Vacunación en grupo de riesgo: inmunodeficiencias secundarias

AUTORES

1. Esteban Estupiñán Valido. Servicio de Medicina Preventiva, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
2. Amaya Medrano Pardo. Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Alberto Gallardo García. Servicio de Inmunología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Irene Aguilo Lafarga. Servicio de Farmacia, Hospital de San Jorge, Huesca, España.
5. Pilar Rivero Sobreviela. Servicio de Oncología médica, Hospital de Ernest Lluch, Calatayud, España.

RESUMEN

Las personas con inmunodeficiencias secundarias presentan un mayor riesgo de infecciones, muchas de ellas prevenibles mediante vacunación. Entre las causas más relevantes destacan los tratamientos inmunosupresores y las terapias dirigidas contra componentes del sistema inmune, como el complemento. El objetivo de este estudio es revisar la evidencia disponible sobre recomendaciones de vacunación en pacientes con inmunosupresión secundaria, especialmente en tratamiento con fármacos inmunosupresores y terapias inhibidoras del complemento. Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa basada en documentos de consenso, guías clínicas y literatura científica relevante. En general, las vacunas inactivadas son seguras en estos pacientes, aunque su inmunogenicidad puede verse reducida. Las vacunas atenuadas están contraindicadas en situaciones de inmunosupresión grave. Existen recomendaciones específicas en función del tipo de tratamiento, dosis y duración. Los pacientes tratados con inhibidores del complemento presentan indicaciones vacunales particulares, especialmente frente a bacterias encapsuladas. No obstante, la vacunación en pacientes inmunodeprimidos debe individualizarse, teniendo en cuenta el tipo de inmunosupresión y el momento óptimo de administración. La planificación previa al inicio del tratamiento es clave para maximizar la eficacia y seguridad.

PALABRAS CLAVE

Vacunación, huésped inmunocomprometido, vacunas inactivadas, enfermedades prevenibles por vacunación, eculizumab.

ABSTRACT:

People with secondary immunodeficiencies present a higher risk of infections, many of which are vaccine-preventable. Among the most relevant causes are immunosuppressive treatments and targeted therapies against components of the immune system, such as the complement system. The objective of this study is to review the available evidence on vaccination recommendations in patients with secondary immunosuppression, especially those undergoing treatment with immunosuppressive drugs and complement-inhibiting therapies. To this end, a narrative literature review was conducted based on consensus documents, clinical guidelines, and relevant scientific literature. In general, inactivated vaccines are safe in these patients, although their immunogenicity may be reduced. Attenuated vaccines are contraindicated in situations of severe immunosuppression. Specific recommendations exist depending on the type of treatment, dosage, and duration. Patients treated with complement inhibitors present unique vaccination indications, especially against encapsulated bacteria. Nevertheless, vaccination in immunocompromised patients must be individualized, taking into account the type of immunosuppression and the optimal timing of administration. Prior planning before initiating treatment is key to maximizing both efficacy and safety.

KEY WORDS

Vaccination, immunocompromised host, vaccines, inactivated, vaccine-preventable diseases, eculizumab.

INTRODUCCIÓN

Las inmunodeficiencias secundarias representan un grupo heterogéneo de condiciones adquiridas caracterizadas por una alteración del sistema inmunitario que incrementa la susceptibilidad a infecciones^1,2. Entre las causas más relevantes destacan los tratamientos inmunosupresores utilizados en enfermedades autoinmunes, neoplasias y trasplantes, así como el uso de terapias biológicas dirigidas contra dianas específicas del sistema inmune^3-5.

Desde mediados del siglo XX, el desarrollo de fármacos inmunosupresores ha experimentado una evolución significativa, pasando de agentes alquilantes y corticoides a terapias dirigidas como anticuerpos monoclonales e inhibidores de vías intracelulares^4,6. Estos avances han permitido mejorar de forma sustancial el pronóstico de múltiples enfermedades, aunque han conllevado un incremento del riesgo de infecciones oportunistas y enfermedades prevenibles mediante vacunación^2,7.

