AUTORES
- María Pilar Muniesa Herrero. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
- Alberto Planas Gil. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
- Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
- María Royo Agustín. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
- Vicente Sánchez Ramos. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
- Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
RESUMEN
La higiene de manos es el procedimiento básico de toda técnica quirúrgica para reducir el riesgo de infecciones. En el campo quirúrgico, el lavado tradicional con cepillo y jabón de clorhexidina puede verse mejorado tanto por comodidad del usuario como por eficacia antimicrobiana por el desinfectante con base alcohólica. Se pretende comparar la eficacia antimicrobiana y el efecto residual entre un lavado quirúrgico convencional y un desinfectante hidroalcohólico. Se realizó un estudio prospectivo consecutivo entre los meses de enero y marzo de 2022 con la participación de un total de 20 trabajadores del área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel. Se procedió a la recogida y análisis del número de unidades formadoras de colonias (UFC) del dedo índice de la mano derecha de todos los trabajadores: antes, después y transcurridas dos horas desde el lavado previa colocación de guantes estériles. Antes del lavado, la media de UFC fue de 38,8 (DE=13,72) en el grupo de Clorhexidina y 24,4(DE=28,7) en el grupo del hidroalcohol. Tras el lavado quirúrgico no se objetivó formación de UFC en ninguna de las muestras obtenidas. Por su efectividad antimicrobiana y efecto residual en el lavado quirúrgico, no hay diferencia entre los dos métodos utilizados.
PALABRAS CLAVE
Desinfección de las manos, infección hospitalaria, antisepsia.
ABSTRACT
Hand hygiene is the basic procedure of any surgical technique to reduce the risk of infections. In the surgical field, traditional scrubbing with a brush and chlorhexidine soap may be enhanced for both user comfort and antimicrobial efficacy by alcohol-based disinfectant. The aim is to compare the antimicrobial efficacy and the residual effect between a conventional surgical scrub and a hydroalcoholic disinfectant. A consecutive prospective study is carried out between the months of January and March 2022 with the participation of a total of 20 workers from the surgical area of the Obispo Polanco Hospital in Teruel. The number of colony-forming units of the index finger of the right hand of all the workers was collected and analyzed: before, after and two hours after washing, prior to putting on sterile gloves. Before washing, the mean CFU was 38.8 (SD=13.72) in the Chlorhexidine group and 24.4 (SD=28.7) in the hydroalcohol group. After surgical washing, no CFU formation was observed in any of the samples obtained. Due to its antimicrobial efficacy and residual effect in surgical washing, there is no difference between the two methods used.
KEY WORDS
Hand disinfection, cross infection, antisepsis.
INTRODUCCIÓN
La higiene de la piel y específicamente de las manos ha sido objeto de estudio desde hace muchas décadas, siendo aceptada como el mecanismo primario de control en la dispersión de agentes infecciosos.
Los trabajos de Semmelweis, I. (1846) y de Holmes, O. (1843) son ejemplos del interés por entender la naturaleza de las infecciones y cómo son transmitidas. Los autores antes mencionados relacionaron la naturaleza de la fiebre puerperal y su transmisión a través de las manos de los médicos1.
Se considera conveniente definir los siguientes conceptos básicos:
- Higiene de manos: Hace referencia en general a cualquier lavado de manos: lavado higiénico, lavado antiséptico, antisepsia de manos por fricción o antisepsia quirúrgica.
- Lavado de manos higiénico: El realizado simplemente con agua y jabón convencional (Ph neutro).
- Lavado antiséptico de manos: Igual que el anterior, con la particularidad de hacer uso de un jabón que contenga algún agente antiséptico.
- Antisepsia quirúrgica de manos: Lavado de manos por frotación antiséptica o mediante lavado antiséptico, realizado por el personal que participa en intervenciones quirúrgicas y aquellas técnicas en las que se emplee asepsia quirúrgica.
La correcta realización de una higiene de manos antes de entrar a quirófano es muy importante ya que durante una cirugía se le priva al paciente de una barrera significativa contra la infección: la superficie cutánea.
