Dieta cetogénica y epilepsia refractaria. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Sisas Navarro. (Hospital Universitario Miguel Servet). Servicio Aragonés de Salud.
2. Sara Caballero López. (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.
3. Diego Antón Peláez. (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.
4. Irene Catalán Pedraz. (Centro de Salud La Jota). Servicio Aragonés de Salud.
5. Víctor Gracia Alonso. (Centro de Salud Muniesa). Servicio Aragonés de Salud.
6. Pablo Abinzano Baraza. (Centro de Salud Épila). Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La epilepsia refractaria es una patología neurológica que sufren millones de personas en el mundo. La falta de respuesta al tratamiento farmacológico convencional ha precisado nuevas maneras de tratar esta enfermedad o conjunto de enfermedades. La dieta cetogénica resulta un método para tratar la epilepsia refractaria, con unos resultados muy favorecedores que está en auge desde hace dos décadas, aunque se conoce desde el siglo pasado.

PALABRAS CLAVE

Dieta, cetogénica, epilepsia, refractaria.

ABSTRACT

Millions of people in the world suffer refractory epilepsy, which is a neurological pathology. The lack of response to conventional treatment makes new treatments appear. Cetogenic diet was born last century, but it has grown in the last decades because of its good results when it is applied in patients who suffer epilepsy.

KEY WORDS

Diet, cetogenic, epilepsy, refractory.

DESARROLLO DEL TEMA

La epilepsia es un trastorno neurológico grave y que tiene una evolución crónica. Esta enfermedad se caracteriza por la expresión clínica provocada por una descarga anormal y excesiva de actividad de un grupo de neuronas cerebrales. Las características de esta enfermedad dependen de la zona del cerebro donde se produce esta descarga, así como su propagación¹.

Según la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), se define la epilepsia como la presencia de dos o más convulsiones que no son provocadas, con 24h de separación entre la primera y la segunda crisis. También se define como una convulsión no provocada con una probabilidad de repetirse mayor al 60% de probabilidad, o bien, un diagnóstico de síndrome epiléptico².

Las cifras de afectados oscilan en torno a los 40 millones de personas en el mundo³. Se diagnostica durante el periodo de la infancia al 60% de las personas que padecen epilepsia. En torno al 25% de los afectados padece una epilepsia refractaria (ER). La epilepsia refractaria es aquella en la que el tratamiento no es efectivo para el control de las convulsiones a pesar de la combinación de al menos dos fármacos antiepilépticos, a dosis adecuadas y durante un tiempo adecuado^2,5.

En niños que padecen ER y que presentan un foco de epilepsia resecable, existe la posibilidad de tratamiento mediante la cirugía para la resección de esa zona del cerebro. Sin embargo, en niños donde esta opción no es viable, la dieta cetogénica se convierte en la mejor opción terapéutica, con unos resultados de eficacia entre el 30% y el 50% de los pacientes, tanto niños como adultos. Además, también se ha demostrado su efectividad en pacientes que padecen crisis generalizadas, así como focales o parciales².

Aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a dieta cetogénica experimentan una disminución de las crisis en un 50%, y cerca de un tercio de los pacientes ven este número disminuído hasta en el 90%⁴.

DIETA CETOGÉNICA:

La dieta cetogénica se comenzó a utilizar como tratamiento de la epilepsia refractaria a principios del siglo XX, pues imitaba los cambios bioquímicos producidos durante el ayuno. Sin embargo, con la aparición del antiepiléptico difenilhidantoína en 1938, la dieta cetogénica pasó a un segundo plano⁵.

La dieta cetogénica es un programa dietético controlado cuyo objetivo es conseguir un estado de cetosis. En este tipo de dieta se debe limitar la ingesta de carbohidratos a debajo de 50g al día generalmente, aunque esta cantidad depende de cada individuo. La dieta cetogénica clásica se basa en consumo de triglicéridos de cadena larga en una proporción de 3:1 o incluso 4:1 en relación a la suma de proteínas e hidratos. El estado de cetosis consigue la sustitución del sustrato energético de la glucosa por las grasas. Esto implica un cambio en la secrección de insulina, en la producción de neurotransmisores y también en la mejora del estrés oxidativo. La restricción de hidratos de carbono provoca un estímulo en la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis, de manera que se consigue un estado de cetosis nutricional^5,6.

Contraindicaciones:

Para realizar una dieta cetogénica, hay que tener en cuenta una serie de contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas son la deficiencia de piruvato carboxilasa y fosfatasa deshidrogenasa de piruvato. Tampoco debe usarse en pacientes con deficiencias en carnitina, tanto primaria como secundaria, ni en aquellos que presentan defectos en el ciclo de la carnitina. Los pacientes que presentan trastornos mitocondriales con respecto a la oxidación y deficiencias en la cadena de transporte de electrones, acidurias orgánicas, defectos cetogénicos y citolíticos o porfiria intermitente aguda tampoco deben realizar la dieta cetogénica⁵.

