Dieta del niño celíaco en el comedor escolar.

24 agosto 2022

AUTORES

Sandra Santander Jorge. IIS Aragón. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). Diplomada en Terapia Ocupacional.
María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
Raquel Sánchez Villalba. Enfermera del Centro Asistencial Calatayud (Zaragoza, España).
Myriam Pallas Caudevilla. Técnico Auxiliar de Farmacia.
Amelia Aguaron Langarita. Técnico Auxiliar de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

Introducción: La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica de carácter autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y otras prolaminas, en individuos genéticamente predispuestos. Tiene una prevalencia aproximada del 1%, con un aumento de la incidencia en las últimas décadas. Cada vez es más frecuente la presencia en el comedor escolar de niños con necesidades específicas en su dieta. Dentro del ambiente educativo es de vital importancia la postura activa del profesorado, de la enfermera escolar y del personal de cocina y de atención del comedor escolar, como agentes educativos en este ámbito.

Objetivos: Desarrollar la normativa actual y los objetivos fundamentales que tienen que seguir en los comedores escolares. Así como, elaborar las recomendaciones sobre la dieta que se debe ofrecer al niño celíaco que se encuentra en el comedor escolar y describir la figura de la enfermera escolar.

Metodología: Para llevar a cabo esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Scielo, Dialnet, Pubmed, Sciencedirect y Cuiden. Se revisaron artículos publicados en español, con acceso a texto completo y que se encontraran en un rango de los últimos veinte años.

Conclusiones: La Ley 17/2011, de 5 de julio, de Seguridad Alimentaria y Nutrición, obliga a las escuelas infantiles y centros escolares (públicos y privados), a confeccionar menús especiales o alternativos en el caso de intolerancia al gluten. En el comedor escolar se le ofrecerá al niño una dieta sin gluten, variada, equilibrada y lo más natural posible. La enfermera escolar es la profesional que proporciona los cuidados propios de su competencia al alumno/a de modo directo, integral o individualizado.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad celíaca, niño, servicios de salud escolar, dieta sin gluten.

ABSTRACT

Introduction: Celiac disease is a systemic autoimmune disease triggered by the consumption of gluten and other prolamines in genetically predisposed individuals. It has an approximate prevalence of 1%, with an increase in incidence in recent decades. The presence in the school cafeteria of children with specific needs in their diet is becoming more and more frequent. Within the educational environment, the active stance of the teaching staff, the school nurse and the kitchen staff and school cafeteria care staff, as educational agents in this area, is of vital importance.

Objectives: Develop the current regulations and the fundamental objectives that must be followed in school cafeterias. As well as, to elaborate the recommendations on the diet that should be offered to the celiac child who is in the school canteen and to describe the figure of the school nurse.

Methodology: To carry out this review, a bibliographic search was carried out in the Scielo, Dialnet, Pubmed, Sciencedirect and Cuiden databases. Articles published in Spanish were reviewed, with access to full text and that were in a range of the last twenty years.

Conclusions: Law 17/2011, of July 5, on Food Safety and Nutrition, obliges nursery schools and schools (public and private), to prepare special or alternative menus in the case of gluten intolerance. In the school cafeteria, the child will be offered a gluten-free, varied, balanced and as natural as possible diet. The school nurse is the professional who provides the care of her competence to the student in a direct, comprehensive or individualized way.

KEY WORDS

Celiac disease, child. school health services, gluten free diet.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) es definida por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2012 como una enfermedad sistémica de carácter autoinmune, desencadenada por el consumo de gluten y otras prolaminas relacionadas (secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas), en individuos genéticamente predispuestos (principalmente HLA). Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA-DQ2 o DQ8 y enteropatía^1,2.

El gluten es una proteína amorfa que se encuentra en la semilla de muchos cereales (trigo, cebada, centeno, avena…) combinada con almidón. Representa un 80% de las proteínas del trigo y está compuesta de gliadina y glutenina. No es una proteína indispensable y puede ser sustituida por otras animales o vegetales^3-6.

