AUTORES
- Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
- Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- David Carreño Aguado. Diplomado en Enfermería. Enfermero 061. Zaragoza.
- Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) o abruptio placentae es una complicación del embarazo mediada por la placenta que consiste en la separación de la placenta con respecto a la pared uterina. Este evento sucede antes del parto y puede originar graves complicaciones tanto maternas como fetales incluyendo la mortalidad.
Este síndrome se debe a una hemorragia masiva normalmente por rotura de los vasos maternos mayoritariamente relacionada con las anormalidades del desarrollo placentario que aparecen en forma temprana y, en menor medida relacionadas con causas mecánicas traumáticas abdominales.
Existen varios factores de riesgo que potencian esta complicación en el embarazo y que se deben de valorar y por lo tanto evitar o solventar.
La clínica de este fenómeno es característica por el sangrado escaso y oscuro, el dolor abdominal intenso y la hipertonía e irritabilidad uterina. Esta clínica es el principal método diagnóstico combinándolo con ecografía de ultrasonidos.
En función del tipo de desprendimiento, así como del bienestar materno y fetal, se valorará la realización de parto vaginal / cesárea o programación de la fecha de parto.
PALABRAS CLAVE
Desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae, urgencia obstétrica, mortalidad.
ABSTRACT
Abruptio placentae or abruptio placentae is a placenta-mediated complication of pregnancy that consists of the separation of the placenta from the uterine wall. This event occurs before delivery and can cause serious complications, both maternal and fetal, including mortality.
This syndrome is due to massive hemorrhage, normally due to rupture of the maternal vessels, mostly related to abnormalities of placental development that appear early and, to a lesser extent, related to abdominal traumatic mechanical causes.
There are several risk factors that enhance this complication in pregnancy and that must be assessed and therefore avoided or solved.
The symptoms of this phenomenon are characterized by scant and dark bleeding, intense abdominal pain, and uterine hypertonia and irritability. This clinic is the main diagnostic method combined with ultrasound echography.
Depending on the type of abruption as well as maternal and fetal well-being, a vaginal delivery / cesarean section or scheduling of the delivery date will be considered.
KEY WORDS
Placental abruption, abruptio placentae, obstetric emergency, mortality.
DESARROLLO DEL TEMA
El desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada (DPPNI) también se conoce como abruptio placentae y consiste en la separación parcial o completa de la placenta respecto a la pared uterina. Esta patología sucede después de la semana 20 y antes del parto.
Este síndrome forma parte de lo que en la literatura se conoce como complicaciones mediadas por la placenta. Estas incluyen la pre-eclampsia, eclampsia, restricción del crecimiento fetal (RCF) y muerte fetal tardía1,2.
El evento de desprendimiento agudo ocasiona una hemorragia de alta presión, provocando la separación parcial o completa de la placenta por la disecación de la interfaz placenta-decidua. Esto conduce al desarrollo de aquellas manifestaciones clínicas que pueden poner en peligro la vida de la mujer y del feto tales como la hemorragia materna grave, la coagulación intravascular diseminada (CID) materna y los patrones de frecuencia cardiaca fetal.
En el desprendimiento crónico, se produce una necrosis en la decidua por el desarrollo temprano de una arteria espiral anormal, así como la inflamación de la placenta y, finalmente, da lugar a una hemorragia venosa de baja presión, normalmente en la periferia de la placenta lo que se llamará desprendimiento marginal3.
La mayoría de los desprendimientos placentarios están relacionados con un proceso de enfermedad crónica placentaria por las anormalidades del desarrollo placentario que aparecen en forma temprana ya que esto conduce a necrosis decidual, inflamación, infarto y posterior sangrado. En menor proporción, los desprendimientos se relacionan con las causas mecánicas traumáticas abdominales.
En embarazos posteriores a una complicación medida por la placenta tales como las mencionadas, se recomienda el seguimiento con ecografías seriadas mensuales a partir de las 24-28 semanas hasta el fin de la gestación para la valoración del adecuado crecimiento fetal2.
El desprendimiento prematuro de la placenta insertada normalmente es la principal causa de shock hipovolémico y hemorragia obstétrica además de ser la causa más frecuente de pérdida fetal después del traumatismo materno4.