Cuando se interrumpe la integridad de la piel, los microorganismos tienen la oportunidad de invadir los tejidos internos y proliferar en ellos desencadenando una infección del sitio quirúrgico.
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es aquella que ocurre en una herida operatoria dentro de los 30 días del procedimiento o transcurridos 3 meses si se implantó una prótesis2. Ésta se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, lo que se traduce en un aumento de los costes de atención de la salud, la duración de la hospitalización, el uso de antibióticos y las investigaciones de laboratorio innecesarias3.
Según los datos recogidos en 2016 del EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España), que incluyó 294 hospitales y 59.016 pacientes, el 5,5% presentaban infección nosocomial. Las infecciones quirúrgicas suponen un 21,61% del total de infecciones nosocomiales según concluye el mismo estudio4.
Los factores de riesgo para presentar una ISQ se pueden dividir en factores relacionados con el paciente y factores relacionados con el procedimiento:
- Los factores relacionados con el paciente incluyen; edad avanzada, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, infecciones a distancia, desnutrición, inmunosupresión.
- Los factores relacionados con el procedimiento son; la duración de la operación, la contaminación de la misma, técnica pobre, presencia de drenajes, procedimientos de urgencia y preparación inadecuada del sitio quirúrgico5.
Para evitar cualquier infección postquirúrgica, se debe realizar correctamente una buena técnica aséptica de manos que se define como la base sobre la que se efectúan todas las actividades de la cirugía y no realizarla correctamente es exponer al paciente a una infección o enfermedad debida a la ausencia de una asepsia (conjunto de métodos aplicados para la conservación de la esterilidad) y una antisepsia (empleo de sustancias químicas para inhibir, destruir o disminuir el número de microorganismos en cualquier tejido vivo) adecuadas en la práctica clínica.
Los microorganismos presentes en las manos constituyen:
La flora residente o colonizante: Se refiere a aquellos gérmenes que están en las capas profundas de la piel y se aíslan en la mayoría de las personas, se consideran permanentes residentes y son de difícil remoción por fricción mecánica. Esta flora puede sobrevivir y multiplicarse en las capas superficiales de la piel.
La flora transitoria o no colonizante: Hace referencia a aquellos gérmenes que están presentes en la superficie de la piel, de forma temporal o transitoria, que se adquiere a través del contacto con los pacientes o personal infectado. Es de fácil remoción mediante la higiene de manos. Generalmente están asociados con las infecciones nosocomiales5.
Por lo que, la mano quirúrgica antiséptica debe ser capaz de eliminar por completo la flora transitoria y reducir significativamente la residente desde el inicio de su procedimiento e inhibir su crecimiento bajo las manos enguantadas, hasta el final de la cirugía7.
En la actualidad, disponemos en el mercado de diferentes productos para realizar la correcta antisepsia de las manos. Dentro de los más habituales, cabe enumerar los siguientes:
a) Soluciones hidroalcohólicas:
Están compuestas por alcohol como antiséptico, contienen emolientes o dermoprotectores que protegen la desecación de la piel.
Sus características son las siguientes:
– Se usan mediante dispensadores con despachador que facilite su uso y evite la contaminación.
– Se deben usar en manos secas ya que la presencia de agua disminuye su eficacia.
– No es necesario su secado mediante compresas estériles.
– Requiere menos tiempo que el lavado tradicional con agua y jabón7.
b) Jabones antisépticos:
Los ingredientes activos suelen ser la clorhexidina y el triclosan. Otros componentes pueden ser el cloroxilenol, hexaclorofeno, yoduros como la povidona yodada, o compuestos del amonio cuaternario7.
El material necesario para el lavado con dicho antiséptico es:
– Dispensador desechable con dosificador.
– Cepillo de uñas desechable
– Compresa estéril.
La antisepsia quirúrgica de las manos puede realizarse mediante dos procedimientos:
- Lavado quirúrgico con jabón antiséptico (lavado tradicional o handscrubbing).
- Lavado quirúrgico por fricción alcohólica (antisepsia por fricción o handrubbing).