Tiene una prevalencia estimada en los europeos y sus descendientes del 1%, con un aumento de la incidencia en las últimas décadas^1-3,6-8. La prevalencia mundial se estima en 1/266, y en España oscila entre 1/71 en la población infantil y 1/357 en la población adulta^2,7. Se considera que la epidemiología de la EC tiene las características de un “iceberg”, ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar^2,5-8.

Aunque puede presentarse en cualquier época de la vida, es cinco veces más frecuente en niños que en adultos, siendo más frecuente en las mujeres con una proporción 2:1⁷. Sin embargo, actualmente la edad del diagnóstico también se ha modificado, pasando de ser una enfermedad de debut en la infancia a diagnosticarse en todas las edades⁹.

Las características clínicas de la EC difieren considerablemente en función de la edad de presentación. Los síntomas intestinales y el retraso del crecimiento son comunes en todos aquellos niños que hayan sido diagnosticados dentro de los primeros años de vida. El desarrollo de la enfermedad en momentos posteriores de la infancia viene marcado por la aparición de síntomas extraintestinales⁸.

No existe un patrón común para todos los celíacos, ya que su clínica es muy variada. Las formas clásicas suelen aparecer en niños menores de 2 años. Es habitual presentar formas asintomáticas, a pesar de estar activa la enfermedad, especialmente durante la adolescencia.

En el niño pequeño el cuadro clínico varía dependiendo del momento de la introducción del gluten en la dieta. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: diarrea crónica, falta de apetito, vómitos, dolor abdominal recurrente, laxitud e irritabilidad, apatía, introversión y tristeza. Los signos más frecuentes son la malnutrición, la distensión abdominal, la hipotrofia muscular, el retraso póndero-estatural, la anemia ferropénica y la hipoproteinemia^1-7,10-13.

El niño mayor y el adolescente pueden no tener síntomas digestivos. La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropénica rebelde a la ferroterapia oral, estreñimiento, dolor abdominal, menarquía retrasada e irregularidades menstruales, cefaleas, artralgias y hábito intestinal irregular^7,12,13.

De tal manera que en aquellos pacientes que se tenga sospecha de EC, se valorará la presencia de signos y síntomas o la pertenencia a grupos de riesgo por presentar alguna enfermedad asociada a EC o bien porque el paciente tenga familiares afectados. También, es de gran utilidad solicitar los marcadores serológicos de EC (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular)^1-4,7,8.

Se ha demostrado que con el conocimiento reciente de las diferentes formas clínicas de EC (clásica, atípica, silente, latente, potencial, etc.), no siempre se puede establecer un diagnóstico clínico o funcional de la EC. Por ello, para el diagnóstico de certeza de la EC es imprescindible realizar una biopsia intestinal. Dicha biopsia consiste en la extracción de una muestra de tejido del intestino delgado superior para ver si está o no dañado. Para realizar esta prueba es necesario que no se haya retirado el gluten de la dieta^1-4,7.

La base del tratamiento dietético consiste en la supresión del gluten de la dieta de forma permanente, durante toda la vida, una vez confirmada el diagnóstico de EC^2-7,11-14. De este modo, no se podrán consumir cereales con gluten como trigo, cebada y centeno^2,3,7,11-14. Con el seguimiento de la dieta estricta sin gluten, las personas celíacas recuperan la estructura del intestino y remite la sintomatología^3,7,11,12.

Con ello, se consigue la mejoría de los síntomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la normalización serológica entre los 6 y 12 meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los dos años de iniciado el tratamiento.

En pacientes adultos, la respuesta clínica suele ser más lenta^2,7,11. Las transgresiones en la dieta, por pequeñas que sean, suponen un deterioro en la salud y en la calidad de vida del celíaco y a la larga pueden desembocar en otras enfermedades y trastornos asociados^2,5,7,11,14.

La dieta mediterránea supone una exposición media de 10-15 g de gluten al día, por lo que no resulta fácil excluirlo de la dieta. Su eliminación no es fácil, ya que se estima que el gluten forma parte del 80% de los alimentos manufacturados, bien de forma directa, como espesante, soporte de aromas y aglutinantes².

