Diagnóstico precoz de infección por VIH gracias al cribaje orientado, a propósito de un caso.

AUTORES

1. Elena Lou Calvo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Alberto Villota Bello. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Sara Sanchez Casas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Blanca Cabañuz Plo. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria.

RESUMEN

El diagnóstico precoz del VIH es uno de los pilares fundamentales para la erradicación del virus. Hoy en día existen múltiples patologías y situaciones en las que se recomienda un despistaje de la infección, una de ellas, la presentación clínica de un herpes zoster en un paciente entre 18 y 65 años.

Gracias a esta recomendación se consiguió un diagnóstico precoz de VIH en el caso del paciente que a continuación se expone y discute.

PALABRAS CLAVE

Prueba de VIH, diagnóstico precoz, seroprevalencia de VIH, medicina preventiva.

ABSTRACT

The early diagnosis of HIV is one of the fundamental pillars for the eradication of the virus. Today there are multiple pathologies and situations in which screening for the infection is recommended, one of which is the clinical presentation of herpes zoster in a patient between 18 and 65 years of age.

Thanks to this recommendation, an early diagnosis of HIV was achieved in the case of the patient that is presented and discussed below.

KEY WORDS

HIV testing, early diagnosis, HIV seroprevalence, preventive medicine.

INTRODUCCIÓN

La pandemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sigue siendo hoy en día un problema de salud de vital importancia en el mundo. A pesar de conocer su mecanismo de transmisión y existir tratamientos para evitarlo en la mayoría de la población infectada, se siguen produciendo un millón de muertes anualmente de forma global.

A pesar de que anualmente se realizan en el mundo aproximadamente 1,5 millones de nuevos diagnósticos se estima que el 20% de pacientes infectados por el VIH no conoce su seropositividad, siendo por tanto focos potenciales de transmisión de la enfermedad¹.

Por todo ello, el diagnóstico precoz es uno de los pilares fundamentales para detener esta pandemia. A continuación, se expone un caso de un paciente diagnosticado de forma precoz gracias al estudio dirigido por una enfermedad asociada a una mayor prevalencia de infección concomitante con VIH y su posterior discusión².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente varón de 31 años que acude a un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel por presentar lesiones eritematovesiculosas de dos días de evolución en parrilla costal derecha. Refiere que comenzó con molestias el día anterior a la aparición de las lesiones y describe el dolor como de características neuropáticas. Las lesiones se encuentran aproximadamente sobre el octavo arco costal derecho y siguen un trayecto metamérico. El motivo final que decidió consultar fue que el paciente sufrió distermia, aunque sin llegar a termometrar fiebre. A pesar de ello, en triaje de Urgencias se tomaron constantes, objetivando febrícula de 37,6 ºC axilar.

En la anamnesis, el paciente niega antecedente traumático, toma de fármaco ni exposición a alérgenos ni radiaciones. Respecto a las alergias, niega antecedentes alérgicos a fármacos ni a otros. Como antecedentes médico-quirúrgicos únicamente recuerda una exodoncia cordal catorce meses antes y acné conglobata tratado con isotretinoína en la adolescencia, con excelente respuesta clínica.

Revisando la historia clínica electrónica del paciente, se encuentra una consulta en Atención Primaria con quince meses de anterioridad a la actual solicitud de atención médica, en la que el Médico de Familia registraba que el paciente consultaba por unas lesiones vesiculosas de pequeño tamaño, agrupadas y aparentemente arracimadas, a aproximadamente cuatro-cinco centímetros distalmente de la espina de la escápula derecha, ocupando un área aproximada de cuatro centímetros cuadrados. De casi una semana de evolución y apenas sintomática, se resolvieron sin tratamiento en las cuarenta y ocho horas siguientes. La impresión diagnóstica entonces fue de una infección herpética, dudosamente herpes zoster.