EPIDEMIOLOGÍA:
La DPPNI tiene una prevalencia de 1 de cada 100-120 gestaciones. El 60% surge a término, un 25% se da entre la semana 32 y 36 y un 15% aparece por debajo de las 32 semanas.
Este síndrome presenta una incidencia de 1 cada 100-200 embarazos, en un 75% con elevada morbimortalidad, ya sea por causa materna, fetal o neonatal. En países como EEUU, Canadá y algunos de Europa por la presencia cada vez más frecuente de factores de riesgo predisponentes, esta incidencia aumenta. Sin los factores predisponentes, puede ocurrir en un 50% de los embarazos.
La incidencia ha ido aumentando a lo largo del tiempo por lo que se refleja que existe una mejoría en la investigación, diagnóstico y sus determinantes.1,2,3.
En el 60% de los embarazos en los que aparece el síndrome se dan a pretérmino2.
Esta patología en el embarazo constituye una complicación grave y se reporta mundialmente, entre el 0.3 y el 1% de los partos3.
En términos de mortalidad, provocará un 20% de mortalidad fetal y hasta un 1% de mortalidad materna1.
Sin embargo, no existe evidencia suficiente del riesgo potencial que un episodio de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta pueda afectar la salud futura de la mujer4.
FISIOPATOLOGÍA:
La causa inmediata de la separación prematura de la placenta es la rotura de los vasos maternos en la decidua basal, aunque en ocasiones, la hemorragia se origina en los vasos fetoplacentarios. La sangre acumulada separa una fina capa de decidua con su adherencia placentaria llegando a romperla3.
Este proceso tiende a ser autolimitado y da lugar a una zona de separación. Las manifestaciones clínicas se producen a lo largo del tiempo e incluyen ligeras hemorragias intermitentes, oligohidramnios y restricción del crecimiento fetal asociada a la disminución del índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media modificando con ello la redistribución del flujo sanguíneo cerebral.
La trombina desempeña un papel clave en las consecuencias clínicas del desprendimiento de la placenta pudiendo dar lugar a las siguientes secuelas:
– Hipertonía y contracciones uterinas (por ser un potente agente uterotónico directo)
– Aumento de la expresión de las metaloproteinasas de la matriz.
– Necrosis de tejido afectado y degradación de la matriz extracelular por la inducción de citoquinas inflamatorias.
– Diátesis hemorrágica por la entrada de cantidad masiva de trombina a la circulación materna durante un breve periodo de tiempo desbordando los mecanismos de control hemostático sin dejar tiempo suficiente para la recuperación de los mecanismos compensatorios. La consecuencia clínica es una profunda diátesis hemorrágica sistémica, una lesión tisular isquémica y una anemia hemolítica microangiopática, es decir, CID3.
FACTORES DE RIESGO:
Como factor de riesgo más importante a considerar en esta patología es el antecedente de desprendimiento de placenta en una gestación anterior, aumentando el riesgo de 10 a 15 veces por lo que las pacientes con un desprendimiento de la placenta en su primer embarazo tienen un riesgo mucho mayor de desprendimiento de la placenta en un embarazo posterior. Sin embargo, el 70% de los casos ocurren en gestaciones de bajo riesgo sin antecedentes previos1,3.
Otros factores de riesgo importantes a tener en cuenta para el desarrollo del desprendimiento de placenta previa son:
– Edad materna > 35 años.
– Consumo de tabaco siendo un factor de riesgo modificable. Se relaciona con un riesgo cuatro veces mayor de sufrir una abrupción por su efecto vasoconstrictor. Su consumo produce hipoperfusión placentaria, lo que conlleva a una isquemia decidual, necrosis y hemorragia, y con ello una separación prematura de la placenta.
– Consumo de cocaína que por su efecto vasoconstrictor conduce a la isquemia, la vasodilatación refleja y la alteración de la integridad vascular similar a lo que provoca el consumo de tabaco. Hasta 10% de las embarazadas que consumen cocaína en el tercer trimestre desarrollan un abrupto.