Por otra parte, la escuela es un lugar importante para el niño, donde pasa gran parte de su tiempo y donde se relaciona de manera continua con sus compañeros. Conseguir la plena integración de los niños que padecen cualquier tipo de enfermedad crónica debe ser un objetivo claro para todos los que participan en el proceso de escolarización¹⁵.

Cada vez es más frecuente la presencia en el comedor escolar de niños con necesidades específicas en su dieta. Según los datos disponibles, se proporcionan diariamente en los comedores escolares (en las CC.AA. que tienen adecuadamente identificadas este tipo de dietas) 8.122 dietas especiales, lo que representa que un 2,8% de media del total de los usuarios los reciben, con cifras que oscilan entre el 5,6% en Aragón y el 0,5% en La Rioja¹⁶.

Los motivos más frecuentes por los cuales es necesario incorporar adaptaciones o modificaciones en los menús para escolares son algún tipo de alergia (2.146 dietas servidas), por causas religiosas (1.474 dietas) y para alumnos celíacos (614)^12,15,16. Esto representa que las dietas para celíacos suponen el 11,1% de todas las dietas especiales¹⁶.

Finalmente, dentro del ambiente educativo es de vital importancia la postura activa del profesorado, de la enfermera escolar y del personal de cocina y de atención del comedor escolar, como agentes educativos en este ámbito⁸.

OBJETIVOS

Los objetivos de esta revisión son:

Desarrollar la normativa actual y los objetivos fundamentales que tienen que seguir en los comedores escolares.
Elaborar las recomendaciones sobre la dieta y menús que se deben ofrecer al niño celíaco que haga uso del comedor escolar.
Describir la figura y las funciones de la enfermera escolar.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la dieta del niño celíaco en el comedor escolar.

Las bases de datos científicas que se han consultado en la búsqueda bibliográfica fueron Scielo, Dialnet, Pubmed, Sciencedirect y Cuiden. Para la búsqueda, teniendo en cuenta los descriptores DeCS, se han utilizado como palabras clave principales “enfermedad celíaca”, “niño”, “servicios de salud escolar”, “dieta sin gluten”, tanto en español como en inglés, combinadas con el operador booleano “AND” o en algunos casos “OR”.

Se revisaron artículos publicados en inglés y español, con acceso a texto completo y que se encontraran en un rango de los veinte últimos años. Además, se ha recurrido a la búsqueda de información en páginas web y guías de práctica clínica relacionadas con la celiaquía.

DESARROLLO

Normativa en el comedor escolar:

Si nos remontamos a la Constitución de 1978, en su artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud, encomendando a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Asimismo, este artículo prevé que los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. En el artículo 40, establece una serie de medidas dirigidas al ámbito escolar: los responsables de la supervisión de los menús serán expertos profesionales acreditados en las áreas de nutrición y dietética y, que en las instalaciones que lo permitan, se elaborarán menús escolares adaptados a las necesidades especiales de los alumnos que padezcan alergias e intolerancias alimentarias^11,14. Y en su artículo 41, de medidas dirigidas a las Administraciones Públicas, establece entre otras medidas, la necesidad de llevar a cabo una supervisión de los requisitos nutricionales, para lo cual se deben establecer sistemas de verificación y supervisión de los menús suministrados en los centros escolares y de las incidencias producidas en el servicio de los mismos, de acuerdo a las guías y/o protocolos que se diseñen a tal efecto¹¹.

Asimismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó en la 57 Asamblea Mundial de Salud en mayo de 2004 la Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud, justificada por la importancia de favorecer la creación de entornos más saludables. El punto 43 de este documento referido a los Estados miembros afirma: “las políticas y programas escolares deben apoyar la adopción de hábitos alimentarios y de actividad física saludables”¹².

