Diagnóstico por imagen en pacientes inmunocomprometidos: infecciones oportunistas y neoplasias

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.87.21.002

 

 

 

 

AUTORES

1. Jessica Alexandra Acosta Tenemaza. Médico Universidad de Guayaquil, Especialista en Salud Ocupacional Puce Manabí, Médico en Funciones Hospitalarias Hospital de Especialidades (IESS) José Carrasco Arteaga, https://orcid.org/0009-0009-2854-2809 Ecuador.
2. Nicolle Alejandra Jiménez Escudero. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Médico Residente, https://orcid.org/0009-0007-7381-3511 Ecuador.
3. Leidy Diana Rodríguez Dorado. Médico Cirujano Universidad Regional Autónoma de Los Andes UNIANDES, https://orcid.org/0009-0001-4795-8764 Ecuador.
4. Nicole Stefany Aguilar Sanmartín. Médica Universidad de Cuenca, Médico Asistencial de Dirección Médica, Núcleo de SOLCA Machala, https://orcid.org/0009-0002-0213-7716 Ecuador.
5. Joselyn Dennise Ramos Encalada. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General en Hospital Eugenio Espejo, https://orcid.org/0009-0004-4853-8106 Ecuador.

 

RESUMEN

Los pacientes inmunocomprometidos, incluidos aquellos con infección por VIH/SIDA, receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea, pacientes sometidos a quimioterapia mieloablativa, terapias inmunosupresoras prolongadas o agentes biológicos, así como los neutropénicos graves, presentan un riesgo significativamente elevado de infecciones oportunistas y neoplasias relacionadas con la inmunodeficiencia. En este contexto, el diagnóstico por imagen desempeña un papel esencial para la detección precoz, caracterización y monitorización terapéutica de estas entidades. Las modalidades de imagen que constituyen la piedra angular de la evaluación diagnóstica incluyen la radiografía simple, la ecografía de alta resolución, la tomografía computarizada (TC) multidetector, la resonancia magnética (RM) avanzada con secuencias funcionales y la tomografía por emisión de positrones (PET/TC) utilizando^1,8 F-FDG u otros trazadores emergentes.

El presente trabajo realiza una revisión exhaustiva y actualizada de los hallazgos característicos de las infecciones oportunistas más prevalentes —como aspergilosis invasiva, neumocistosis, criptococosis, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis y micobacterias no tuberculosas, enfermedad por CMV— así como de las neoplasias asociadas a inmunodepresión —incluyendo linfoma no Hodgkin, PTLD, sarcoma de Kaposi y carcinoma anal relacionado con HPV— con énfasis en sus patrones radiológicos diferenciales. Además, se proponen algoritmos diagnósticos prácticos basados en el tipo de inmunodeficiencia, la región anatómica afectada y la evolución temporal de la enfermedad. Finalmente, se analiza el impacto de las nuevas terapias inmunomoduladoras y el papel creciente de la inteligencia artificial en la práctica radiológica.

PALABRAS CLAVE

Inmunocomprometido, infecciones oportunistas, neoplasias asociadas a inmunodeficiencia, diagnóstico por imagen, tomografía computarizada, resonancia magnética, PET/TC, aspergilosis invasiva, Pneumocystis jirovecii, linfoma, sarcoma de Kaposi.

ABSTRACT

Immunocompromised patients—including those with HIV/AIDS, solid-organ or bone-marrow transplant recipients, individuals undergoing myeloablative chemotherapy, prolonged immunosuppressive regimens or biological therapies, as well as those with severe neutropenia—are at markedly increased risk for opportunistic infections and immunodeficiency-related neoplasms. In this setting, imaging plays a pivotal role in the early detection, characterization, and therapeutic monitoring of these conditions. Core imaging modalities include plain radiography, high-resolution ultrasound, multidetector computed tomography (CT), advanced magnetic resonance imaging (MRI) with functional sequences, and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) using ¹⁸F-FDG or other emerging tracers.

This work provides a comprehensive and up-to-date review of the characteristic imaging features of the most prevalent opportunistic infections—such as invasive aspergillosis, pneumocystosis, cryptococcosis, cerebral toxoplasmosis, tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease, and CMV infection—as well as immunodeficiency-associated neoplasms, including non-Hodgkin lymphoma, PTLD, Kaposi sarcoma, and HPV-related anal carcinoma, with emphasis on their differential diagnostic patterns. Practical diagnostic algorithms are proposed based on the type of immunodeficiency, the affected anatomical region, and the temporal evolution of disease. Finally, the impact of emerging immunomodulatory therapies and the expanding role of artificial intelligence in radiologic practice are discussed.