– HTA y preeclampsia. Las embarazadas hipertensas tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir una abrupción grave en comparación con las pacientes normotensas. El tratamiento adecuado para ello reduce el riesgo ya que hay una reducción de la presión hidrostática y del daño de la pared arterial espiral acumulado por la enfermedad.
– Trombofilias maternas: Sobre todo, el factor V de Leyden y la mutación del gen de la protrombina.
– Anomalías estructurales o malformaciones del útero siendo un lugar inestable mecánica y biológicamente para la implantación de la placenta; el desprendimiento en estos lugares puede deberse a una decidualización y/o cizallamiento inadecuados1,3.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de DPPNI combina la clínica propia, así como el registro cariotocográfico patológico.
La triada clásica de este evento consta de metrorragia (sangrado vaginal oscuro y escaso), dolor e hipertonía con irritabilidad uterina.
Esta clínica frecuentemente se acompaña de contracciones uterinas de alta frecuencia y de baja amplitud donde la trombina actúa como agente uterotónico potente llegando incluso a desencadenar el trabajo de parto1,3.
Si el sitio desprendido está detrás de la placenta se le llama desprendimiento de localización posterior. El diagnóstico de éste es a través del uso de ultrasonido donde se observan coágulos retroplacentarios dentro de la cavidad amniótica o una placenta heterogénea y engrosada. La vía de elección para la realización de la ecografía y lograr una evaluación de la placenta es transabdominal. La ecografía puede realizarse por vía transabdominal, transvaginal o transperineal, aunque la ecografía transabdominal es el procedimiento inicial preferido para la evaluación de la placenta
En este tipo de desprendimiento el síntoma clásico, el sangrado vaginal, no está presente en la mayoría de los casos, lo que no quiere decir que exista un sangrado oculto. Su única manifestación clínica será el dolor lumbar3.
En aquellas mujeres con sangrado vaginal y/o dolor abdominal en la segunda mitad del embarazo se debe sospechar de esta patología3.
SIGNOS Y SÍNTOMAS5:
- Cefalea.
- Contracciones uterinas dolorosas.
- Útero duro.
- Dolor súbito abdominal de tipo cólico.
- Hemorragia importante de color rojo oscuro o sangrado interno por detrás de una placenta parcialmente separada.
- Shock hemorrágico en la madre (hipotensión, taquicardia, llenado capilar débil).
- Tonos fetales ausentes si ha habido separación de una parte extensa de la placenta
- Posibilidad de no tener síntomas asociados a aquellas que presentan sangrados internos pequeños.
PRONÓSTICO:
El pronóstico depende del grado de desprendimiento, así como de la presencia de otros factores de riesgo asociados1.
Las complicaciones tras este fenómeno son tanto a nivel materno como a nivel fetal.
A nivel materno hablamos de la coagulación intravascular diseminada (CID) siendo más frecuente cuando el desprendimiento supera el 50% de la superficie placentaria o cuando el desprendimiento se asocia a muerte fetal.
A nivel fetal hablamos de la pérdida de bienestar conllevando posteriormente a la muerte fetal siendo más frecuente cuando el desprendimiento supera el 50% de la superficie placentaria1,3.
ABORDAJE Y MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO:
El DPPNI se considera una urgencia obstétrica que puede requerir la finalización inmediata de la gestación. El grado de urgencia y la vía de finalización de la gestación dependerán del estado de salud tanto materno como fetal1.
Al ingreso se realizarán diferentes pruebas y se evitará el uso de tocolíticos ya que pueden enmascarar el cuadro clínico, además evitaremos el tratamiento anticoagulante.
1. Anamnesis + palpación abdominal para detectar la presencia de hipertono uterino.
2. Cardiotocografía en reposo (NST) para comprobación de bienestar fetal.
3. Analítica con hemograma + coagulación + fibrinógeno (para descartar la presencia de CID),
4. Si el estado fetal y materno lo permiten, se realizará una evaluación ecográfica valorando el peso fetal estimado (PFE) y también se realizará la medición de PVS de ACM que evaluará la repercusión fetal, a pesar de que es un sangrado de origen materno1.
