Día de rafting con la leptospira interrogans

AUTORES

1. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Continuada. Centro de Salud de Calamocha. Teruel, Aragón. España.
2. Miguel Navasal Cortés. Médico Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Gerencia 061 Aragón. España.
3. Beatriz Pérez Laencina, Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, Aragón. España.
4. Jose Alfonso Vega González. Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Bombarda. Zaragoza, Aragón. España.

RESUMEN

Leptospira interrogans es una bacteria espiroqueta aerobia que se caracteriza por su extremo en forma de interrogante. Es la causante de la leptospirosis, una enfermedad zoonótica que tiene una mayor prevalencia en áreas tropicales. Su reservorio son principalmente los roedores, que la excretan en su orina, pudiendo sobrevivir en agua dulce incluso durante meses, y trasmitiéndose a humanos mediante contacto con conjuntivas, mucosas o heridas abiertas. La mayoría de casos son asintomáticos, aunque en algunas ocasiones puede resultar incluso mortal. Según sus manifestaciones clínicas, se divive en leptospirosis anictérica y leptospirosis ictérica. La forma anictérica se divide a su vez en fase aguda y fase inmune, aunque la mayoría de pacientes solo llegan a presentar la primera; se caracteriza por fiebre, mialgias, vómitos y diarreas, y es típica la hiperemia conjuntival. La leptospirosis ictérica o enfermedad de Weil se caracteriza por fiebre, ictericia y fallo renal. Debe sospecharse leptospirosis en pacientes que hayan tenido exposiciones de riesgo o hayan viajado a zonas endémicas y que presenten fiebre, ictericia y fallo renal sin otro motivo que lo explique. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) en sangre y orina. Un resultado negativo no descarta la infección. El tratamiento más común es doxiclina oral, y debe tenerse en cuenta que en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento puede darse la reacción de Jarisch-Herxheimer.

PALABRAS CLAVE

Leptospirosis, enfermedad de Weil, fiebre de origen desconocido, leptospira interrogans, fiebre icterohemorrágica.

ABSTRACT

Leptospira interrogans is a spiral-shaped aerobic spirochete, that can be distinguished by its question mark hook. It causes leptospirosis disease, a zoonotic infection more prevalent in tropical areas. Rodents are the main reservoir for Leptospira, and they shed the bacteria in their urine. It can survive for months in fresh waters, and the transmission to humans occurs via mucous membranes, conjunctivae or cuts or abraded skin. Most cases are mild or even asymptomatic, although it can be potentially fatal. It can be classified in two different syndromes: anicteric leptospirosis and icteric leptospirosis. Anicteric leptospirosis is a biphasic illness, with an acute phase and a immune phase, but most of the patients only suffer from the first one; fever, myalgias, vomiting and diarrhea are common, and conjunctival suffusion is a typical feature. Icteric leptospirosis or Weil´s disease features include fever, jaundice and renal failure. Leptospirosis should be suspected in patients who had travelled to endemic areas or had been under risk exposure and have symptoms such as fever, jaundice and renal failure with no other possible explanation. Diagnosis is usually confirmed by a positive polymerase chain reaction (PCR) of blood or urine samples. A negative result doesn´t rule out the diagnosis. Treatment consist of oral doxycycline, and the next 24 hours after starting treatment, Jarisch-Herxheimer reaction may occur.

KEY WORDS

Leptospirosis, Weil´s disease, unknown origin fever, leptospira interrogans, icterohemorrhagic fever.

INTRODUCCIÓN

La leptospira interrogans es una bacteria espiroqueta aerobia, que se distingue de otras espiroquetas por poseer uno de sus extremos en forma de signo de interrogación¹. Se cree que es la zoonosis más extendida a día de hoy, con un millón de casos de leptospirosis registrados en humanos anualmente². Las zonas de mayor incidencia son el sudeste y sur de Asia, Oceanía, Caribe y algunas partes de África subsahariana y Latinoamérica³.

Su reservorio más frecuente son los roedores, permaneciendo en sus túbulos renales y saliendo al exterior mediante la orina⁴. Una vez en el medio externo, pueden sobrevivir incluso durante meses en medios acuáticos de agua dulce. La vía de contagio a humanos es mediante heridas abiertas, contacto con mucosas o con la conjuntiva⁵. El contagio entre humanos es muy raro, pero se han dado casos mediante contacto sexual o lactancia.

Esta enfermedad puede tener diferentes manifestaciones clínicas, clasificándose en leptospirosis anictérica y leptospirosis ictérica.

La primera de ellas es la más frecuente, y se puede clasificar en fase aguda y fase inmune, aunque en la mayoría de casos la enfermedad se resuelve en la primera fase⁶. La fase aguda comienza entre 5 y 14 días tras la exposición, y su duración es de entre 2 días y una semana; se caracteriza por fiebre, mialgias, vómitos y diarrea. Se caracteriza por la presencia de hiperemia conjuntival⁷, y analíticamente puede encontrarse neutrofilia, aunque no siempre⁸. La fase inmune tiene aproximadamente una semana de duración, y se caracteriza, además de por los síntomas de la fase anterior, por meningitis aséptica y uveítis^9,10.

La leptospirosis ictérica o enfermedad de Weil ocurre en un 5-10% de los casos de leptospirosis sintomática y tiene una mortalidad entre un 5-15%¹¹. Se caracteriza por el síndrome de Weil, que incluye fiebre, ictericia y fallo renal¹². La bilirrubina conjugada y las enzimas hepáticas pueden estar elevadas, así como la creatinina. Sin embargo, tanto la función renal como la hepática suelen resolverse por completo tras la curación de la enfermedad¹³. También pueden darse otras complicaciones, como hemorragia pulmonar o miocarditis^14,15.