Por otro lado, en el acuerdo 550 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) celebrado el 29 de junio de 2005, sobre el servicio de comidas en centros docentes, se recogen las recomendaciones para que en los comedores escolares se fomenten y promocionen hábitos saludables en la alimentación del alumnado en relación con su nutrición, favoreciendo la salud de los escolares en la etapa de mayor crecimiento y desarrollo tanto físico como intelectual y contribuyendo a la prevención de algunos problemas de salud¹¹.

Recientemente, la administración ha dictado una normativa (Ley 17/2011, de 5 de julio, de Seguridad Alimentaria y Nutrición) por la que las escuelas infantiles y centros escolares, tanto públicos como privados, tienen que proporcionar a las familias o tutores la programación mensual de los menús, así como la información de los productos utilizados para la elaboración de los menús. Además, estos centros tienen obligatorio confeccionar menús especiales, adaptados a alergias o intolerancias y se garantizarán menús alternativos en el caso de intolerancia al gluten^11,13,15,16.

Hay un consenso de que cuidar la alimentación de los niños escolares mejora su salud y su rendimiento intelectual y físico¹⁶. El comedor de los centros educativos es un espacio que desempeña dos importantes funciones en la etapa escolar: la función nutricional y la educativa. Es un espacio físico necesario para el suministro de alimentos y es el marco en el que los niños y niñas aprenden a comer y alimentarse, adquiriendo hábitos adecuados que les permitan mantener una alimentación correcta a lo largo de su vida adulta.

Además, es un espacio de sociabilización y convivencia para los escolares, por lo que debemos ofrecer menús saludables de calidad que respondan a las necesidades nutricionales y se adapten a los momentos evolutivos de los niños y favorecer contextos de seguridad y confianza que promuevan la relación, la interacción y la comunicación^11,12,17. En nuestro entorno social y cultural, la comida del mediodía es la razón principal del día¹².

Objetivos fundamentales en el comedor escolar:

El comedor escolar como función educativa complementario a la enseñanza, deberá atender a los siguientes objetivos¹¹:

Educación para la salud, higiene y alimentación: encaminados a desarrollar y reforzar la adquisición de hábitos alimentarios saludables, normas de comportamiento y correcto uso y conservación de los útiles del comedor.
Educación para la responsabilidad: haciendo partícipes al alumnado, en función de su edad y nivel educativo, en las tareas, intervenciones y proyectos que se desarrollen en los comedores.
Educación para la convivencia: fomentando el compañerismo y las actitudes de respeto, educación y tolerancia entre los miembros de la comunidad escolar, en un ambiente emocional y social adecuado.
Educación para el ocio: planificando actividades de ocio y tiempo libre que contribuyan a desarrollar la personalidad y a fomentar la sociabilización entre todos los alumnos.

Recomendaciones de la dieta del niño celíaco en los comedores escolares:

El niño celíaco, a partir de determinada edad, es el primero que toma conciencia de su enfermedad y sabe perfectamente qué alimentos no debe ingerir. No obstante, es importante que todos los que le rodean en el entorno escolar conozcan las precauciones que deben adoptarse¹⁵.

Cuando en el centro escolar haya algún alumno con EC, se ofrecerá un menú especial que garantice una dieta sin gluten. Esta dieta no contendrá en ningún caso trigo, cebada, centeno ni avena, ni cualquier derivado de estos cereales como pan, harinas, almidones, pastas, etc, el arroz y el maíz no contienen gluten^{3,6,8,11,14,15}. Ofrecer una dieta sin gluten no es complicado si se posee la información adecuada. Los responsables de cocina podrán adaptar muchos platos a la dieta sin necesidad de hacer gastos extras, a la vez que se evita preparar menús distintos¹⁵.

Si el comedor dispone de cocinas propias es conveniente que el/la cocinero/a se reúna con el celíaco o con los padres del niño celíaco para acordar un menú sin gluten. En el caso del niño celíaco, es recomendable adaptar el menú, en la medida de lo posible, al de los otros niños, aunque sin olvidar que una parte de su educación consiste en saber que hay ciertos alimentos que tiene que comer diferente a los demás (pan, pasta alimenticia, etc.)³.