En este contexto, la vacunación constituye una estrategia fundamental de prevención primaria. Sin embargo, la respuesta inmunitaria puede verse disminuida en estos pacientes y determinadas vacunas, especialmente las de microorganismos vivos atenuados, pueden estar contraindicadas dependiendo del grado de inmunosupresión^3,8. Asimismo, los pacientes tratados con inhibidores del complemento presentan un perfil de riesgo específico frente a infecciones por bacterias encapsuladas, lo que implica la necesidad de recomendaciones vacunales diferenciadas^9,10.

El objetivo de este trabajo es analizar las recomendaciones actuales de vacunación en pacientes con inmunodeficiencias secundarias, describiendo el impacto de los tratamientos inmunosupresores sobre la respuesta inmunitaria, identificando las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas y analizando las particularidades en pacientes tratados con inhibidores del complemento.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante la búsqueda de literatura científica en bases de datos como PubMed, Scopus y Google Scholar, complementada con la consulta de guías clínicas nacionales e internacionales.

Se incluyeron publicaciones en español e inglés correspondientes a los últimos 10 años, priorizando documentos de consenso, guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas. Las palabras clave utilizadas fueron: “inmunosupresión”, “vacunación”, “inmunodeficiencia secundaria”, “terapias biológicas” y “eculizumab”.

DESARROLLO

El uso de fármacos inmunosupresores constituye una de las principales causas de inmunodeficiencia secundaria^1,3. Estos tratamientos se emplean en enfermedades autoinmunes, procesos inflamatorios crónicos, trasplantes y patologías oncológicas^11,12.

Los principales grupos de fármacos inmunosupresores incluyen los corticoides sistémicos, los fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) convencionales como metotrexato o azatioprina, y los agentes biológicos dirigidos contra citocinas o células inmunes específicas^4,6. Más recientemente, se han incorporado inhibidores de las cinasas Janus (JAK), que actúan sobre vías intracelulares implicadas en la respuesta inflamatoria^5,6.

El grado de inmunosupresión depende del tipo de fármaco, la dosis, la duración del tratamiento y la combinación de terapias⁴, siendo mayor en tratamientos biológicos y en el uso prolongado de corticoides a dosis elevadas.

Los tratamientos inmunosupresores afectan tanto a la inmunidad humoral como celular. Se produce una disminución de la proliferación de linfocitos, alteración de la producción de citocinas y reducción de la respuesta frente a antígenos^7,13. Como consecuencia, los pacientes presentan un mayor riesgo de infecciones bacterianas, virales y fúngicas, muchas de ellas prevenibles mediante vacunación^2,7.

La eficacia y seguridad de la vacunación dependen estrictamente del momento de su administración en relación con el tratamiento inmunosupresor. Siempre que sea posible, la vacunación debe realizarse antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor^3,8. En caso contrario, la decisión debe individualizarse, valorando el riesgo de infección y la eficacia esperada de la vacuna.

Las vacunas inactivadas son seguras en pacientes inmunodeprimidos y no están contraindicadas. Sin embargo, su eficacia puede verse reducida, especialmente cuando se administran durante el tratamiento inmunosupresor^8,13. Se recomienda su administración al menos dos semanas antes del inicio del tratamiento para maximizar la respuesta inmunitaria.

Las vacunas de microorganismos vivos atenuados están contraindicadas en pacientes con inmunosupresión grave debido al riesgo de enfermedad diseminada⁸. Se recomienda administrarlas al menos cuatro semanas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor. Este periodo garantiza que el organismo haya controlado la replicación del microorganismo atenuado antes de que las defensas disminuyan. Si el tratamiento se ha iniciado antes de la vacunación es necesario retrasarlas hasta al menos tres meses tras su finalización, pudiendo extenderse este intervalo en función del fármaco.

