AUTORES
- Sandra Ezquerra Azor. Enfermera C.S Sariñena, Huesca.
- María José Jordan de Urries Mur. Enfermera C.S Ainsa, Huesca.
- Raquel Valdovinos Escabosa. Enfermera C.S Jaca, Huesca.
- Gloria Lera Abadía. Enfermera C.S Sariñena, Huesca.
- Miriam Gutiérrez Pardo. Enfermera hemodiálisis HUSJ, Huesca.
- Carla Reblet Saba. Enfermera C.S La Fortunada, Huesca.
RESUMEN
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono diagnosticada durante el embarazo1.
Según SEGO, la prevalencia de DG varía entre un 7% y 14%, dependiendo de las características de la población diana; factores personales, etnográficos, hábitos dietéticos, antecedentes personales.
El diagnóstico se lleva a cabo mediante el método de cribado de O´Sullivan y Mahan, para poder realizar un diagnóstico temprano, y con este poner en práctica los métodos necesarios para prevenir las complicaciones maternas y fetales1.
El tratamiento inicial consta de una alimentación adecuada, una correcta educación acerca de la diabetes gestacional y una actividad física suficiente. Si mediante estas medidas no se controla, se comienza el tratamiento farmacológico con insulina1.
La diabetes gestacional puede acarrear diversas complicaciones si no se lleva un cuidado minucioso de la enfermedad, afectando a la salud materna con un incremento de complicaciones obstétricas y cesáreas, o al feto con malformaciones congénitas, abortos, macrosmías, prematuridad, por todo esto es necesario el cuidado de la madre y del feto es necesario para prevenir las complicaciones1.
PALABRAS CLAVE
Diabetes gestacional, prevención, embarazo, tratamiento, diagnóstico.
ABSTRACT
Gestational diabetes (GD) is defined as carbohydrate intolerance diagnosed during pregnancy1.
According to SEGO, the prevalence of GD varies between 7% and 14%, depending on the characteristics of the target population; personal and ethnographic factors, dietary habits, personal history.
Diagnosis is carried out by means of the O’Sullivan and Mahan screening method, in order to make an early diagnosis and thus implement the necessary methods to prevent maternal and fetal complications1.
Initial treatment consists of adequate nutrition, proper education about gestational diabetes and sufficient physical activity. If these measures fail to control the condition, pharmacological treatment with insulin is started1.
Gestational diabetes can lead to various complications if the disease is not carefully managed, affecting maternal health with an increase in obstetric complications and cesarean sections, or the fetus with congenital malformations, miscarriages, macrosmias, prematurity…, for all these reasons care of the mother and fetus is necessary to prevent complications1.
KEY WORDS
Gestational diabetes, prevention, pregnancy, treatment, diagnosis.
DESARROLLO DEL TEMA
La diabetes gestacional se define como una disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, diagnosticada por primera vez durante la gestación. En el segundo trimestre del embarazo se desarrolla un aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol), aumentan las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal. Con la insulinorresistencia se crea una disminución de la tolerancia a la glucosa. Como consecuencia de esta insulinorresistencia se produce un aumento en la secreción de insulina, si no se consigue una buena respuesta compensatoria aparece la diabetes gestacional, que se caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de ayuno2.
Diagnóstico:
La gestante puede tener criterios diagnósticos de diabetes en la primera consulta, si esto sucede no es necesario realizar ninguna prueba y se considerará diabetes franca o manifiesta, aplicándose el protocolo de Diabetes Pregestacional3:
– Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o ≥200 mg/dl al azar, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG.
a) Cribaje en primer trimestre: En pacientes con uno o más factores de riesgo se solicitará glicemia basal en analítica de primer trimestre3:
– <92 mg/dl o 5.1 mmol/l se considerará normal. Se realizará cribaje universal (O’Sullivan) en el segundo trimestre.
– 92-125 mg/dl o 5.1-9.6 mmol/l se considerará anormal y requerirá prueba de confirmación con sobrecarga oral de glucosa (SOG).
– 125 o 7.0 mmol/l se considerará Diabetes mellitus franca y no requerirá prueba de confirmación.
b) Cribaje universal (24-28 sg):
El diagnóstico se lleva a cabo a través del Test de O’Sullivan, medición de la glucemia en plasma a la hora de haber administrado 50 g de glucosa por vía oral, no se precisa estar en ayunas3.
– Patológico ≥140 mg/dl (7.8 mmol/L)3.