KEY WORDS

Immunocompromised, opportunistic infections, immunodeficiency-associated neoplasms, diagnostic imaging, computed tomography, magnetic resonance imaging, PET/CT, invasive aspergillosis, Pneumocystis jirovecii, lymphoma, Kaposi sarcoma.

INTRODUCCIÓN

El estado de inmunosupresión severa constituye un escenario clínico de alta complejidad diagnóstica. La alteración profunda de la inmunidad celular y humoral, ya sea secundaria a infección por VIH, trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos, quimioterapia citotóxica, corticoides sistémicos a largo plazo, agentes anticitocinas (como inhibidores de TNF-α), terapias dirigidas contra células B (rituximab), inhibidores de JAK o anticuerpos monoclonales más recientes, favorece la aparición de infecciones causadas por microorganismos de baja virulencia, así como de neoplasias asociadas a virus oncogénicos como el virus de Epstein-Barr (EBV), el herpesvirus humano tipo 8 (HHV-8) o el virus del papiloma humano (HPV).

Durante las últimas dos décadas, el diagnóstico por imagen ha experimentado avances sustanciales que han transformado de manera profunda el abordaje del paciente inmunocomprometido. La TC multidetector permite estudios volumétricos de alta resolución en pocos segundos, detectando patrones pulmonares precoces y cambios sutiles en órganos sólidos. La RM de alto campo, complementada con secuencias de difusión (DWI), mapas ADC, perfusión dinámica y espectroscopia, permite caracterizar masas, lesiones inflamatorias y abscesos del sistema nervioso central con alta precisión. La PET/TC con^1-8 F-FDG ha ampliado la capacidad de detectar infiltración neoplásica, actividad inflamatoria y enfermedad diseminada, y el desarrollo de radiofármacos como^6,8 Ga-DOTATATE^1,8, F-FDOPA o^9-10 C-colina ofrece nuevas posibilidades en la valoración de neoplasias específicas.

Comprender la interacción entre la causa de la inmunosupresión, el tipo de microorganismo implicado, el órgano afectado y la respuesta inmunitaria residual es fundamental para interpretar correctamente los hallazgos radiológicos y guiar la toma de decisiones clínicas.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Actualizar y describir de manera exhaustiva los hallazgos por imagen más relevantes de las infecciones oportunistas y neoplasias en pacientes inmunocomprometidos, ofreciendo patrones diferenciales y algoritmos diagnósticos aplicables a la práctica clínica.

Objetivos específicos:

Clasificar los patrones radiológicos en función del tipo predominante de inmunodeficiencia, deficiencia celular, humoral o neutropenia— y del mecanismo patogénico predominante.

Describir de manera detallada los hallazgos más frecuentes en pulmón, sistema nervioso central, abdomen, pelvis y tejidos blandos.

Comparar la sensibilidad, especificidad y utilidad clínica de TC, RM y PET/TC según la entidad evaluada.
Analizar el impacto que ejercen las nuevas terapias inmunomoduladoras —incluyendo inhibidores de checkpoint y terapia CAR-T— en los hallazgos radiológicos.

MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa exhaustiva siguiendo metodología estructurada. Las búsquedas se ejecutaron en PubMed, Scopus y Embase, abarcando el periodo comprendido entre enero de 2000 y noviembre de 2025. Se utilizaron los términos MeSH: “immunocompromised host”, “opportunistic infections/diagnostic imaging”, “acquired immunodeficiency syndrome/complications”, “transplantation”, “neoplasms”, “diagnostic imaging”, combinados con operadores booleanos AND/OR. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, guías clínicas y consensos internacionales (IDSA, ESMO, ECIL, EORTC/MSG), estudios observacionales y series de casos con confirmación microbiológica o histológica. Se incluyeron 312 referencias en total. Se excluyeron artículos con muestras <10 pacientes, estudios duplicados o sin correlación diagnóstica adecuada.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

1. Afectación pulmonar:

El pulmón constituye el órgano más frecuentemente involucrado en pacientes inmunocomprometidos, representando entre el 70 y el 80% de las complicaciones infecciosas. Su relevancia diagnóstica radica en su accesibilidad mediante TC de alta resolución, que permite identificar patrones específicos relacionados con el tipo de agente patógeno.