Recomendaciones de vacunación en pacientes con tratamiento inmunosupresor:

Infección Neumocócica: El paso a la dosis única con VNC20:

Streptococcus pneumoniae constituye uno de los patógenos con mayor impacto en la morbimortalidad infecciosa global. En el subgrupo de pacientes con inmunodeficiencia secundaria, el riesgo de desarrollar Enfermedad Neumocócica Invasiva —caracterizada por el aislamiento del patógeno en fluidos estériles, manifestándose como bacteriemia, sepsis o meningitis— es exponencialmente superior al de la población inmunocompetente¹⁴. La disfunción de la inmunidad humoral, junto con la alteración en la función esplénica derivada de determinados tratamientos inmunosupresores, compromete los mecanismos de opsonofagocitosis y el aclaramiento de bacterias encapsuladas, facilitando la diseminación hematógena y sistémica^14,15.

El neumococo destaca como el principal agente etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad. En el paciente inmunocomprometido, estos cuadros suelen cursar con una cinética clínica más tórpida, mayores tasas de hospitalización, necesidad de soporte ventilatorio y una incidencia elevada de fracaso terapéutico. Por consiguiente, la inmunización neumocócica no se considera una intervención electiva, sino un componente crítico del manejo terapéutico integral para mitigar el riesgo de complicaciones infecciosas graves.

Históricamente, la estrategia de prevención se basaba en una pauta secuencial compleja (administración de la vacuna conjugada 13-valente seguida de la polisacárida 23-valente), esquema que presentaba importantes desafíos logísticos y una adherencia subóptima debido al rigor en los intervalos inter-dosis. En la actualidad, los protocolos de vacunación han evolucionado hacia la simplificación tras la aprobación de la vacuna neumocócica conjugada 20-valente (VNC20)¹⁵. Esta vacuna ofrece una cobertura ampliada frente a serotipos emergentes y genera una respuesta de memoria inmunológica mediada por linfocitos T, optimizando la protección en un solo acto vacunal.

En virtud de las recomendaciones vigentes, se establece la administración de una dosis única de VNC20. En aquellos pacientes con antecedentes de inmunización mediante pautas de menor valencia, se recomienda una estrategia de rescate con una dosis adicional de VNC20, siempre que haya transcurrido un intervalo mínimo de un año desde la última dosis administrada, con el objetivo de maximizar el espectro de protección antigénica.

Inmunización frente a la hepatitis:

La inmunización frente a las hepatitis virales en el paciente con tratamiento inmunosupresoe requiere un abordaje basado en el perfil serológico previo y el riesgo de reactivación o adquisición de novo.

Hepatitis B (VHB):

El riesgo de infección por el VHB en pacientes inmunodeprimidos se ve agravado por la posibilidad de reactivación viral en portadores crónicos o en aquellos con infección resuelta (anti-HBc positivo), especialmente bajo terapias con anti-CD20 o altas dosis de corticoides¹⁶. No obstante, en pacientes seronegativos, el principal desafío es la hiporrespuesta vacunal. Antes de la vacunación, es necesario realizar un perfil completo que incluya HBsAg, anti-HBc y anti-HBs. Se considera indicación de vacunación un título de anti-HBs < 10 mUI/ml.

La pauta estándar consiste en tres dosis (0, 1 y 6 meses). Sin embargo, debido al aclaramiento acelerado de anticuerpos y a la menor tasa de seroconversión en inmunodeprimidos, se recomienda el uso de dosis dobles (40 µg) por administración. Es fundamental realizar un control serológico 1-2 meses tras la última dosis. En caso de no alcanzar títulos protectores, se debe valorar un segundo ciclo vacunal^16,17.

Hepatitis A (VHA):

Aunque la hepatitis A suele presentar un curso autolimitado, en el paciente inmunocomprometido puede derivar en cuadros de insuficiencia hepática aguda o formas colestásicas prolongadas¹⁷. Se debe realizar una determinación de IgG anti-VHA. La vacunación está indicada en pacientes seronegativos, priorizando a aquellos con riesgo epidemiológico incrementado o comorbilidad hepática.

