Dieta cetogénica en pediatría como tratamiento de la epilepsia refractaria.

AUTORES

1. Cristina Genzor Ríos. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Ana Isabel Lorda Cobos. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. María Cristina López Vidal. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Rosa Ángela Pazos Espinola. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La epilepsia es una condición neurológica crónica y prevalente en pediatría. La dieta cetogénica (DC) es una forma de tratamiento no farmacológico usado en epilepsias refractarias desde 1921. El efecto convulsivante lo provoca la producción de cuerpos cetónicos, provocando una mejoría de la epilepsia en el 75%. Las complicaciones que pueden aparecer más frecuentemente son: hipoglucemia, acidosis metabólica, problemas gastrointestinales, hiperlipidemia, litiasis renal o déficit de vitaminas y nutrientes. La dieta cetogénica se considera una opción factible cuando los mecanismos farmacológicos no son suficientes.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, epilepsia, dieta.

ABSTRACT

Epilepsy is a chronic and prevalent neurological condition in pediatrics. The ketogenic diet (KD) is a form of non-pharmacological treatment used in refractory epilepsies since 1921. The convulsive effect is caused by the production of ketone bodies, causing an improvement in epilepsy in 75%. The complications that may appear more frequently are hypoglycemia, metabolic acidosis, gastrointestinal problems, hyperlipidemia, kidney stones or vitamin and nutrient deficiency. The ketogenic diet is considered a feasible option when pharmacological mechanisms are not enough.

KEY WORDS

Pediatrics, epilepsy, diet.

INTRODUCCIÓN

La epilepsia es una condición neurológica crónica y prevalente en pediatría. En muchos casos, su manejo se consigue a través de la farmacología, pero hay un tercio de los pacientes que continúan con crisis epilépticas a pesar de los tratamientos farmacológicos, provocando lo que se denomina epilepsia refractaria. Seguir aumentando el número de fármacos no mejora la efectividad y sí que aumentan los riesgos¹. Por ello se han ido considerando otras alternativas como la cirugía o la dieta cetogénica²

La dieta cetogénica (DC) es una forma de tratamiento no farmacológico usado en epilepsias refractarias desde 1921^3,4. Consiste en aportar un mayor porcentaje de calorías provenientes de los lípidos, a la vez que se disminuye el porcentaje de hidratos de carbono, siempre asegurando un crecimiento adecuado del paciente³.

OBJETIVOS

-Describir el mecanismo de acción de la dieta cetogénica en pacientes pediátricos con epilepsia refractaria

-Analizar las complicaciones derivadas del uso de la dieta cetogénica en pediatría

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión a través de una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Scielo, Elsevier. Los filtros aplicados: publicados en los últimos 10 años, en idioma español e inglés. Tras esta búsqueda se identificaron 25 artículos, de los que 7 fueron seleccionados para la presente revisión.

RESULTADOS

El efecto metabólico que provoca no está claro, aunque se conoce que el efecto convulsivante lo provoca la producción de cuerpos cetónicos, provocando una mejoría de la epilepsia en el 75%.

Se producen cetonas debido a que se ingieren más grasas, que puede ser en proporción con carbohidratos y proteínas de 3:1 o 4:1 (Razón Cetogénica), y esto provoca una síntesis de cuerpos cetónicos (CC) β hidroxibutirato (BHB) y acetoacetato (AC), los que proporcionan energía a las neuronas al verse reducida la oferta de glucosa. Estos CC reducirían la excitabilidad de la membrana de las neuronas³.

Tipos de dieta cetogénica (DC):

Existen las que se consideran como clásicas 4:1 y 3:1 y las no tradicionales de bajo índice glicémico (BIG), triglicéridos de cadena media (TCM) y la Dieta de Atkins Modificada (DAM). Todas ellas se realizan sin restricciones calóricas, hídricas y sin condiciones de ayuno.

El cálculo de requerimientos energéticos se realiza en base a estado nutricional y alteraciones motoras. El porcentaje de lípidos a aportar depende del tipo de DC, entre 60% y 90% de las calorías totales. Del total de lípidos, se recomienda usar ácidos grasos poliinsaturados en un 60% con lo que se logra mayor cetogénesis y mayor sensibilidad a la insulina, sin alteraciones en el perfil lipídico. El requerimiento proteico se calcula en base a recomendaciones para la edad, con el objetivo de resguardar el crecimiento en los pacientes pediátricos. Todas las DC son restrictivas, por lo que deben ser suplementadas con vitaminas y minerales según la que se utilice, con el objetivo de evitar efectos secundarios carenciales³.