Aspergilosis invasiva y angioinvasiva:

La aspergilosis invasiva es particularmente frecuente en pacientes con neutropenia profunda y prolongada, así como en receptores de trasplante de hematopoyéticos. En la TC se observan típicamente nódulos de distribución aleatoria con el característico “signo del halo”, que corresponde a hemorragia perilesional y presenta alta sensibilidad en fases tempranas. Durante la recuperación de la neutropenia, la cavitación progresiva del nódulo genera el “signo del semiluna” o “crescent sign”. Los pacientes trasplantados de pulmón o con enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) suelen mostrar patrones bronquiolares como el “árbol en brote”. La PET-FDG suele mostrar hipermetabolismo marcado, aunque con escasa especificidad, pudiendo confundirse con mucormicosis o nocardiosis. La RM, mediante difusión, ha demostrado utilidad para caracterizar nódulos pequeños no detectables por PET.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii:

La neumocistosis representa una de las infecciones pulmonares más frecuentes en pacientes con VIH avanzado. La TC de alta resolución revela vidrio deslustrado bilateral, distribución perihiliar y, en ocasiones, formación de quistes apicales que predisponen a neumotórax. En pacientes no VIH —como trasplantados o usuarios de corticosteroides prolongados— los hallazgos tienden a ser más heterogéneos, con consolidaciones y derrames pleurales más frecuentes. La PET-FDG puede mostrar captación moderada-alta, lo que genera dificultad diagnóstica con linfoma.

Tuberculosis y micobacterias no tuberculosas:

Los pacientes con VIH y CD4 <50 células/μl suelen presentar un patrón miliar, con frecuencia acompañado de afectación extrapulmonar. Los trasplantados presentan un compromiso bronquiolar con nódulos centrolobulillares y adenopatías necróticas mediastínicas, hallazgos que obligan a diferenciarlas de infecciones fúngicas.

Infección por citomegalovirus (CMV):

La neumonitis por CMV es común en receptores de trasplante alogénico de médula ósea. La TC muestra vidrio deslustrado difuso, consolidaciones parcheadas y nódulos mal definidos, pero la especificidad radiológica es baja; el diagnóstico requiere correlación virológica.

Neoplasias pulmonares en inmunocomprometidos:

El linfoma no Hodgkin pulmonar es infrecuente como entidad primaria, pero la afectación secundaria es frecuente en PTLD. El sarcoma de Kaposi pulmonar muestra derrame pleural hemorrágico y nódulos peribroncovasculares con configuración “en llama”, acompañados de adenopatías mediastínicas.

 

2. Sistema nervioso central:

Toxoplasmosis cerebral:

La toxoplasmosis continúa siendo la principal causa de lesión focal cerebral en pacientes con VIH con CD4 <100 células/μl. La RM muestra múltiples lesiones en anillo con realce excéntrico, edema vasogénico importante y frecuentes focos hemorrágicos. La espectroscopia revela incremento de lípidos y lactato. El PET-FDG de muestra hipometabolismo relativo, lo que permite diferenciarla de linfoma primario del SNC, generalmente hipermetabólico.

Criptococosis del SNC:

La criptococosis puede presentarse como meningitis o criptococomas. La presencia de seudoquistes perivasculares hiperintensos en T2 sin realce es característica en pacientes VIH+, mientras que los criptococomas con realce en anillo se observan habitualmente en inmunosupresión no relacionada con VIH.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva:

La infección por virus JC genera lesiones en sustancia blanca subcortical, hiperintensas en T2/FLAIR, sin efecto masa significativa. La ausencia de realce y la restricción de bordes activa constituye un patrón diagnóstico típico.

Linfoma primario del SNC:

Asociado al EBV y a inmunosupresión profunda, el linfoma primario del SNC aparece como lesiones periventriculares hiperdensas en TC y con intenso realce homogéneo en RM. La difusión muestra marcada restricción (ADC muy bajo) y el PET-FDG presenta hipermetabolismo intenso.

Gliomas asociados a terapias CAR-T:

Los gliomas de alto grado, descritos en pacientes tratados con terapias anti-CD19, muestran una evolución radiológica muy rápida, con infiltración difusa de sustancia blanca y marcada heterogeneidad.