La primovacunación consiste en la administración de dos dosis con un intervalo de 6 a 12 meses. Al tratarse de una vacuna inactivada, su perfil de seguridad es excelente, permitiendo su administración incluso durante el tratamiento inmunosupresor, aunque siempre es preferible alcanzar la seroconversión antes de iniciar la terapia para asegurar una respuesta anamnésica adecuada¹⁷.

Herpes Zóster (HZ):

El herpes zóster es la manifestación clínica derivada de la reactivación del virus varicela-zóster, el cual permanece en estado de latencia en los ganglios de las raíces dorsales tras la primoinfección. El control de esta latencia depende estrictamente de la inmunidad mediada por células (linfocitos T)^9,18. En el paciente con inmunosupresores, el declive cuantitativo y funcional de estos linfocitos —inducido tanto por la patología de base como por el tratamiento— rompe el equilibrio de latencia, permitiendo la replicación viral y su migración a través de los nervios sensoriales hasta el dermatoma correspondiente¹⁸.

La relevancia clínica del HZ en el paciente inmunocomprometido no reside únicamente en la erupción cutánea, sino en su elevada morbimortalidad asociada. Estos pacientes presentan un riesgo incrementado de formas diseminadas, afectación visceral y complicaciones neurológicas. Sin embargo, el desafío terapéutico más complejo es la neuralgia postherpética, un síndrome de dolor neuropático crónico que impacta severamente en la calidad de vida y que, con frecuencia, es refractario a los tratamientos analgésicos convencionales^18,19. Dado que la ventana de eficacia de los antivirales es limitada (primeras 72 horas desde el debut), la prevención primaria mediante la inmunización se consolida como la estrategia más coste-efectiva.

Actualmente, el estándar vacunal es la vacuna recombinante adyuvada. A diferencia de las vacunas atenuadas previas, la VRA está compuesta por la glicoproteína E del virus combinada con el sistema adyuvante AS01B, lo que permite generar una respuesta inmunitaria robusta y duradera sin riesgo de replicación viral^19,20. Esta característica es fundamental, ya que permite su administración con total seguridad en pacientes con inmunosupresión profunda o bajo tratamiento biológico activo.

La pauta de administración consiste en un esquema de dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular. El intervalo estándar es de 0 y 2 meses, aunque en pacientes que requieran una inmunosupresión inminente, se puede optar por una pauta acelerada con un intervalo de un mes entre dosis.

Los ensayos clínicos y estudios de vida real han demostrado una eficacia vacunal superior al 90% en la prevención del HZ en adultos, manteniendo niveles de protección elevados (en torno al 70-80%) incluso en poblaciones con trasplante de precursores hematopoyéticos o neoplasias sólidas. Además, ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de neuralgia postherpética y otras complicaciones asociadas, consolidándose como una intervención prioritaria en el manejo preventivo^18-21.

Sarampión y Varicela: El manejo de las vacunas vivas:

La inmunización frente al virus del sarampión (integrada en la vacuna Triple Vírica) y el virus de la varicela requiere una evaluación serológica previa obligatoria mediante la determinación de IgG específica. En pacientes seronegativos, la administración de estas vacunas es prioritaria debido al riesgo de cuadros graves, como neumonitis o encefalitis, en contextos de inmunosupresión^8,12.

Al ser vacunas de virus vivos atenuados, su manejo está estrictamente condicionado por el estado inmunitario del receptor: deben completarse al menos 4 semanas antes de iniciar cualquier terapia inmunosupresora para permitir la replicación viral controlada y la generación de respuesta efectora. Están formalmente contraindicadas durante el tratamiento inmunosupresor¹². Para su administración tras el cese de la terapia, se requiere un periodo de lavado de al menos 3 meses, garantizando la recuperación de la competencia inmunológica celular.