En función del tipo de desprendimiento de placenta, se decidirá la finalización de la gestación valorando el estado fetal y materno1,3:
– Si existe hallazgo ecográfico de hematoma retro-placentario, pero con carencia de clínica de desprendimiento (ausencia de metrorragia, sin hipertono uterino y NST normal) – se optará por un manejo conservador con un control semanal del hematoma y quincenal del crecimiento fetal.
– Si en embarazos pretérmino (semana 20-34 de gestación) con desprendimiento parcial, sin sangrado activo, la situación materno-fetal permanece estable se realizará un manejo conservador individualizando el momento de finalización de la gestación. La vía de finalización será mediante cesárea electiva.
– Si NST patológico o presenta inestabilidad hemodinámica habiendo compromiso fetal- se indicará la finalización activa mediante cesárea urgente/emergente.
– Si se diagnostica de muerte fetal, el objetivo será minimizar la morbilidad materna existe un mayor riesgo de complicaciones como la CID y hemorragia postparto severa.
- Si la madre está hemodinámicamente estable, y no existen contraindicaciones se optará generalmente por la vía vaginal del parto, pero si presenta criterios analíticos de CID la urgencia, la vía del parto dependerá de las condiciones cervicales que si son desfavorables, se optará por una cesárea urgente.
- Si la madre está hemodinámicamente inestable, la vía de finalización será la cesárea urgente/emergente.
– En caso de un feto vivo a término, está indicado el trabajo de parto.
– En caso de embarazos cercanos a término o a término, con el feto vivo, realizar cesárea.
– Si la hemorragia se extravasa al miometrio hablamos de útero de Couvelaire originando atonía uterina respondiendo peor al tratamiento convencional de la hemorragia postparto por lo que estas pacientes pueden acabar necesitando la realización de una histerectomía.
Tras el puerperio se solicitará estudio de trombofilias y en caso de metrorragia abundante se administrará la inmunoglobulina anti-D a las gestantes Rh- (1500 UI o 300 μg IM) si no se ha administrado previamente o en las últimas 5 semanas1.
TRATAMIENTO:
Como medidas prioritarias a establecer para iniciar el tratamiento de esta complicación son3,5:
– Establecer acceso intravenoso de forma inmediata, de gran calibre y administrar un bolo de Ringer lactato o solución salina norma además de valorar la transfusión con pruebas cruzadas o concentrados de hematíes del grupo 0 negativo para reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de coagulación que sean requeridos.
– Administrar oxígeno a alto flujo.
– Dibujar una marca en el abdomen a nivel del fundus uterino y medir la altura con frecuencia.
– Sacar analítica completa y enviar muestras a laboratorio con el tipo de Rh y pruebas cruzadas.
– Trasladar urgentemente a la paciente a quirófano o a la unidad obstétrica (en función de la viabilidad fetal y el grado de shock en la madre).
– Monitorización fetal continúa si la paciente no va a dar a luz inmediatamente.
Como manejo médico estándar para aquellas mujeres que probablemente den a luz en un plazo de 24 a 48 horas3:
– Sulfato de magnesio para la neuroprotección en embarazos < 32 semanas de gestación.
– Profilaxis contra el estreptococo del grupo B, según las directrices locales.
– Maduración pulmonar.
– Administrar inmunoglobulina anti-D a las pacientes que son RhD-negativas.
CONCLUSIÓN
El DPPNI es una de las complicaciones con más incidencia y prevalencia en embarazo después de la semana 20 y antes del parto. Esta complicación puede llegar a la mortalidad tanto materna como fetal.
La mayoría de los factores predisponentes de dicho síndrome son variables y modificables. A pesar de ello, las personas sin factores predisponentes no están libres de sufrir esta complicación en el embarazo.
El diagnóstico clínico es de vital importancia para poder controlar el evento. Es necesario saber reconocer los signos y síntomas para acudir de manera temprana al hospital.
Con el desprendimiento, el bienestar fetal y materno es prioridad. En función de ello, se tomará la decisión acorde para que no haya sufrimiento ni mortalidad materna/fetal y se finalizará la gestación por vía vaginal o cesárea.
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