Mecanismo de acción:

En cuanto al mecanismo de acción del estado de cetosis del cuerpo y su efecto en la epilepsia refractaria, todavía está siendo investigado. Se cree que su efecto puede tener que ver con la acción de los cuerpos cetónicos (acetoacetato, acetona y beta-hidroxibutirato). Estos se sintetizan en el hígado a partir de ácidos grasos de cadena larga y media, y actúan como anticonvulsivantes directos. Al atravesar la barrera hematoencefálica, funcionan como fuente de energía primaria, e inducen un estado de cetosis. En este momento, hay una mayor eliminación de glutamato, disminuye su transporte vesicular y hay un aumento de la conversión de este neurotransmisor a GABA⁷.

Aunque no se tenga todavía certeza, se piensa que, para el control de las convulsiones, deben combinarse estos tres factores: los cuerpos cetónicos, ácidos grasos libres (principalmente poliinsaturados) y restricción de la glucosa. Otros posibles mecanismos de acción podrían estar relacionados con el aumento de la biogénesis mitocondrial, la fosforilación oxidativa, la mejoría en los niveles de GABA, la reducción de la excitabilidad y la actividad neuronal, y la estabilización de la función sináptica⁸.

El efecto de la dieta cetogénica en la epilepsia normalmente tarda entre días y semanas desde el comienzo del tratamiento, aunque el inicio de la cetonemia puede tardar tan solo horas en observarse en el cuerpo del paciente⁵.

En la infancia, el cuerpo es más eficiente a la hora de extraer y utilizar cuerpos cetónicos. Esto es por una mayor cantidad de enzimas que metabolizan las cetonas y los transportadores del ácido monocarboxílico que se producen al seguir esta dieta. Estos transportadores disminuyen al llegar a la edad adulta, aunque siguen estando presentes⁹.

Indicaciones:

La dieta cetogénica está indicada para pacientes que sufren epilepsia definida como intratable, es decir, aquella en la que han fallado diferentes tratamientos farmacológicos. Es efectiva en diferentes trastornos neurológicos como crisis de ausencia, convulsiones (mioclónicas, tónicas, tónico clónicas, parciales complejas, parciales simples, parciales con generalización secundaria) y también es eficaz en síndromes epilépticos, como espasmos infantiles, síndrome d eLennox Gastaut, epilepsia miocónica astática, síndrome Dravet, esclerosis tuberosa, síndrome Landau-Kleffner y síndrome de Rett. También se ha utilizado en errores del metabolismo como en el síndrome de proteína transportadora de la glucosa y la deficiencia del complejo deshidrogenasa de piruvato, así como tratamiento en la deficiencia de fosfofructocinasa⁵.

Efectos adversos:

La dieta cetogénica puede tener una serie de efectos adversos, como una acidosis y/o hipoglucemia al inicio. Además, se pueden clasificar otros efectos adversos en los siguientes grupos, de manera que se pueden predecir y tratar.

A nivel gastrointestinal, se puede observar estreñimiento, dolor abdominal, pancreatitis o reflujo gastroesofágico. Por otro lado, en niños menores de dos años, se puede observar un retraso en el crecimiento, así como deficiencias en algunos minerales, y algunos casos de osteopenia o hipoproteinemia grave. La nefrolitiasis también puede aparecer a consecuencia de hipercalciuria, hipocitraturia, hiperuricosuria, aciduria y restricción hídrica, por una formación de piedras. Se pueden observar también cambios en el perfil lipídico, pues aumentan tanto el colesterol y los triglicéridos. Además, se registra un intervalo QT prolongado, así como cardiomiopatía, y estos suelen verse corregidos al suspender la dieta cetogénica⁵.

Muchos de estos efectos adversos son reversibles, previsibles y tratables.

CONCLUSIONES

La dieta cetogénica ha demostrado ser efectiva en epilepsia refractaria a tratamiento, gracias al cambio de sustrato energético y todas las modificaciones metabólicas que lleva esto consigo. Debe revisarse el caso de cada paciente, para valorar los beneficios con respecto a los efectos colaterales de este tratamiento. En cualquier caso, las cifras de mejora con respecto a la cantidad de crisis convulsivas son muy beneficiosas en la mayoría de los pacientes y, por tanto, es un tratamiento a tener en cuenta en estas patologías.

BIBLIOGRAFÍA

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