El lavado quirúrgico convencional consta de un exfoliante acuoso con un cepillo mediante el uso de povidona yodada (PVP-I) o detergentes a base de clorhexidina, pero el uso frecuente y repetido de dichos productos de higiene de manos es la causa principal de la dermatitis irritativa de contacto (DIC) entre los trabajadores sanitarios. Estos productos dañan la piel debido a la desnaturalización de las proteínas del estrato córneo, cambios en los lípidos intercelulares y disminución de la cohesión de los corenocitos y de la capacidad ligadora del agua del estrato córneo. Como consecuencia, aparecen cambios en la flora de las manos que favorecen la colonización transitoria con más facilidad.
Los alcoholes se consideran entre los antisépticos más seguros sin prácticamente efecto irritante ya que contienen emolientes en su composición9,10.
En el presente estudio, se pretende evaluar la efectividad de dos productos antisépticos, en concreto una solución hidroalcohólica y un jabón antiséptico para el proceso de desinfección de las manos durante la preparación quirúrgica.
OBJETIVOS
Se pretende comparar la eficacia antimicrobiana entre un lavado quirúrgico convencional con clorhexidina y un desinfectante de base alcohólica. Como objetivo secundario se trata de comprobar el efecto sostenido del lavado con los dos productos antes citados.
Se lleva a cabo este estudio prospectivo consecutivo realizando lavado quirúrgico según dos técnicas válidas para la higienización de las manos previa a la práctica de una cirugía.
Se desarrolló en el quirófano 4 del Hospital Obispo Polanco de Teruel (dedicado especialmente al área de traumatología) entre los meses de enero y marzo de 2022.
El estudio se llevó a cabo con un total de 20 profesionales sanitarios del área quirúrgica, estando todos ellos adiestrados en los protocolos específicos de lavado de manos quirúrgico y eran profesionales con experiencia en quirófano.
Se consideró como criterios de inclusión:
- Disposición voluntaria de los participantes.
- Manos libres de lesiones.
- Uñas limpias y recortadas (las uñas largas son difíciles de limpiar y aumentan el riesgo de rotura de guantes).
- Ausencia de anillos, relojes y pulseras11 (ya que dificultan el correcto lavado de manos, especialmente bajo los anillos, donde pueden acumularse gérmenes que actúen como reservorio).
- Realizar el lavado con gorro y mascarilla quirúrgica.
Se asignó en el momento a cada participante el producto antiséptico a utilizar para el estudio, supervisando personalmente la correcta realización del lavado.
Se realizó el lavado estándar con:
– Un jabón antiséptico cuya composición era gluconato de clorhexidina al 4% (lavado quirúrgico estandarizado con cepillo durante un mínimo de cuatro minutos) El procedimiento desarrollado en el mismo fue el siguiente11:
- Retirar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar el lavado quirúrgico de manos.
- Colocarse correctamente el gorro y la mascarilla quirúrgica.
- Humedecer las manos y antebrazos.
- Enjabonar manos y antebrazos desde los dedos hasta los codos con ayuda del cepillo, sin volver a las zonas ya limpias.
- Prestar especial atención a la desinfección de uñas, borde periungueal, dedos y pliegues interdigitales. Eliminar la suciedad existente debajo de las uñas, utilizando el cepillo de uñas debajo del agua corriente.
- Aclarar desde la punta de los dedos hasta llegar a los codos.
- Secar por contacto, sin frotar, con una compresa o toalla estéril comenzando por los dedos y siguiendo hasta los codos.
- Mantener en todo momento las manos por encima de los codos y separadas del atuendo quirúrgico.
- Antes de ponerse los guantes estériles, las manos y antebrazos deben estar completamente secos13.
- Duración entre 3-6 minutos.
– Una solución hidroalcohólica (Sterillium cuya composición es: 2-propanolol 45 gramos + 1-propanol 30 gramos etilsulfato de mecetronio y emolientes) con la cantidad suficiente para que no se sequen las manos durante un tiempo mínimo de dos minutos. El protocolo que se siguió se describe a continuación12:
- Retirar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar la antisepsia quirúrgica de manos.