Pacientes en tratamiento con Inhibidores del Complemento:

Los inhibidores del complemento, tales como el eculizumab y el ravulizumab (anticuerpos monoclonales dirigidos contra la fracción C5), han revolucionado el tratamiento de patologías como la hemoglobinuria paroxística nocturna y el síndrome hemolítico urémico atípico. Sin embargo, su mecanismo de acción conlleva un riesgo inmunológico extremo: al bloquear la formación del complejo de ataque a la membrana (C5b-9), se anula la capacidad del suero para lisar bacterias neisserias, incrementando el riesgo de enfermedad meningocócica invasiva entre 1.000 y 2.000 veces respecto a la población general^10,22. La inmunización debe cubrir todos los frentes posibles frente a bacterias encapsuladas:

• Meningococo serogrupos A, C, W e Y: Vacunación con vacuna conjugada tetravalente (MenACWY), con dosis de recuerdo cada 3-5 años mientras persista el tratamiento.
• Meningococo serogrupo B: Vacunación con vacunas de proteínas recombinantes (MenB). Es fundamental asegurar la protección frente a este serogrupo, responsable de gran parte de los casos de EMI en nuestro medio.
• Otras bacterias: Se debe asegurar la vacunación frente a Neumococo (VNC20) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

Debido a que las vacunas pueden no conferir una protección del 100% (especialmente por la variabilidad de cepas de meningococo) y al tiempo necesario para generar anticuerpos, se recomienda iniciar quimioprofilaxis antibiótica (generalmente con penicilina V o amoxicilina) al menos dos semanas antes de la primera dosis del inhibidor del complemento y mantenerla, como mínimo, hasta dos semanas después de completar la vacunación^10,22.

DISCUSIÓN

La optimización de la cobertura vacunal en pacientes con tratamiento inmunosupresor es uno de los desafíos más complejos. A pesar de la robusta evidencia sobre la eficacia de las vacunas en la reducción de la morbimortalidad infecciosa, la implementación de estos protocolos en la práctica clínica real enfrenta barreras significativas^3,11.

Uno de los hallazgos más relevantes en la literatura actual es la hiporrespuesta inmunológica intrínseca a estos pacientes. El uso de fármacos que deplesionan linfocitos B (como el rituximab) o que bloquean vías de señalización de citocinas (anti-TNF, inhibidores de JAK) compromete la capacidad de generar una respuesta anamnésica adecuada^5,13. Esto obliga a replantear no solo el tipo de vacuna, sino la dosificación y el timing.

La transición hacia la VNC20 en dosis única representa un hito en la simplificación de procesos, eliminando la confusión de la pauta secuencial que, históricamente, presentaba tasas de abandono cercanas al 40%¹⁵.

Un punto crítico de controversia sigue siendo la gestión de las vacunas vivas¹². Aunque el intervalo de seguridad de cuatro semanas pre-tratamiento y tres meses post-tratamiento está ampliamente aceptado, la emergencia de biológicos con vidas medias prolongadas exige una individualización extrema. La decisión de vacunar frente a sarampión o varicela a un paciente con una patología inflamatoria grave que requiere tratamiento inmediato supone un dilema ético-clínico donde el riesgo de infección natural debe ponderarse frente al riesgo de enfermedad vacunal y el retraso terapéutico¹².

En el caso de los inhibidores del complemento, la discusión debe centrarse en la falsa sensación de seguridad que puede otorgar la vacunación. La variabilidad en la expresión de las proteínas de superficie del meningococo B y la rápida caída de títulos de anticuerpos subrayan que la vacuna es una capa de protección necesaria, pero no suficiente, reafirmando la necesidad de mantener la quimioprofilaxis antibiótica como estándar de seguridad^10,22.

CONCLUSIÓN

La optimización inmunológica del paciente con tratamiento inmunosupresor exige una planificación proactiva que priorice la vacunación antes del inicio del tratamiento. El cambio hacia la dosis única con VNC20 simplifica el abordaje del neumococo, mientras que el uso de la vacuna recombinante frente al zóster y el cumplimiento estricto de las ventanas de seguridad para vacunas vivas blindan la seguridad del paciente. En escenarios de riesgo crítico, como el uso de inhibidores del complemento, la inmunización integral frente a todos los serogrupos de meningococo, reforzada con quimioprofilaxis antibiótica, constituye la única estrategia eficaz para reducir la morbimortalidad por bacterias encapsuladas.

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