Deshabituación tabáquica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza). 
2. Sara Fernández Mezquita. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Calatayud (Zaragoza).
3. Marta Navarro Moros. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza).
4. Silvia Aguila Sánchez. Enfermera. Hospital Royo Villanova (Zaragoza). Avenida de San Gregorio.
5. Marina García Aivar. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

La deshabituación tabáquica está asociada con claros beneficios para la salud. El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible en todo el mundo y es conocido por aumentar el riesgo de muchas enfermedades agudas y crónicas, incluyéndose el cáncer entre ellas.

Existen terapias farmacológicas que han ido demostrando a lo largo de los años su eficacia y efectividad para dejar de fumar.

PALABRAS CLAVE

tabaco, deshabituación tabáquica.

ABSTRACT

Smoking cessation is associated with clear health benefits. Smoking is the leading cause of preventable death worldwide and is known to increase the risk of many acute and chronic diseases, including cancer.

There are pharmacological therapies that have demonstrated over the years their efficacy and effectiveness in quitting smoking.

KEY WORDS

Tobacco, smoking cessation.

DESARROLLO DEL TEMA

El tabaco es la primera causa de morbilidad y mortalidad prevenible en España y en el mundo. Según datos presentados por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social¹, una media nacional de 51870 muertes al año son atribuibles al tabaco, además de patología cardiovascular, pulmonar, tumoral…que es provocada secundariamente por esta sustancia y que, en la mayoría de los casos, limita funcionalmente a cualquier paciente, teniendo como desenlace su fallecimiento. Es por ello, que en el año 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) priorizó este problema elaborando el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo² que entró en vigor en febrero de ese mismo año con una serie de medidas fiscales, educativas, reglamentando la publicidad de estos productos, etc. en respuesta a la globalización de la epidemia de tabaco.

Aunque el número de fumadores activos como la morbimortalidad atribuida al tabaco ha experimentado una evolución diferencial, vemos que existen diferencias en cuanto al sexo: existe una disminución en hombres frente a una estabilización e incluso un leve incremente en mujeres (posiblemente relacionado con su posterior incorporación al consumo de tabaco). Esto lo podemos ver reflejado en la ENSE2017³ (Encuesta Nacional de Salud en España), donde se aprecia la evolución entre 1993-2017 de la prevalencia de fumadores diarios en población mayor o igual a 15 años según sexo. En ella vemos que la prevalencia es de 24,4% de fumadores (diarios y ocasionales) cambiando el comportamiento entre ambos sexos: la proporción de hombres que fumaba a diario ha caído 18 puntos porcentuales mientras que la proporción de mujeres sólo ha caído un 2%. De hecho, mientras que en los hombres el año 2017 continúa la tendencia a la baja, en las mujeres no se observa mejora siendo la primera vez que el consumo diario de tabaco no descendía desde 1997. Además, aunque tradicionalmente el consumo era mayor en el género masculino, las diferencias se están acortando por el cambio de patrón, dándonos como resultado que entre estudiantes entre 14-18 años ya es mayor el consumo en mujeres⁴.

En otro estudio bienal, realizado desde 1995, sobre población residente en hogares comprendida entre los 15-64 años conocido como Encuesta sobre alcohol y Drogas en España (EDADES) ⁵, objetivamos que la prevalencia de fumadores es aún mayor que en el previo, con un alcanzando un 44.4% en varones y 34.2% en mujeres y aumentando la prevalencia de fumadores de dispositivos electrónicos. Esta prevalencia es muy elevada en comparación con la de otros países europeos (prevalencia media del 26%)⁴.

Según las guías clínicas disponibles, todo médico debe animar a pacientes fumadores a cesar su hábito tabáquico utilizando medicamentos eficaces para el tratamiento de la dependencia, excepto cuando estén contraindicados o en poblaciones específicas para las que no existe suficiente evidencia sobre su efectividad (embarazadas, niños, etc.). Respecto a los tratamientos actuales, encontramos dos grandes grupos: los de primera línea (Terapia Sustitutiva de Nicotina, TSN, Bupropión o Vareniclina) los de segunda línea (aunque presentan más inconvenientes o no han demostrado suficiente eficacia (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, ISRS, ansiolíticos, naltrexona, etc.)⁶.

Históricamente, hace más de 30 años, la investigación farmacológica se orientó en primer lugar a sustituir la sustancia que causa la adicción, es decir, la nicotina. De forma exógena, se administra nicotina sin llegar a alcanzar niveles del cigarrillo, uniéndose a los receptores nicotínicos celulares. Mediante esta Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) se conseguía disminuir la abstinencia, siendo efectivos contra el craving

(necesidad irresistible de volver a consumir una droga, en este caso, el tabaco). Los encontramos en distintas presentaciones (algunas de ellas, como el spray nasal, no disponibles en España): chicles, comprimidos, parches e inhaladores. Es el único tratamiento de los tres de primera línea que no necesita prescripción médica.

