AUTORES
- Ana Valero Martínez. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ángel Pueyo Diarte. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Paula Sánchez Parra. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Martínez Aso. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Teresa Granada González. Enfermera del Servicio de Urgencias de Atención Primaria, Zaragoza.
- Raquel Abad Callejas. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Artículo sobre un proceso de atención de enfermería (PAE) a paciente con úlcera vascular mixta, se realizará una evaluación completa de la paciente con el fin de realizar actividades encaminadas a la curación de la lesión y mejora de la calidad de vida.
Un PAE consta de las siguientes fases:
- Valoración.
- Diagnósticos (NANDA).
- Planificación (Objetivos NOC).
- Ejecución (Intervenciones NIC).
- Evaluación.
Al tratarse de una úlcera mixta las cuales tienen una prevalencia del 13-20% tendrá origen venoso e isquémico, suelen ir asociadas a enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial e insuficiencia venosa y arterial entre otras. Existe mayor prevalencia en mujeres mayores de 65 años.1,2
La complicación más frecuente es la infección de la herida.
PALABRAS CLAVE
Úlcera vascular, cura, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Article about a nursing care process (PAE) for a patient with a mixed vascular ulcer, a complete evaluation of the patient will be carried out in order to carry out activities aimed at healing the injury and improving the quality of life.
A PAE consists of the following phases:
- Assessment.
- Diagnostics (NANDA).
- Planning (NOC Objectives).
- Execution (NIC Interventions).
- Evaluation.
As it is a mixed ulcer, which has a prevalence of 13-20%, it will have venous and ischemic origin, and are usually associated with cardiovascular diseases such as high blood pressure and venous and arterial insufficiency, among others. There is a higher prevalence in women over 65 years of age1,2.
The most common complication is wound infection.
KEY WORDS
Vascular ulcer, cure, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 84 años que vive en el domicilio de su hija y se encuentra acompañada durante el día con una cuidadora. Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Antecedentes clínicos: Diabetes Tipo II, obesidad, Hipertensión.
No alergias conocidas.
La paciente presenta una úlcera vascular mixta de grado III en extremidad inferior izquierda en zona de la pantorrilla desde hace aproximadamente 10 meses, cuyo inicio fue un pequeño eritema, esta úlcera ha ido empeorando por infecciones que ha contraído la paciente incluso llegando a un ingreso hospitalaria en la última.
Tras último ingreso recibe dos ciclos de antibiótico y se encuentra pendiente el cultivo de la lesión para ver si la infección ha desaparecido, en caso de proseguir se valorará nuevo ingreso hospitalario.
El diagnóstico principal del PAE será la infección de la úlcera.
Acudimos a domicilio para realizar la cura de la lesión.
En nuestra primera valoración se aprecian tres úlceras de diferentes tamaños con esfacelos y un poco de tejido necrótico, con bordes macerados y enrojecidos, zona perilesional edematizada y eritematosa, se aprecia olor desagradable al destapar la herida. También presenta gran edematización en ambas piernas por la mala circulación de la paciente lo que conlleva otro factor que va a dificultar la curación de la úlcera.
Exploración física:
Observación: buen estado en general, consciente y orientada, presenta buena coloración de piel a excepción de la úlcera que presenta eritema.
Constantes vitales: TA: 140-70 mmHg, Saturación 95%, Temperatura 36ºC, Glucosa 130, Frecuencia respiratoria 18 rpm, Frecuencia cardiaca 66 ppm
Peso: 82 kg.
Altura: 160 cm.
IMC: 32 kg/m2, Obesidad tipo I.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
Respirar normalmente (no alterada):
La paciente no presenta ninguna patología respiratoria. No necesita oxigenoterapia.
Comer y beber adecuadamente (alterada):
Peso de 82 kg y altura de 1,60m por lo cual nos encontramos con un índice de masa corporal de 32 kg/m2.
Dieta alta en grasas, azúcares y sal.
Consume 2 litros diarios por lo que mantiene una buena hidratación.
Eliminar los desechos corporales (no alterada):
Paciente capaz de ir por sí misma al baño. (independiente).
No usa pañales, pero si compresas debido a su avanzada edad y multiparidad.
Moverse y mantener buena postura (alterada):
Presenta dificultades por su ligera obesidad, edad y dolores articulares en la rodilla que le dificulta la realización de ejercicio, así como subir las escaleras de su casa. Precisa de la ayuda de un andador, lo maneja con soltura, pero sin él refiere inseguridad.
Dormir y descansar (no alterada):
Sueño de calidad. No precisa medicación.
Vestirse y desvestirse (no alterada):
Dificultad en las prendas que requieren agacharse para colocarlas como zapatos o pantalones.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales (no alterada):
No presenta alteraciones. Tiene una temperatura corporal normal (T 36º).
Ante cambios de temperatura sabe reaccionar.
Higiene/piel (alterada):
Para el aseo personal requiere ayuda de su cuidadora.
Esta necesidad se ve alterada principalmente por la úlcera de la que he hablado anteriormente.