Si el comedor está gestionado por una empresa externa o catering, es conveniente que la dirección del centro contacte con el/la dietista de la empresa y/o con el departamento de calidad para averiguar si proporcionan menús sin gluten y en caso de respuesta afirmativa, solicite ese menú por escrito y lo revise con el celíaco o con los padres del niño celíaco^3,6.

En la mayor parte de las ocasiones, tan sólo es necesario incorporar pequeños cambios en la fórmula culinaria o en la lista de ingredientes para hacer posible que estos niños y niñas puedan participar en el comedor escolar junto con todos sus compañeros, sin que conlleve un coste añadido o una dedicación intensa¹².

En la escuela el niño celíaco convive con profesores, cuidadores, compañeros, cocineros y monitores de comedor escolar. Es necesario que todos tengan conocimiento de la EC y del comportamiento que deben tener para conseguir que la dieta sin gluten sea lo más estricta posible dentro de la normalidad que necesita el niño^2,6,13.

El monitor de comedor escolar es el profesional que atiende y supervisa a los escolares en la comida y el recreo, facilitándole la creación y el desarrollo de hábitos y actitudes favorables a la salud, higiene, participación, convivencia y correcta conducta alimentaria. Su función principal es la de realizar las tareas con cuidado y atención a los alumnos de comedor, incluido el niño celíaco¹³. Si el celíaco es pequeño, deben vigilarse para comprobar que sigue bien la dieta (que le sirven la bandeja o menú correcto)².

No sentar nunca al niño separado y aislado, por temor a que pueda ingerir un alimento que no deba. Simplemente, las personas encargadas de cuidar el comedor deberán vigilar un poco de cerca al niño durante los primeros días y estar pendientes de su comportamiento para conocer si es responsable de su dieta y no hace transgresiones^2,3,6,13,15. Éste ha de comer junto a sus compañeros y debe ir aprendiendo a distinguir lo que puede o no ingerir y a decir no a los alimentos con gluten³. Para evitar confusiones es recomendable que el menú del niño celíaco sea servido en primer lugar¹³.

En este sentido, mantener la dieta libre de gluten afecta a la calidad de niños y adolescentes. Por ello, es importante tener en cuenta la percepción que tiene el escolar sobre el menú sin gluten ofrecido en los comedores escolares. En 2013, en el estudio de Biagetti C et al se estudió la calidad de vida del niño celíaco, analizando también los problemas que pudieran tener en el ámbito de las comidas escolares. De entre los principales problemas que remitieron los niños y que pueden afectarles en esta situación, destacan: deseo de comer comida no permitida, aversión por la comida, sentirse diferente, aislado y miedo de tomar comida contaminada con gluten¹⁸.

Es decir, que de entre las principales dificultades que los niños celíacos se encuentran, no está la calidad de la comida sin gluten, si no en otros factores presentes en el medio que les rodea y que en parte estarían relacionados con el personal del comedor escolar¹⁸.

Por otra parte, existen dos patrones de alimentación que el celíaco puede seguir: el de “exclusión” de los alimentos con gluten y el de “sustitución” por alimentos especiales sin gluten. En la estrategia de “exclusión”, el celíaco ha de eliminar el trigo y sus especies (trigo duro, espelta o trigo verde o salvaje, kamet, cuscús), avena (por contaminación cruzada, principalmente por trazas de harinas de otros cereales), cebada, centeno y sus híbridos (triticale, obtenido de trigo y centeno). Así como cualquier derivado de éstos: harinas, féculas, almidones, proteínas, malta, espesantes, sémola, etc., cuando no se especifique el origen vegetal de los mismos^2,3,15.

El aporte de hidratos de carbono necesario, que en nuestro entorno se cubre con la ingesta de cereales y sus derivados, los celíacos lo obtienen bien del arroz, maíz, patatas y legumbres, o bien, de los productos especiales para celíacos denominados “sin gluten” que están disponibles en tiendas especializadas³. Estos productos especiales constituyen la base de la otra estrategia alternativa con la que cuenta el celíaco, la de “sustitución” de los alimentos con gluten por los llamados “productos especiales sin gluten”³.