En el caso de Urgencias, la impresión diagnóstica fue de un Herpes Zoster. Reforzado por el antecedente encontrado, se profundizó la anamnesis y se interrogó al paciente en relación a contactos o prácticas sexuales de riesgo y uso de drogas por vía parenteral. El paciente negó el uso de drogas por vía parenteral pero reconoció la práctica habitual de conductas sexuales de riesgo de forma ocasional desde los veinte a los veintiséis años de edad. Con todo ello, además de pautar tratamiento para el herpes zoster se cursó, previo consentimiento verbal del paciente, una serología de VIH con carácter no urgente desde el mismo Servicio de Urgencias. A los tres días el paciente consultó en Atención Primaria para conocer el resultado de la misma, siendo éste positivo. En el mismo contacto médico el paciente fue derivado a la Unidad de Infecciosas de su hospital de referencia y se inició estudio y posterior tratamiento antirretroviral, con excelente respuesta consiguiendo indetectabilidad de carga viral en seis meses.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El diagnóstico precoz de la infección por VIH es uno de los pilares fundamentales para el adecuado tratamiento de esta, prevención de complicaciones secundarias a ésta y para detener la transmisión del virus³. A pesar de tratarse de una pandemia conocida y la existencia de programas de prevención internacionales, sigue sin conseguirse el objetivo 90-90-90 (90% diagnosticados, 90% en tratamiento, 90% con carga indetectable) promulgado por las Naciones Unidas a través del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA⁴.

Es por ello, que el diagnóstico tardío y el infradiagnóstico del VIH produce en consecuencia tres grandes lastres para la erradicación de esta pandemia que son: una peor calidad de vida y pronóstico de la misma de aquellos pacientes que sean diagnosticados de forma tardía, el aumento de costes sanitarios y sociosanitarios tanto directos como indirectos y, finalmente, una mayor propagación de la infección⁴.

Tan importante es el diagnóstico precoz que, por ejemplo, los pacientes que son diagnosticados de forma tardía tienen hasta cinco veces más riesgo de fallecer que aquellos que lo son de forma precoz. Este riesgo es mucho mayor en aquellos pacientes que el diagnóstico de infección por VIH se lleva a cabo tras presentar alguna de las enfermedades definitorias de SIDA, siendo en este grupo el riesgo de fallecer al año del diagnóstico veinte veces mayor⁵.

Hoy en día existen múltiples guías y recomendaciones para el diagnóstico precoz de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la presentación clínica de un herpes zoster es una de ellas.

La manifestación clínica de la reactivación del virus varicela zoster es el herpes zoster⁶. Cursa generalmente con la afectación cutánea de un dermatoma asociándose inflamación del nervio correspondiente a dicha localización anatómica. El diagnóstico de la enfermedad es generalmente clínico, sin precisar de forma habitual pruebas complementarias. En población general es una patología frecuente, de hecho, hasta una tercera parte lo sufrirá, siendo especialmente prevalente en personas de edad avanzada o inmunocomprometidas.

En pacientes coinfección por VIH la manifestación cutánea que asocia el herpes zoster tiende a ser más grave, con mayor sintomatología y lesiones cutáneas y de una duración mayor que en población no VIH⁷. A pesar de ello, lo importante para el diagnóstico precoz del VIH es que el herpes zoster en personas con infección por VIH es quince veces más frecuente que en población general.

Otra de las curiosidades que nos puede ayudar a orientar la sospecha hacia una infección concomitante de virus de la inmunodeficiencia humana y una reactivación del virus varicela zoster es que la mediana de edad de presentación del herpes zoster en pacientes con VIH es de treinta y nueve años, once años menos que en población sin infección VIH, que es de cincuenta años. Por ello, y por el aumento significativo de la prevalencia del herpes zoster en población añosa en relación con la inmunosenescencia fisiológica, las últimas recomendaciones y consensos han establecido como punto de corte los sesenta y cinco años como límite etario superior para recomendar realizar una serología de VIH no urgente en todos aquellos pacientes que presenten un herpes zoster y no tengan ningún otro proceso que produce inmunosupresión y pueda explicar el cuadro⁸.

Gracias a estas recomendaciones se llegó al diagnóstico, lo más precozmente posible, en el paciente expuesto anteriormente y con ello se disminuyeron complicaciones, transmisión, costes y mortalidad. Por ello, podría servir el mismo como ejemplo para aportar medidas de buena práctica clínica en nuestro día a día de forma que no sólo seamos facultativos puramente asistenciales si no, también de forma indirecta, preventivistas.

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