- Colocarse correctamente la mascarilla y el gorro quirúrgico.
- Prestar especial atención a la limpieza de uñas, borde periungueal, dedos y pliegues interdigitales.
- Aplicar la cantidad de solución alcohólica, tantas veces como sea necesario (cada vez que las manos estén secas) hasta completar el tiempo de frotación recomendado por el fabricante.
- Fricción de las muñecas.
- Fricción de manos.
- No secar con toallas. Mantener las manos por encima de los codos hasta la total evaporación de la solución hidroalcohólica.
- Se debe esperar a que las manos y antebrazos estén completamente secos antes de ponerse los guantes estériles.
- Duración: 1,5 – 3 minutos (según fabricante)13.
Las variables recogidas en el estudio fueron las siguientes:
Cuantitativas discretas: Unidades formadoras de colonias (UFC) pre lavado con alcohol, UFC pre lavado con clorhexidina.
Se codificaron como variables cualitativas dicotómicas (positivo/negativo): UFC postlavado con alcohol, UFC post lavado con clorhexidina, UFC transcurridas 2 horas con guantes estériles con ambos antisépticos.
Previo al lavado se tomó muestra del dedo índice de la mano derecha en Placas de Petri que contenían como medio de cultivo agar sangre (contiene sangre de mamíferos al 5-10% usado para aislar microorganismos). Tras el lavado estandarizado se procedió a la toma de una segunda muestra en la misma localización antes de la colocación del guante estéril. Transcurridas dos horas con guantes estériles se tomó una nueva muestra en la misma localización.
Posteriormente a su recogida, las muestras fueron incubadas a una temperatura de 37ºC durante un periodo de 48 horas y seguidamente fueron siempre analizadas por el mismo profesional del servicio de microbiología (ciego a la intervención).
En cuanto a la estadística, se describió la muestra en porcentajes para variables cualitativas y para las cuantitativas se usó la media y desviación típica.
Desde el punto de vista cualitativo empleamos el test exacto de Fisher sobre la premisa cultivo positivo o negativo en ambas muestras. Para este análisis se empleó el programa estadístico spss y el nivel general de significación fue de p<0,05.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se tomaron 60 muestras en 20 profesionales participantes. De los veinte sujetos que participaron en el mismo, la mitad de ellos utilizaron un lavado con jabón de clorhexidina y el resto una solución hidroalcohólica, según el protocolo descrito en el material y métodos.
La media de UFC antes del lavado fue de 38,8 (DE=13,72) en el grupo de Clorhexidina (Figura 1) y 24,4(DE=28,7) en el grupo del hidroalcohol (Figura 2).
Tras el lavado quirúrgico no se objetivó formación de UFC en ninguna de las muestras obtenidas por lo que todos los cultivos en esta fase se consideraron estériles. En el 100% de la muestra no se obtuvieron resultados de contaminación.
En la tercera muestra tras dos horas con guantes estériles observamos que en el grupo de Clorhexidina todos los cultivos resultaron estériles sin presencia de unidades formadoras de colonias, mientras que en el grupo de lavado con solución hidroalcohólica el 5% de las muestras resultaron contaminadas (Figura 3).
Esta diferencia sin embargo no fue significativa al realizar la prueba de forma cualitativa mediante una prueba exacta de Fisher (p=1).
Resulta evidente que, la principal técnica de desinfección preoperatoria a lo largo de los años ha sido el lavado quirúrgico estándar y las soluciones con base alcohólica se han usado de forma rutinaria en plantas sanitarias, entornos de laboratorio y servicios singulares como las unidades de cuidados intensivos.
Pese a ello, la incorporación de soluciones con preparados de base alcohólica ha servido para impulsar la investigación de otras posibilidades técnicas de desinfección quirúrgica, aunque su sustitución no esté todavía implantada en la actualidad ni tenga una general aceptación.
Aparte de la efectividad desinfectante, la ausencia de sensibilización e irritación cutánea es un aspecto muy importante a tener en cuenta por la repercusión en el personal sanitario, dada su exposición a agentes irritantes durante su práctica habitual.