Presentamos un caso clínico de una paciente que desarrolló síndrome de Weil tras haber realizado actividades acuáticas en un país con elevada prevalencia de esta enfermedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 32 años que acude a urgencias hospitalarias por fiebre con tiritona que se ha iniciado 7 días después de volver de un viaje recreativo a Maldivas y Sri Lanka, donde permaneció dos semanas. Inicialmente es dada de alta con tratamiento sintomático, pero acude de nuevo 72 horas después por persistencia de fiebre de hasta 38,5ºC a pesar de alternancia de antitérmicos y empeoramiento del estado general, por lo que ingresa en planta de enfermedades infecciosas. Ha presentado también un vómito único, no diarreas ni dolor abdominal. No hay rash ni lesiones cutáneas. No disuria.

Comienza el viaje en Maldivas y permanece allí 5 días, donde realiza buceo. Posteriormente, se traslada a Sri Lanka, donde practica rafting, barranquismo y senderismo. No tuvo contacto directo con animales, aunque en el entorno había ganado ovino/caprino. Bebió agua embotellada, pero usó agua del grifo para la higiene dental. Comió ensalada en un restaurante. Comió carne poco hecha en una ocasión. Si bien ella permaneció asintomática durante todo el viaje, varios compañeros tuvieron diarrea y vómitos.

A la exploración física, constantes estables: Tª 36,5; TAS 113/58; FC 95; Sat O2 98% basal. Exploración física anodina, salvo ligero tinte ictérico, aunque la exploración abdominal es normal y no dolorosa. Durante su ingreso, comienza además con coluria, aunque no acolia.

En analítica destaca elevación de enzimas hepáticas (AST 96 U/L, ALT 184 U/L, GGT 665 U/L, FA 393 U/L) y de la bilirrubina total 2,4 mg/dL, así como deterioro de la función renal (Cr 1,71mg/dL con filtrado glomerular calculado de 54 mL/min/1.73m^2), PCR 294 mg/L y hemograma sin alteraciones salvo discreta linfopenia (0.6 mil/mm3). En ecografía abdominal se observa engrosamiento parietal de vesícula biliar de posible origen secundario (hepatopatía u otros) y dudosa alteración de la ecogenicidad renal derecha, posible nefritis/nefropatía. Radiografía de tórax normal.

En el diagnóstico diferencial se plantean las patologías tropicales (dengue, malaria (poco probable) y las autóctonas de la zona). Ante la alteración del perfil hepático asociada a hiperbilirrubinemia y a fracaso renal agudo, la fiebre y la realización de actividades acuáticas nos hace sospechar enfermedad de Weil por Leptospirosis. Serologías iniciales incluida IgM de leptospira negativas, así como las de Dengue, Chikunguya, Ricketssia, Brucella, Zika, hepatitis A, B y C y Schirstosoma. Gota gruesa también negativa para malaria.

Se recogen orina y sangre para enviar a realizar reacción en cadena de polimerasa (PCR) de leptospira en un laboratorio externo y se inicia tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas primero vía oral y luego intravenosa por molestias digestivas. Con las primeras dosis de doxiciclina aparece febrícula y rash cutáneo en tórax y EEII leve asintomático, compatible con Jarisch-Herxheimer, que se autolimita a las 24 horas.

Previo al alta se realiza nueva serología de leptospira que confirma enfermedad. Posteriormente, las PCR enviadas a laboratorio externo también resultaron positivas. Buen estado general, estable hemodinámicamente y fin de la pauta de doxiciclina se da de alta a domicilio tras una semana de ingreso. Un mes después, normalización total de los parámetros analíticos y ecografía abdominal sin alteraciones.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Como podemos observar, en nuestro caso clínico se inicia tratamiento empírico para leptospirosis a pesar de la negatividad de las pruebas. La leptospirosis es una enfermedad a considerar en pacientes con fiebre sin foco y que hayan estado en zonas de alta prevalencia de esta enfermedad. Debe realizarse una historia clínica exhaustiva acerca de contacto con agua dulce (actividades recreativas, inundaciones…), viajes a zonas endémicas o exposición a roedores. En estos contextos, un síndrome febril con ictericia y fallo renal que no puedan explicarse por otros motivos es altamente sugestivo de leptospirosis. El diagnóstico definitivo se hace mediante PCR en sangre y orina junto con serologías sanguíneas. La PCR es más fiable durante la primera semana tras el inicio de los síntomas, y la serología debe repetirse a los 7-14 días. Un resultado negativo no descarta la enfermedad^16,17. En el diagnóstico diferencial, deben tenerse en cuenta otras enfermedades endémicas como malaria, dengue, fiebre tifoidea, fiebres hemorrágicas, hepatitis A o tifus, entre otras. Aunque la mayoría de casos son autolimitados sin necesidad de tratamiento antibiótico, en caso de detectarse la enfermedad se recomienda iniciar antibioterapia. El tratamiento de elección en casos leves en adultos es la doxiciclina 100mg oral cada 12 horas durante 7 días, aunque también puede utilizarse azitromicina. En el caso de enfermedad severa, puede utilizarse penicilina, doxicilina o cecefalosporinas de tercera generación intravenosas¹⁸.

Hay que tener en cuenta que, como ocurre en nuestro caso clínico, en las 24 horas tras el inicio de la antibioterapia puede darse la reacción de Jarisch-Herxheimer. Este fenómeno ocurre debido a la eliminación de un gran número de espiroquetas, y se caracteriza por fiebre, náuseas, hipotensión, mialgias y rash cutáneo¹⁹.

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