Las harinas adecuadas o toleradas son las de: arroz, maíz, mijo, sorgo, alforfón o trigo sarraceno, tapioca, almorta, goma garrofín (E-410), goma guar (E-412), amaranto, frijoles, ararais, quinoa… Estas harinas no se comportan como el trigo al amasarlas, no son panificables, salvo que se adicionen espesantes o gasificantes, como el bicarbonato¹⁵.

Además, el celíaco debe basar sus comidas en aquellos productos naturales y frescos que, en su origen, no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, lácteos y derivados, frutas, verduras, hortalizas, legumbres y cereales permitidos (maíz, arroz, mijo y sorgo), manteniendo a su vez una dieta variada y equilibrada, que cubra sus necesidades específicas de energía, agua, principios inmediatos, vitaminas, sales minerales y oligoelementos^3,6,7,15.

El gluten no es una proteína indispensable y puede ser sustituida por otras proteínas animales o vegetales. Debe tener precaución con los alimentos elaborados, transformados y/o envasados, ya que, al haber sido manipulados, la garantía de que no contengan gluten es más difícil de establecer debido a la contaminación cruzada con otros productos que sí contienen gluten y se encuentren también en los lugares de elaboración^3,15.

Como norma general, debe eliminarse de la dieta todo producto a granel y todo alimento elaborado que no esté etiquetado. Al adquirir un alimento elaborado y/o envasado debe comprobarse siempre la relación de ingredientes^6,14,15.

Dentro de este tipo de alimentos cabe hacer una clasificación: aquellos que no suponen un riesgo, debido a las materias primas empleadas, a las normas existentes para su elaboración y al proceso de fabricación utilizado. Ejemplo: todo tipo de leche, los quesos curados, los yogures naturales, las verduras congeladas o los alimentos en conserva, en aceite o en salmuera (agua y sal). Y aquellos alimentos con elevado riesgo de contener gluten, como los embutidos (permitidos el jamón serrano, la cecina y el jamón cocido de calidad extra), patés, quesos para untar, salsas preparadas, cremas, sopas de sobre, concentrados de carne o pescado, postres preparados³.

En cuanto a los alimentos prohibidos, serían todos aquellos elaborados a partir de las harinas tóxicas, excepto los elaborados especialmente para dietas sin gluten y todos aquellos productos de la industria alimentaria a los que se ha incorporado algunas de las harinas o directamente alguna de las prolaminas tóxicas en el proceso de elaboración^3,6-8,14.

La gestión de los alérgenos en los comedores escolares requiere una atención especial desde el diseño de los menús hasta su servicio. En el caso de las empresas encargadas del catering del comedor, suelen tener un listado de los platos que sirven y su contenido, a su vez, una lista con los alérgenos contenidos en el Reglamento 1169/2011 que entró en vigor el 13 de diciembre de 2014¹⁹.

Se han establecido 14 alérgenos obligatorios, los cuales son cereales que contengan gluten; crustáceos y productos a base de crustáceos; huevos y productos a base de huevo; pescado y productos a base de pescado; cacahuetes y productos a base de cacahuetes; soja y productos a base de soja; leche y sus derivados; frutos de cáscara; apio y productos derivados; mostaza y productos derivados; granos de sésamo y productos a base de granos de sésamo; dióxidos de azufre y sulfitos; altramuces y productos a base de ultramuces; moluscos y productos a base de moluscos. Se han añadido dos más que aunque no son de carácter obligatorio, se considera que también puede ser importante tenerlos en cuenta como son la ternera y las legumbres y leguminosas¹⁹.

Además, deberá fomentarse la formación específica del personal docente o del personal específico contratado que esté presente en las comidas escolares y que participe en las tareas de atención y supervisión del alumnado en el servicio de comedor, para que puedan detectar, y así prevenir, posibles problemas de salud, inmediatos y a largo plazo, ligados a la nutrición²⁰.