En gestantes que no se realiza el estudio en el segundo trimestre y en aquellas que el resultado fue negativo pero que después aparecen síntomas asociados a la diabetes gestacional (feto grande para edad gestacional, polihidramnios); se llevará a cabo la sobrecarga oral de glucosa (SOG), además, en los casos test de O’Sullivan positivo con SOG normal en el primer trimestre, a las 24-28 semanas se realizará directamente la SOG. En caso de tener un test de O’Sullivan positivo se confirmará el diagnóstico con la SOG3.
c) Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG):
Se mide la glucemia en ayunas y después de la administración de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y 180 minutos. La mujer debe estar sentada y sin fumar. Precisa dieta preparatoria 3 días previos que no sea restrictiva en HC o por lo menos con un aporte diario de HC > a 150g. Si se limitan los HC podría provocar que una mujer con tolerancia normal a la glucosa presente una curva alterada3.
Se diagnostica la diabetes gestacional con dos o más valores alterados3:
− Basal: ≥105 mg/dl (5.8mmol/l).
− 1h: ≥190 mg/dl (10.6 mmol/l).
− 2h: ≥165 mg/dl (9.2mmol/l).
− 3h: ≥145 mg/dl (8.1mmol/l).
En el curso de la SOG, si glucemia basal ≥105 mg/dl (5.8mmol/l) se diagnostica directamente con diabetes gestacional y no se realizará la ingesta de los 100 g de glucosa. Si solo se da un valor alterado (Intolerancia a la glucosa) se repetirá la SOG transcurridas 3-4 semanas. A partir de las 34 semanas no se considera oportuno repetir la prueba y se orientará como intolerancia a la glucosa.
Factores de riesgo:
Todas las mujeres embarazadas tienen riesgo de desarrollar diabetes gestacional, sin embargo hay mujeres que tienen más riesgo, estos factores de riesgo son4:
1. Edad materna mayor a 30 años.
2. Historia obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva específica del embarazo, abortos a repetición, neomortalidad fetal, macrosomía y malformaciones fetales).
3. Uso de medicamentos con acción hipoglucemiante (corticoides y otros).
4. Obesidad central IMC >30.
5. Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1º grado.
6. Síndrome de ovario poliquístico.
Se informará a las mujeres que padezcan alguno de los factores de riesgo de la importancia de vigilar los síntomas que pueden aparecer con la diabetes gestacional. Los síntomas que pueden aparecer son; la polidipsia (necesidad persistente de ingerir líquidos), polifagia (sensación imperiosa e incontenible de hambre), poliuria (excreción muy abundante de orina), debilidad (condición en la que una persona siente que solicita ejecutar un esfuerzo mayor para realizar una acción), entre otros4.
Complicaciones maternas y neonatales:
El estudio HAPO probó que el riesgo de complicaciones maternas, neonatales y fetales aumenta en función a la glicemia materna entre las 24-28 semanas gestacionales5.
Las complicaciones pueden disminuir con un control correcto de la diabetes. Cuando el control dietético no es bueno se dan las alteraciones metabólicas por ello, la diabetes se relaciona con el incremento de la incidencia de resultados perinatales adversos. Además se ha probado el aumento de tener descendientes con malformaciones congénitas de todo tipo, sobre todo relacionadas con la descompensación de las cifras de glucemia. La mujer con diabetes gestacional tiene mayor probabilidad de desarrollar hipertensión gestacional, preeclampsia, parto por cesárea y se relaciona con potenciales morbilidades. También tiene más probabilidades de desarrollar diabetes a lo largo de su vida. Los hijos de madres con diabetes gestacional pueden desarrollar con más facilidad complicaciones metabólicas asociadas como hipoglicemia 20%, macrosomía 17%, hiperbilirrubinemia 5%, síndrome de distress respiratorio 5%, malformaciones congénitas 5 a 12% y muerte neonatal5.
Macrosomía:
La macrosmía fetal es seis veces más frecuente en gestantes diabéticas, afectando hasta un 45% de los nacidos de madres diabéticas, además es un factor de riesgo para el parto, asfixia intraparto y trauma obstétrico. El rasgo más frecuente de la diabetes gestacional es el peso excesivo para la edad gestacional. Se ha probado que es consecuencia del hiperinsulinismo fetal debido a las altas concentraciones de glucosa materno-fetal5.
Hipoglicemia:
La hipoglicemia neonatal es la alteración metabólica más común, con incidencia de 12% a 18% por ello es primordial llevar un buen control metabólico en la madre diabética y equilibrar la hipoglucemia en el neonato, dado que se relaciona con una producción inadecuada o utilización excesiva de glucosa5.
Malformaciones:
Las malformaciones son la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en hijos de madres diabéticas, se dan debido a hiperglucemias en etapas tempranas del embarazo. En gestantes con diabetes gestacional sin hiperglucemia en ayuno la tasa de malformaciones es igual que en mujeres sin DG5.
Restricción del Crecimiento Intrauterino:
La restricción del crecimiento intrauterino en diabetes gestacional es mayor si hay una vasculopatía con insuficiencia placentaria. Casi un 25% de los nacidos de madre diabéticas, tiene otras complicaciones metabólicas al nacer como: hipoglucemias 12 mg/dL, policitemia (Hct>65%)5.