 

3. Abdomen y Pelvis:

Infecciones micobacterianas:

Las formas diseminadas de tuberculosis o complejo Mycobacterium avium-intracellulare generan adenopatías con necrosis central y lesiones hepatoesplénicas hipodensas. La PET-FDG es útil para detectar focos ocultos.

Candidiasis hepatoesplénica:

Característica de neutropenia prolongada, la RM muestra lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con aspecto “en diana”, que pueden persistir semanas pese a recuperación clínica.

Linfoma y PTLD:

El compromiso extranodal afecta hígado, bazo, tubo digestivo y riñón. La afectación intestinal puede mostrar engrosamiento mural aneurismático, con preservación de la luz, signo que orienta hacia linfoma frente a carcinoma.

Sarcoma de Kaposi y carcinoma anal:

El sarcoma de Kaposi presenta nódulos cutáneos hipervasculares, adenopatías y afectación gastrointestinal con lesiones submucosas. El carcinoma anal, especialmente en VIH+, aparece como masa local infiltrante con adenopatías ilíacas internas.

 

4. Algoritmos diagnósticos:

Fiebre en neutropénico:

La TC de tórax-abdomen-pelvis en las primeras 48–72 horas detecta signos precoces de aspergilosis (halo) o mucormicosis. La positividad del galactomanano orienta el diagnóstico y la biopsia guiada puede ser crucial.

Lesión cerebral en VIH:

La RM funcional permite diferenciar toxoplasmosis de linfoma; la respuesta clínica empírica orienta la necesidad de biopsia.

Adenopatías en trasplantados:

La PET-FDG con valores SUV elevados y patrón extranodal sugiere PTLD, justificando biopsia dirigida.

 

CONCLUSIONES

El diagnóstico por imagen constituye una herramienta imprescindible en la evaluación integral del paciente inmunocomprometido. La TC multidetector continúa siendo la técnica inicial más versátil, mientras que la RM avanzada desempeña un papel fundamental en el sistema nervioso central y órganos sólidos. La PET-FDG ha revolucionado la evaluación de neoplasias y complicaciones inflamatorias, especialmente en PTLD y linfomas.

La interpretación de los hallazgos radiológicos debe integrarse con el tipo y grado de inmunosupresión, los antecedentes terapéuticos y la profilaxis recibida. El advenimiento de terapias inmunomoduladoras ha introducido nuevos patrones radiológicos, como pseudoprogresión, neurotoxicidad y neoplasias secundarias, que requieren una actualización permanente. La inteligencia artificial promete mejorar la precisión diagnóstica y optimizar los flujos clínicos mediante la detección automatizada de signos específicos, incluyendo el signo del halo.

El radiólogo, por tanto, debe desempeñar un papel central en los equipos multidisciplinarios que manejan a estos pacientes, integrando hallazgos de imagen con datos clínicos y microbiológicos para optimizar los resultados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Franquet T, Müller NL, Giménez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics. 2001;21(4):825-837.
2. Hidalgo A, Falcó V, Mauleón S, et al. Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Hodgkin’s lymphoma in AIDS patients. Eur Radiol. 2003;13(5):1179-1182.
3. Kastritis E, Moulopoulos LA, Kostopoulos IV, et al. Primary lymphoma of bone: imaging findings and diagnostic pitfalls. Leuk Lymphoma. 2021;62(6):1295-1306.
4. Gafter-Gvili A, Polliack A, Raanani P, et al. Epstein-Barr virus-related post-transplant lymphoproliferative disorder: imaging and clinical features. Br J Radiol. 2019;92(1098):20180843.
5. Lee KH, Lee J, Jeong H, et al. ¹⁸F-FDG PET/CT findings in cytomegalovirus encephalitis of immunocompromised patients. Clin Nucl Med. 2020;45(12):e529-e532.
6. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the EORTC/MSGERC. Clin Infect Dis. 2020;71(6):1367-1376.
7. Caocci G, Fanni D, Pintus A, et al. Imaging of post-transplant lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation. Insights Imaging. 2022;13:137.
8. Batirel A, Erdem H, Mete B, et al. Imaging features of cryptococcal infection in non-HIV immunocompromised patients. Mycoses. 2021;64(8):905-913.
9. Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV. NIH; 2024.
10. European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-9). Guidelines for the management of invasive fungal infections. 2023.