Prevenir los peligros ambientales (alterada):
No presenta hábitos tóxicos ni alergias. La paciente es capaz de controlar su propia medicación no obstante al tener una leve demencia le suele ayudar su cuidadora.
Esta necesidad se ve alterada por dos motivos:
La primera es que para acceder a su dormitorio tiene que subir unas escaleras lo cual supone un riesgo por su reducida movilidad.
La segunda razón es el gran riesgo que tiene esta paciente de sufrir otra infección ya que tras dos ciclos de antibiótico presenta signos de que siga la infección. Esta es la principal necesidad ya que si esta no se elimina la úlcera seguirá empeorando.
Comunicarse (no alterada):
Se comunica con soltura y es capaz de expresar sus pensamientos. Presenta una ligera sordera.
Vivir según las creencias (no alterada).
Trabajo satisfactorio (no alterada):
Está jubilada, se encarga en la medida de lo posible de la casa junto con su cuidadora. Vive con su hija y su yerno.
Ocio y acciones recreativas (no alterada):
Mantiene relación con sus amigas y con su familia.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo (no alterada).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE3:
DIAGNÓSTICO.
NANDA [00232] Obesidad.
DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
Presenta obesidad relacionado con conducta sedentaria durante >2 horas/día y gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar (p. ej., la valoración WAVE*) manifestado por adulto: índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2.
PLANIFICACIÓN:
NOC [1627]: conducta de pérdida de peso.
DEFINICIÓN: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.
Objetivo: se establecerá una dieta teniendo en cuenta la edad de la paciente y sus condiciones físicas, esta no será muy estricta ya que lo que queremos obtener es una pérdida de peso progresiva y saludable creando nuevos hábitos de vida saludables.
También aportamos ideas de ejercicios adaptados a su movilidad.
Por lo que nuestro objetivo es obtener una pérdida de peso progresiva de 1kg al mes aproximadamente hasta conseguir un peso que le permita sentirse más ágil en las actividades de su vida diaria.
INTERVENCIÓN
NIC [1280] Ayuda para disminuir el peso.
DEFINICIÓN: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.
Actividades: Establecer un plan realista con la paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y el aumento de gasto de energía. Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres y huevos.
La paciente seguirá una dieta establecida por el médico/a y la enfermera/o, le pesaremos cada mes en consulta para ver si funcionan las pautas que le hemos indicado.
Así mismo en esa visita comprobaremos su motivación frente a este problema que en caso de ser poca intentaremos cambiar de actividades además de animarle a lograr su objetivo.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA3:
DIAGNÓSTICO.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
El deterioro de la movilidad física está relacionado con falta de uso y sedentarismo manifestado por inestabilidad postural y la propia conducta de la paciente.
PLANIFICACIÓN.
NOC [1633] PARTICIPACIÓN EN EL EJERCICIO.
DEFINICIÓN: Acciones personales para llevar a cabo un régimen auto planificado, estructurado y repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y la salud.
Objetivo: para aumentar la movilidad de la paciente estableceremos una serie de ejercicios que deberá realizar en su casa o en algún centro comunitario además trataremos de motivar para evitar que siga con su vida sedentaria.
Para ello concretamos una reunión con los familiares para ver hasta qué punto podrían estar implicados para que apoyen a la paciente y la acompañen a realizar sus ejercicios ya que con ellos se mejorará su salud.
INTERVENCIÓN:
NIC [5330] Control del estado de ánimo.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
Actividades: Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento. Proporcionar oportunidades de actividad física (caminar, montar en bicicleta estática).
La paciente tratará de poner de su parte y realizará los ejercicios pautados con el apoyo de todo su entorno. La familia indicará a la enfermera como notan el estado de ánimo de su familiar, no obstante, nosotras también le preguntaremos cómo se encuentra anímicamente cuando la veamos en consulta o en su domicilio para las curas.
NECESIDAD DE HIGIENE/PIEL3:
DIAGNÓSTICO.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Presenta deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro de la circulación manifestado por alteración de la integridad de la piel.
PLANIFICACIÓN:
NOC [0401] [1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN.
DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Objetivo: Se realizará la cura de la úlcera hasta la eliminación de esta. Acudiremos al domicilio ya que la paciente no es capaz de ir sola al centro de salud.
INTERVENCIÓN:
NIC [3660] Cuidados de las heridas.
DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades: Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario. Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
La paciente acudirá tres veces por semana a que la enfermera le realice la cura en caso de no poder ir al centro de salud acudiremos a su domicilio, además saldrá a la calle a pasear para mejorar su circulación además de mantener sus piernas elevadas con el mismo propósito.
En este caso la enfermera en las curas aplicará suero fisiológico (para limpiarla) + prontosan + mepilex plata + compresa + venda compresiva desde el pie + malla. En función de cómo encontramos la zona perilesional pondremos vaselina o una pomada con corticoides si se encuentra enrojecida la zona. Esta cura está abierta a la modificación en caso de empeoramiento o variación en el estado de la lesión.