Si las condiciones organizativas, o de las instalaciones y de los locales de cocina no permiten cumplir las garantías exigidas para la elaboración de los menús especiales, o el coste adicional de dichas elaboraciones resulta inasumible, deberán facilitarse los medios de refrigeración y calentamiento adecuados de uso exclusivo para estas comidas, para que pueda conservarse y consumirse el menú especial proporcionado por la familia. En estos casos, siempre y cuando no exista el derecho a comedor gratuito, la familia asumirá la parte proporcional de los costes que corresponda por el servicio de atención y cuidado del alumnado realizado por el personal de comedor²⁰.

Normas y consejos prácticos para evitar contaminación cruzada:

Para evitar la contaminación cruzada, es aconsejable el lavado de manos antes de preparar una comida o tocar alimentos sin gluten, lavado de utensilios de cocina, encimeras, mesas, cazuelas,… para asegurar que no hay restos que puedan contener gluten. La preparación de los platos sin gluten en primer lugar o en su defecto en recipientes de uso exclusivo.

Es preciso no utilizar aceites, freidoras, planchas, sartenes, agua o líquidos en los que previamente se haya cocinado alimentos con gluten. No utilizar el mismo utensilio (cuchara, tenedor o cuchillo,…) para manipular alimentos con y sin gluten. Los alimentos sin gluten deben almacenarse en un lugar diferenciado separado del resto y debidamente etiquetado. Los platos elaborados sin gluten se deben almacenar en recipientes sellados, identificados y separados del resto de la comida con gluten^3,15,17.

Además, no encargue ni adquiera panes especiales para celíacos fuera de las panaderías o tahonas supervisadas por las Asociaciones de Celíacos. La elaboración de un pan sin gluten en una panadería que trabaja con harinas de trigo conlleva un alto riesgo de contaminación, y el hecho de utilizar ingredientes sin gluten no garantiza la ausencia de gluten en el producto final si no se han tomado las medidas adecuadas^3,15,17.

Para ello, se debe disponer de tostador de pan exclusivo para panes sin gluten, así como de envases de mantequilla, mermeladas y mayonesas para uso exclusivo de celíacos, porque aunque estos alimentos no suelen contener gluten se contaminan con los cuchillos cuando se unta el pan.

Se recomienda eliminar las harinas de trigo y el pan rallado normal y utilizar en su lugar harinas (maizena) y pan rallado sin gluten o copos de puré de patata para rebozar, empanar y espesar las salsas o guisos. De esta forma, muchos de los alimentos que se preparen los podrá tomar toda la familia, incluido el celíaco^3,15,17.

Igualmente, las hamburguesas nunca compradas hechas, debe comprarse la carne, picarla y aliñarla. No utilizar postres preparados tipo flanes, natillas, mousse, arroz con leche, etc. Los caramelos, chupachups y piruletas deben ser duros, sin relleno, nunca blandos tipo gominolas, ni a granel. Las marcas del tomate frito, colorantes, macarrones sin gluten o de cualquier producto manufacturado deben consultarse a los padres o tutores del niño celíaco³.

En definitiva, se necesita una adecuada formación para evitar la contaminación cruzada, la Federación de Asociación de celíacos de España (FACE), soporta todo el proceso para que los celíacos puedan acceder a menús adecuados. Se encargan de validar los menús sin gluten que se van a ofrecer entre el colectivo celíaco, consiguiendo así mayor seguridad y calidad de vida. Para ello, elabora y distribuye anualmente la lista oficial de alimentos aptos para celíacos, que se pueden encontrar en todas las asociaciones que pertenecen a la federación.

En ella, las empresas y fabricantes que participan, certifican que todos los productos listados son “sin gluten”. Esta marca tiene como objetivo garantizar al consumidor celíaco que los productos que la llevan no contienen más de 10 p.p.m. de gluten. Además, ofrece la posibilidad de firmar un convenio de colaboración que les permita formarse sobre la EC, los alimentos sin gluten y la manipulación de estos productos. Para llevarlo a cabo, supervisan los procedimientos, la formación del personal y la revisión de las instalaciones^2-5,13,21.

