tutor de forma regular, dado que los errores vuelven a repetirse en un período de cuatro a seis semanas posteriores a la instrucción inicial³.

Como nociones básicas sobre la terapia inhalatoria, debemos saber que los aerosoles pueden tener un diámetro de 100 hasta 0.01 μ. Desde el punto de vista práctico, tienen interés todas las partículas que presentan un diámetro entre 10 y 0.1 μ por su posible interacción con el aparato respiratorio. Los inhaladores generan partículas para inhalar por la aplicación de una alta energía sobre una fase líquida o sólida. Las partículas inhaladas también sufren transformaciones debido a la interacción con otras partículas, con el medio aéreo en el que están inmersas o con las paredes del aparato respiratorio hasta que se produce el depósito. Las partículas pueden presentar evaporación de su componente líquido (excipientes o disolventes) o sufrir condensación en el interior de la vía aérea saturada de vapor de agua, con lo que aumentan de diámetro al hidratarse (partículas de polvos secos de inhalación). También las partículas pueden presentar coalescencia, es decir, unirse en agregados o disgregarse. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la biodisponibilidad sistémica de una droga es la consecuencia de la biodisponibilidad pulmonar y, de manera secundaria, también de la absorción intestinal consecuencia del depósito de la droga en cavidad bucal y deglutida. El depósito de la droga en boca y orofaringe, se relaciona al tipo y frecuencia de eventos adversos que variará según la molécula inhalada².

Existen varios parámetros de evaluación de la efectividad, algunos ya nombrados, como la fracción de partículas finas y el porcentaje de droga que queda alojado en el pulmón (dosis inhalada), como la dosis nominal (cantidad de fármaco que se emplea en cada activación de un inhalador) y la dosis emitida (dosis que es expulsada fuera del dispositivo en forma de aerosol)².

En los últimos treinta años, los desarrollos de dispositivos han revolucionado la terapia inhalada no solo para tratar las enfermedades obstructivas crónicas más frecuentes como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (broncodilatadores primero y corticoides inhalados después), sino también para administrar antibióticos inhalados para tratar colonización e infección en fibrosis quística, bronquiectasias y neumonía por Pneumocystis jirovecii, e incluso mucolíticos. Además, ha mejorado la adherencia al tratamiento crónico².

Elegir el dispositivo más adecuado para cada paciente y adiestrarlo en su utilización son factores clave para el éxito y la adherencia de la terapia inhalada. En la elección del sistema se considerará la edad del paciente, la experiencia previa, la situación familiar y económica y factores que influyen en el depósito pulmonar (por ejemplo, tamaño y densidad de la partícula, carga eléctrica, volumen inspirado, grado de

insuflación pulmonar, flujo inspiratorio). Debemos permitir al paciente participar en la elección de su inhalador, enseñándole los que creemos puedan ser más adecuados para él, explicando las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos y eligiendo conjuntamente el mejor dispositivo. Este consenso, que puede llevar solo unos minutos, condiciona, en muchos casos, la mejor adherencia al tratamiento y facilita el cumplimiento adecuado⁴.

Errores observados:

Tomando como referencia el estudio realizado en el que se analizan los errores realizados en los pasos secuenciales de la maniobra, se observa que el fallo más frecuente, en casi la mitad de los casos, fue no realizar una espiración lenta y profunda previa a la inhalación del fármaco. Posiblemente la omisión de esta maniobra tenga una mayor repercusión en aquellos pacientes con un grado de obstrucción bronquial severo, especialmente cuando se administra un dispositivo con polvo seco. El segundo error en orden de frecuencia fue la ausencia de una apnea inspiratoria durante diez segundos y, el tercero, no esperar al menos 30 segundos antes de realizar una segunda inhalación. Estas dos últimas maniobras se realizan con la finalidad de favorecer el depósito de la medicación en el árbol bronquial. El cuarto error fue no realizar la pulsación del inhalador o realizar varias pulsaciones de forma consecutiva. Hay estudios que sugieren que la realización de varias pulsaciones consecutivas, y no de forma independiente, puede reducir la cantidad del fármaco en forma de partículas inhaladas al favorecer la aglomeración de las mismas y provocar su desplazamiento hacia las paredes de la cámara espaciadora. Como consecuencia se disminuiría la cantidad del medicamento en forma de partículas con un tamaño dentro del rango respirable. Por otro lado, cuando se produce un retraso importante entre la pulsación del inhalador en la cámara y la maniobra de inspiración se puede producir una reducción del número de partículas inhaladas del fármaco⁵.

Otros estudios incluyen no retirar la inhalocámara y no volver a agitar el inhalador entre la secuencia de pulsaciones además de la ausencia de la higiene bucal posterior a la utilización del fármaco³.