Complicaciones:

• HIPOGLUCEMIA: Este riesgo tiende a aumentar cuando se comienza o en la fase de inducción de la dieta cetogénica, y en aquellos que realizan ayuno previo⁴.

Un estudio analizó datos de hipoglucemia cuando se utilizaba ayuno previo y encontró que el 28% de los pacientes sufrieron una hipoglucemia por debajo de 40mg/dl al inicio, y que fueron más frecuentes cuanto menor edad tenía el paciente pediátrico⁵.

• ACIDOSIS METABÓLICA: Los pacientes pueden presentar vómitos, letargo, irritabilidad, taquicardia e hiperventilación. En la inducción de la DC se debe tratar con hidratación o disminuyendo la ratio cetogénica. También se puede avanzar más lentamente la progresión de la dieta para que el metabolismo tenga tiempo de adaptarse a la nueva situación⁴.
• EFECTOS GASTROINTESTINALES: Los vómitos, náuseas o el rechazo alimentario son muy frecuentes en la DC, la mayoría por la cetosis provocada durante la inducción.

Otro síntoma típico suele ser el estreñimiento, aunque en muchos casos suele ser previo a la dieta, lo cual empeora la situación⁴. Hasta un 65% de los niños desarrollan estreñimiento al año del seguimiento⁶.

• HIPERLIPIDEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Suele ser habitual encontrar hiperlipidemia en hasta un 60% de los niños con DC. Una dieta alta en grasas, sobre todo de ácidos grasos de cadena larga, tiene efectos negativos sobre la función endotelial. En cuanto a las alteraciones vasculares permanentes, los estudios a largo plazo no han encontrado ninguna.
• HIPERURICEMIA Y NEFROLITIASIS: Varios factores asociados a los cuerpos cetónicos contribuyen a la formación de cálculos renales⁷.
• DÉFICIT DE VITAMINAS: Hay que vigilar de manera estrecha el aporte de todas las vitaminas y minerales en la DC, y si es necesario la suplementación si hay carencias⁴.

CONCLUSIÓN

La efectividad de la dieta cetogénica ha sido probada a lo largo de los años en diferentes estudios, la mayoría encontrando una reducción de crisis de 85% y control completo en hasta un 55%.

No hay que olvidar que la DC puede causar complicaciones y efectos secundarios, pero la mayoría pueden ser manejados de manera conservadora y no requieren detener el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chen Z, Brodie MJ, Liew D, Kwan P. Treatment Outcomes in Patients With Newly Diagnosed Epilepsy Treated With Established and New Antiepileptic Drugs: A 30-Year Longitudinal Cohort Study. JAMA Neurol. 2018;75(3):279-86.
2. Castro V. Felipe, Heresi V. Carolina. Dieta cetogénica para el manejo de la epilepsia farmacorresistente en pediatría. Rev. chil. pediatr 2020; 91(5): 669-671.
3. Diaz X, Rebollo MJ. Dieta cetogénica en pediatría. Guías de Práctica Clínica en Pediatría. Universidad de Chile. 2018; 105-106
4. Armeno M, Araujo C, Sotomontesano B, Caraballo RH. Actualización sobre los efectos adversos durante la terapia con dieta cetogénica en la epilepsia refractaria pediátrica Rev neurol 2018; 66:193-200]
5. Lin A, Turner Z, Doerrer SC, Stanfi eld A, Kossoff EH. Complications during ketogenic diet initiation: prevalence, treatment and infl uence on seizure outcomes. Pediatr Neurol 2017; 68: 35-9.
6. Wibisono C, Rowe N, Beavis E, Kepreotes H, Mackie FE, Lawson JA, et al. Ten-year single-center experience of the ketogenic diet: factors influencing efficacy, tolerability,and compliance. J Pediatr 2015; 166: 1030-6. e1.
7. Furth SL, Casey JC, Pyzik PL, Neu AM, Docimo SG, Vining EP, et al. Risk factors for urolithiasis in children on the ketogenicdiet. Pediatr Nephrol 2000; 15: 125-8.