La dermatitis de contacto irritativa es una de las reacciones más habituales puesto que las condiciones laborales y el tiempo que transcurre entre cada agresión de la piel no permite la restauración completa de la barrera cutánea14.
Podemos encontrar autores como Burch et al.15 que llevaron a cabo una comprobación de la eficacia de una solución a base de alcohol con el lavado tradicional con clorhexidina 4% en un entorno quirúrgico previo a la implantación de un catéter venoso central. En este estudio concluyeron que el desinfectante para manos a base de alcohol no mostró ninguna diferencia en comparación con el exfoliante tradicional, aunque indicaron que el primer lavado del día debía realizarse siempre con un jabón antiséptico.
Parienti JJ et al.16, tras realizar una comparación de ambos productos y tomando como referencia la tasa de infección de las heridas tras 30 días del procedimiento quirúrgico, concluyeron igualmente que su eficacia era equivalente ya que las diferencias entre ellos no eran significativas.
No obstante, cabe reseñar que existen numerosos estudios en los que se concede mayor eficacia a uno que a otro tipo de lavado.
Ejemplo de esto son los trabajos realizados por Santacatalina et al.10 Kareem et al.17 Nijinsen et al.18 que encuentran evidencias en que es más efectiva la solución hidroalcohólica que el lavado quirúrgico estándar.
Existen una serie de factores que pueden favorecer la implantación de la solución alcohólica, entre los que cabe destacar:
- Ahorro de tiempo en el lavado.
- Eliminar el riesgo de producir afecciones dermatológicas en el personal sanitario, al no utilizar cepillo para su realización.
- Prevenir el riesgo de re-contaminación, pues se evita el enjuague de las manos12.
- Menor coste que los productos tradicionales7.
- Permite realizar varias intervenciones sin necesidad de salir del quirófano a realizar el lavado.
Por otra parte, pese al resultado obtenido del efecto residual de ambos métodos de lavado, hay autores como Cr Nicolay19 que destacan que la clorhexidina tiene una actividad residual superior a la del alcohol.
Entre las principales limitaciones que pueden influir en el resultado del trabajo cabría destacar el reducido número de muestras que sirvió de base para la realización del mismo, ya que solamente se utilizaron 60 muestras cuando cabe suponer que para obtener unos resultados más concluyentes se requiere generalmente un tamaño muestral mucho más elevado.
Los motivos fundamentales de esta limitación están justificados por el hecho de evitar una sobrecarga de trabajo al equipo de microbiología (realizado desinteresadamente fuera de sus muchas obligaciones habituales), así como minimizar el coste económico que suponía la utilización masiva de las placas de Petri necesarias para su recogida.
En cuanto a los sesgos en las conclusiones obtenidas podríamos enumerar los siguientes:
- Periodo muestral reducido (tres meses), por los mismos motivos señalados con anterioridad.
- Voluntariedad en la selección (no aleatorización).
- Análisis de resultados por una única persona.
- Limitación del tiempo para la comprobación del efecto residual.
- Toma de muestras no realizadas en condiciones habituales quirúrgicas, ya que estamos esperando la aprobación por el CEICA (Comité de Ética de Investigación Clínica en Aragón), para realizarlo en el mismo acto quirúrgico con pacientes.
En base a los resultados obtenidos en este estudio, se comprueba que tanto las soluciones hidroalcohólicas como el jabón antiséptico con clorhexidina tienen la misma eficacia para realizar un lavado quirúrgico satisfactorio y prevenir así la posible infección del sitio quirúrgico.
En cuanto a su efecto residual con ambos sistemas de lavado analizados, tiene una permanencia superior a 2 horas.
Teniendo en cuenta el resultado del estudio y la evidencia científica disponible, es probable que la solución alcohólica se impondrá en nuestro entorno quirúrgico como técnica mayoritariamente utilizada en el lavado quirúrgico de manos.
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Figura 1: blox-pot UFC prelavado clorhexidina.
Figura 2: UFC prelavado alcohol.
Figura 3: contaminación bacteriana transcurridas 2 horas tras guantes estériles.