OBJETIVO

El objetivo de nuestro trabajo es conocer si el personal sanitario y el paciente al que va destinado dicho tratamiento conoce adecuadamente la utilización de la terapia inhalatoria, las limitaciones a tener en cuenta y los diversos dispositivos de sistemas de inhalación con diferentes características que podemos encontrar en nuestro sistema de salud. Ya que es de vital importancia un correcto uso por ambas partes de los diversos dispositivos para conseguir una adecuada efectividad del tratamiento y por lo tanto tratar de manera adecuada las patologías respiratorias, consiguiendo reducir el empeoramiento en pacientes respiratorios lo que conlleva a precisar en muchos casos la solicitud de consulta médica, hospitalización y en el peor de los casos la muerte.

METODOLOGÍA

La metodología llevada a cabo para la realización de nuestro trabajo ha sido introducir las palabras clave en la base de datos SCIELO de manera que obtuvimos los siguientes resultados: al buscar la palabra nebulización encontramos 58 resultados, con el término nebulizador 20, medicación inhalada, tan solo 1 resultado, sistema de inhalación, 9 resultados y por último terapia inhalatoria obteniendo 15 resultados, una vez obtuvimos dichos resultados nos centramos en aquellos artículos que se centraban en el conocimiento y desconocimiento del uso de los diferentes dispositivos destinados para terapia inhalatoria.

Por otro lado en Elsevier encontramos diverso contenido referente a nuestra búsqueda permitiéndonos incorporar mayor información a nuestro trabajo.

RESULTADOS

La administración de fármacos por vía inhalada ha tenido un gran desarrollo en cuanto a innovación y cantidad de dispositivos en los últimos años, lo que ha contribuido a la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con enfermedades respiratorias.

Existe una alta tasa de errores en el uso de la terapia inhalada, siendo aún mayor entre los pacientes de mayor edad. El entrenamiento en la técnica de inhalación por parte del personal médico parece inadecuado, ya que es crucial concienciar sobre la importancia de la educación sanitaria a los pacientes y su uso de los inhaladores, para lo cual se requiere un seguimiento programado y una técnica y retroalimentación obtenida de la valoración del paciente¹.

Internacionalmente se ha comunicado una alta frecuencia de errores en la realización de la técnica de inhaloterapia por parte de pacientes y cuidadores. Asimismo, parte del equipo de salud no es capaz de informar y entrenar correctamente en el uso de la terapia inhalatoria que se prescribe. James Fink y Bruce Ruben han establecido que entre 39% y 67% de enfermeras, médicos y fisioterapeutas respiratorios no pueden describir o realizar correctamente el procedimiento de terapia inhalatoria. También reportan que entre 28% a 68% de los pacientes no utilizan los fármacos inhalatorios de forma adecuada³.

Por otro lado, diversos trabajos han valorado los conocimientos de las maniobras de inhalación en el personal sanitario (médicos y diplomados en enfermería) constatando un grado de desconocimiento de las técnicas tan sólo discretamente inferior al de los pacientes. En este sentido, Felez y cols.encontraron que solamente el 23% de los médicos, diplomados en enfermería (DE) y médicos residentes encuestados utilizaba correctamente el aerosol; Plaza y cols. en un estudio multicéntrico observan que el 9% de los pacientes, el 14,6% de los DE y el27,6% de los médicos lo efectuaban adecuadamente, y en otro trabajo de Carrión y cols. utilizaban correctamente el aerosol el 25,3% de los pacientes y el polvo seco con sistema turbuhaler el 41,5%⁵_.

CONCLUSIONES

Se ha demostrado que la utilización de medicación inhalada mediante diferentes dispositivos de inhalación permite al paciente disponer de un tratamiento cómodo a la vez que eficaz, con la ventaja de obtener un efecto inmediato y con escasos efectos secundarios. Pese a la aparente facilidad en su administración, es imprescindible realizar correctamente la técnica para poder obtener un beneficio terapéutico adecuado. Por ello además de una formación adecuada del personal sanitario será imprescindible cuantificar la dificultad que representa para algunos pacientes, por ello es importante adecuar y personalizar el sistema de inhalación a dichas limitaciones ya que contamos en nuestro sistema sanitario con diferentes dispositivos de inhalación.

También se ha demostrado que las instrucciones escritas no son suficientes para mejorar la técnica de inhalación. Requieren intervenciones complementarias reforzadas donde es prioritario el seguimiento programado de esta técnica, así como el feedback obtenido de la valoración del paciente, que permita corregir los fracasos observados¹_.

Existen pocas recomendaciones internacionales específicas actualizadas en inhaloterapias en los últimos diez años. Estas son las de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS)/Sociedad Internacional de Aerosoles en Medicina (ISAM), Sociedad Española de Patología Torácica (SEPAR)/Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) de hace más de cinco años, y las más recientes de la SEPAR y del Grupo Español del Manejo del Asma (GEMA)².

Como conclusión nos gustaría quedarnos con una idea clara y global, haciendo hincapié en la educación sanitaria por parte de cualquiera de los agentes sanitarios encargados en el cuidado del paciente con terapia inhalatoria, bien de forma individual o grupal ya que se ha demostrado que los pacientes desconocen o tienden a olvidar con el tiempo la forma correcta de utilización de dichos

dispositivos. Se ha demostrado que el manejo de las enfermedades de la vía aérea depende más de un uso correcto y por tanto de una educación sanitaria, que de la medicación pautada.

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