No obstante, debido a que la úlcera lleva bastante tiempo se valorará el uso de la cámara hiperbárica en caso de no verse mejora, la cual es una nueva técnica que consiste en la estancia en una cámara a presión con elevado oxígeno puro durante un tiempo determinado, esto hace que los pulmones absorben más oxígeno facilitando la oxigenación de las células de la herida.
NECESIDAD DE PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES3:
DIAGNÓSTICO.
NANDA [00004] Riesgo de infección.
DEFINICIÓN: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Presenta riesgo de infección manifestado por alteración de la integridad de la piel.
PLANIFICACIÓN:
NOC [0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN.
DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de infección.
Objetivo: Se le administrará antibiótico (Septrin, uno cada 8 horas, durante 10 días). Después se hará un cultivo del exudado de la úlcera para ver si se ha eliminado la infección por completo.
La paciente tomará el medicamento a lo largo de la semana y una vez termine la enfermera tomará una muestra que llevará al laboratorio.
INTERVENCIÓN:
NIC [2300] Administración de medicación
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades: Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
La enfermera le explicará a la paciente los posibles efectos secundarios del medicamento, le explicará la pauta para que la siga correctamente y estará atenta a posibles reacciones en la paciente la cual está tomando también antihistamínicos debido a que tras tomar dos tandas de medicamentos le han salido erupciones en la piel.
DIAGNÓSTICO:
NANDA [00155] Riesgo de caídas
DEFINICIÓN: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.
Presenta riesgo de caída manifestado por dificultades con la marcha.
PLANIFICACIÓN:
NOC [1828] CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDAS.
DEFINICIÓN: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
Objetivo: La paciente será capaz de identificar los elementos de riesgo en su casa además se habituará al uso del andador y colocará barandillas a lo largo de su casa.
Para que sea capaz de identificar los peligros la enfermera le dará consejos y le enseñara a utilizar los dispositivos de ayuda correctamente.
INTERVENCIONES:
NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad.
DEFINICIÓN: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades: Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos). Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
La paciente o familia retirará los objetos que puedan producir caída y la paciente aprenderá y manejará los dispositivos necesarios para asegurar su estabilidad y seguridad a la hora de caminar. Así como valorar el cambio de dormitorio a la planta baja.
EVALUACIÓN
Ahora voy a hablar de las actividades que ha realizado la paciente, así como la enfermera y los problemas que han surgido.
En cuanto a la dieta programada la paciente ha sido capaz de identificar aquellos alimentos que son mejores y peores en su dieta, cumpliendo con una pérdida progresiva de peso.
En cuanto a la necesidad de moverse, la paciente gracias al apoyo de su familia nos dice que sale todos los días ya sea con sus hijos, nietos o amigas.
Su dolor de rodilla disminuye con antinflamatorios y refiere mejoría tras días realizando paseos, por lo que ese dolor se podría deber en parte al desuso de la articulación. Sigue utilizando el andador por su propia seguridad y se siente cómoda con él.
En cuanto a la úlcera vascular, hemos acudido a su domicilio y hemos ido probando diferentes pomadas y apósitos en función de la apariencia de la herida.
La supuración sigue un mes después, más leve pero continua. El edema perilesional mejora aplicando una pomada con corticoides que hace que disminuya el eritema y el picor de la paciente. El olor de la herida se eliminó con la infección tras 10 días tomando septrin. No obstante, debido a que lleva tanto tiempo la úlcera se propone que acuda a 20 sesiones en la cámara hiperbárica para ver si se nota una mejoría.
Se seguirá con la cura además de las sesiones.
En cuanto a la última necesidad, la infección desapareció en el tiempo establecido gracias al antibiótico ya que el último cultivo dio negativo provocando una mejoría en el aspecto de la úlcera.
También han retirado todos los obstáculos con los que podría tropezar y caer por lo que la casa se encuentra totalmente segura y han habilitado un dormitorio en la planta baja para la paciente.
CONCLUSIÓN
El papel de enfermería es muy importante en este tipo de lesiones ya que son normalmente heridas de muy larga duración sobre todo cuando se juntan factores de riesgo como los que hemos ido mencionando durante el artículo. Debemos de ser capaces de identificar lo antes posible los signos de infección para evitar complicaciones.
También tenemos un papel muy importante en la prevención de las úlceras sobre todo las ocasionadas por presión. Pero en el caso de la paciente de la que he hablado todo comenzó con un pequeño enrojecimiento que debemos identificar rápidamente para ir valorando y que no empeore aplicando medidas de prevención como la hidratación de la zona con ácidos grasos hiperoxigenados, elevación de extremidades inferiores, medias de compresión en caso de estar indicadas etc.
BIBLIOGRAFÍA
- Grynberg Laloum E, Senet P. Úlceras de la pierna. EMC – Tratado de Medicina [Internet]. 2015 Jun 1;19(2):1–10. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1636541015709438
- Osorio M, Coinvestigadores L, Peña J, Katty C, Mercado S. INVESTIGADOR PRINCIPAL [Internet]. 2015. Disponible en: https://repositorio.unicartagena.edu.co/bitstream/handle/11227/3093/INFORME%20FINAL.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- NNN Consult : NANDA, NOC, NIC. https://www.nnnconsult.com/