Síndrome de Distress Respiratorio:
Este síndrome se da mayormente en prematuros debido a producción insuficiente de surfactante, también se da en recién nacidos a término de madres con diabetes gestacional. Hay estudios de que la hiperglicemia materna y el hiperinsulinismo fetal interfieren en la acción madurativa de las catecolaminas y corticoides endógenos5.
Muerte en útero:
La mortalidad perinatal es más prevalente en mujeres diabéticas que en mujeres no diabéticas. Las gestantes diabéticas presentan un riesgo de muerte fetal cuatro veces mayor. Se ha probado que las mujeres que presentan muerte fetal intrauterina tienen mal control glicémico durante el último trimestre del embarazo5.
Diabetes mellitus:
Las mujeres que padecen diabetes gestacional tienen una probabilidad del 50% de desarrollar diabetes mellitus en los 22-28 años sucesivos al parto. En la población hispana cerca de un 60% de mujeres con DM tipo 2 en los primeros 5 años tras el embarazo. La probabilidad de desarrollar diabetes gestacional en los embarazos sucesivos es de 90%5.
Hipertensión inducida por el embarazo:
En el embarazo la hipertensión puede ser crónica, pregestacional, diagnosticada previo o posterior a las 20 semanas de gestación o posterior. Todo tipo de hipertensión es más frecuente en embarazos con diabetes hasta se duplica la incidencia en comparación a los embarazos sin diabetes5.
Tratamiento:
El tratamiento se basa en tener valores de glucosa que ayuden a disminuir el riesgo de resultados perinatales adversos. La meta terapéutica según la ADA y ACOG es tener glicemia en ayuno ≤95 mg/dL, ≤140 mg/dL una hora postprandial y ≤120mg/dL dos horas postprandial. Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia serán más estrictas: ≤80 mg/dL en ayuno y 110 mg/dL dos horas postprandial. Estudios demuestran que un 70-85% de las pacientes diabéticas embarazadas consiguen buenos resultados terapéuticos con dieta. Las gestantes que son aconsejadas por nutricionistas logran mejores resultados, incluyendo diferencias significativas en el número de recién nacidos grandes para la edad gestacional, peso al nacer, y ganancia de peso materno. La dieta se realizará respetando siempre las necesidades energéticas del embarazo, sin incluir dietas excesivamente restrictivas, constituyendo 40% de hidratos de carbono, 20% de proteínas y 40% de lípidos. La dieta será normocalórica, adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo de vida de cada mujer. Tras iniciar la dieta indicada se ha de vigilar la glicemia para confirmar un control glicémico. La mujer gestante con niveles de glucosa postprandial elevados tiene más probabilidad de sufrir macrosomía y morbilidad fetal en comparación a niveles en ayuno o preprandial. La actividad física es una estrategia que ha demostrado utilidad para mejorar el control metabólico. La gestante tiene como recomendación si no hay contraindicación realizar actividad aeróbica por lapsos de 30 a 45 minutos, dos a tres veces por semana. Aunque diversos estudios han probado que la actividad física mejora los indicadores de control metabólico, hasta ahora no se han demostrado diferencias significativas, en los resultados perinatales de embarazadas con diabetes gestacional que realizan actividad física frente aquéllas que no la realicen. El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta para el control de glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas5-6.
Los análogos de insulina de acción rápida lispro y aspart se pueden administrar en el embarazo, ocasionando menos episodios de hipoglucemia y mejor control de la glucemia posprandial. La insulina NPH es administrada en combinación con las anteriores3-6.
Los requerimientos varían de 0.3 a 1.5 UI/kg de peso real, de acuerdo con el descontrol glucémico. La dosis total calculada se dividirá en dos tercios predesayuno y un tercio precena (30 minutos antes de los alimentos). La razón será insulina NPH/rápida 2/1 predesayuno y 1/1 precena3-6.
La dosis inicial será la mínima y si es necesario se irá aumentando en función de las glucemias de la gestante, está vigilará las glucemias capilares pre y posprandiales, por lo menos tres veces por día3-6.
Las pacientes acudirán a consulta para evaluación clínica, cada una a dos semanas, según el grado de control glucémico, hasta la semana 34, después acudirán cada semana3-6.
BIBLIOGRAFÍA
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- Medina-Pérez EA, Sánchez-Reyes A, Hernández-Peredo AR, Martínez-López MA, Jiménez-Flores CN, Serrano-Ortiz I et al. Diabetes gestacional. Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención. Med. Interna Méx. 2017; 33(1): 91-98.
- Jääskeläinen T, Klemetti MM. Factores de riesgo genéticos e interacciones gen-estilo de vida en la diabetes gestacional. Nutrientes.13 noviembre 2022; 14(22).
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