A pesar de este tratamiento, se comprobó que este tratamiento tenía una efectividad parcial, obligando a buscar alternativas. Es en 1997, cuando la Food & Drug Administration (FDA) aprueba el Bupropión, inicialmente antidepresivo, de mecanismo de acción desconocido aunque se conoce que actúa en el núcleo accumbens inhibiendo la recaptación de dopamina y la recaptación de noradrenalina en locus coeruleus, y sus metabolitos actúan en los receptores nicotínicos del cerebro.

Finalmente, aprobado por la FDA en 2006 y disponible en España en 2007, se encuentra la Vareniclina. Un medicamento de acción doble: agonista parcial de los receptores α-4β-2 de la nicotina, aumenta los niveles de dopamina produciendo un bloqueo en los receptores en competencia con la nicotina⁵.

Con posterioridad, en 2008, la OMS identificó 6 medidas de control donde se englobaban farmacológicas y no farmacológicas, conocido por el acrónimo inglés MPOWER⁷:

– Monitor: vigilar el consumo de tabaco.

– Protect: proteger a la población del humo del tabaco

– Offer: ofrecer ayuda para el abandono del tabaco.

– Warn: advertir de los peligros del tabaco.

– Enforce: hacer cumplir prohibiciones en publicidad, promoción y patrocinio.

– Raise: aumentar los impuestos al tabaco.

Con el paso del tiempo y la experiencia adquirida, se han ido desarrollando modelos para el tratamiento del tabaquismo (por ejemplo, modelo de las 5As: Averiguar, Asesorar, Apreciar, Ayudar y Arreglar), distintas escalas a aplicar en cada paciente fumador como la Fageström para la dependencia del tabaco (Anexo 1) o la escala Richmond para conocer la motivación en dejar de fumar (Anexo 2), principios generales de la entrevistas motivacionales (expresar empatía, desarrollar la discrepancia, vencer la resistencia y apoyar la autoeficacia) así como otras estrategias dedicadas a los profesionales en salud para ayudar a la cesación del hábito tabáquico. De hecho, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomendó tanto a fumadores como a personas usuarias de sustancias inhaladas el cese del hábito tabáquico durante la pandemia COVID-19, teniendo riesgos mayores por adquirir una infección por SARS-CoV-2 (además de los ya presentes por el mero hecho de fumar)⁸.

Es en 2023 cuando en España se aprueba y financia un nuevo fármaco que, al igual que la Vareniclina, compite con la nicotina por los mismos receptores: la citisina. Se ha comprobado una mayor tasa de abstinencia con respecto a placebo aún asumiendo mayor tasa de síntomas gastrointestinales que pacientes con placebo⁹.

Es difícil encontrar otra enfermedad que presente esta letalidad, prevalencia e intentos de abandono, a pesar de que como vemos disponemos de medidas farmacológicas (y no farmacológicas) seguras y efectivas.

CONCLUSIONES

El cese tabáquico debe ser un objetivo prioritario en las consultas de Atención Primaria. Es recomendable aportar consejo breve a un fumador cada vez que venga a consulta. Las opciones farmacológicas son varias, aunque la Vareniclina parece superior a las demás (Bupropión y Terapia Sustitutiva con Nicotina) y deben ser pautadas de forma individual, según la preferencia del paciente ya que de ello dependerá su efectividad. En determinados pacientes (grandes fumadores y dependientes) se podría incluso utilizar la combinación de varios fármacos siempre acompañado de apoyo conductual, ya que ha mostrado ser superior a la monoterapia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, 2000-2014. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016. http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/mortalidad/docs/Muer tesTabacoEspana2014.pdf.
2. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco para el Control del Tabaco. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2003. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/fctc/text/en/fctc_es.pdf.
3. Encuesta Nacional de Salud de España 2017. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2017/encuestaRes Detall2017.htm.
4. Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES).
5. Observatorio español sobre drogas. PNSD. Disponible en: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/encuestas_ESTUDES.htm.
6. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad,
7. Política Social e Igualdad. Gobierno de España. Encuesta domiciliaria sobre alcohol y
8. drogas en España (EDADES) 2019/20. 2019. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/EDADES_2019-2020_resumenweb.pdf.
9. Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial de España (FFOMC). Curso online: Importancia, prevención y tratamiento del tabaquismo. FFOMC, 2017. Disponible en: https://www.ffomc.org.
10. World Health Organization (WHO). MPOWER: un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia del tabaquismo. Ginebra: WHO, 2008.
11. SEPAR. Fumar en tiempos del COVID-19. Documento de posición. Comunicado a los profesionales de salud. Prev tab; 22 (1): 11-14, ene.-mar. 2020.
12. Rigotti N, Aronson M, Kathuria H. Pharmacotherapy for smoking cessation in adults. Uptodate. Feb 2023.

ANEXOS

Anexo 1. Test de Fagerström.

Anexo 2. Test de Richmond.