Uno de los mayores retos que plantea ofrecer menús sin gluten para escolares celíacos es el control de la contaminación cruzada y ofrecer comidas libres de gluten. En 2014, en el estudio de Caballé L et al, realizado a nivel municipal, se comprobó que hasta el 20% de las reacciones alérgicas ocurren en los colegios. Teniendo en cuenta que los menús para celíacos son de los más demandados en el comedor escolar, las probabilidades de que exista una contaminación cruzada son bastante altas. Por esta razón, es tan importante que tanto el personal de cocina como los monitores conozcan la legislación vigente al respecto, y que lleven a cabo medidas preventivas para el control de alérgenos, ya que la aplicación de autocontroles para su gestión ayuda a mantener unas buenas prácticas de manipulación²².

Recomendaciones en la elaboración de un menú sin gluten en el niño celíaco en el comedor escolar:

Para diseñar el menú de un niño celíaco se tienen que tener en cuenta las mismas consideraciones nutricionales que se tienen para cualquier niño que haga uso del comedor escolar.

La elaboración del “menú sin gluten” debe ser lo más parecido posible al del resto de niños, sin grandes cambios en los grupos de alimentos, en las formas de elaboración o en la apariencia externa. Adaptar los platos, sustituir los alimentos prohibidos por aquellos especiales para celíacos y proporcionar al niño pan sin gluten, es importante para garantizar que la dieta sea variada y equilibrada (véase anexo 1).

Para conseguirlo, los hidratos de carbono deben aportar entre el 50 y el 60% de las calorías totales de la dieta. Se fomentará el consumo de hidratos de carbono complejos (arroz, patatas, legumbres y pastas especiales para celíacos)^3,13,15.

Figura de la enfermera escolar:

La Asociación Madrileña de Enfermería en Centros Educativos denominada AMECE nació en 2009. Fue la primera asociación española en enfermería escolar, que elaboró y definió el perfil propio de la enfermera escolar.

Definió a la enfermera escolar como “profesional que, dentro del ámbito del centro y de acuerdo con el Proyecto Educativo del Centro, le incumbe la responsabilidad de proporcionar de forma individualizada o coordinada dentro del equipo escolar, los cuidados propios de su competencia al alumno/a de modo directo, integral o individualizado”²³.

En el ámbito educativo, han de prestar un servicio que permita aumentar la capacidad del individuo y de la colectividad escolar, para prevenir, detectar y solucionar sus problemas de salud”²³.

Asimismo, se entiende que una enfermera escolar realiza toda la jornada laboral en un colegio con todas las funciones propias de la profesión: asistencial, docente, investigadora y gestora^23-25.

Respecto a la función asistencial, la atención de enfermería escolar puede ser programada (examen de salud, administración de tratamientos, etc.), a demanda (consulta de enfermería) o en situaciones de urgencia. En la función docente, la enfermera escolar se encarga de desarrollar programas individualizados a los alumnos, programas de educación para la salud a las familias y a los profesionales del centro o propios del medio escolar en colaboración con otros profesionales.

En relación a la función investigadora, la enfermera escolar se encarga de plantear el estudio de las necesidades de salud: análisis descriptivo, priorización, programación. Más específicamente, investiga todo lo relacionado con el desarrollo, con patologías, impacto de programas, etc. o realiza revisiones de publicaciones referidas con la investigación enfermera en la posible aplicación en el ámbito escolar.

Por último, la enfermera escolar en su función administrativa/gestora realiza la apertura y realización de la historia de enfermería, con recogida, custodia y actualización de informes médicos. También, efectúa una hoja de seguimiento, una hoja de medicación, una hoja de actualización de datos y autorización de tratamientos, así como se encarga del registro de incidencias e intervenciones en consulta del colegio.

Asimismo, la enfermera escolar transmite la información relevante a los tutores y todos los profesionales del colegio, procura y mantiene el material necesario para la actividad de enfermería escolar. Así como, realiza, distribuye y asesora mediante hojas informativas a toda la comunidad educativa sobre alergias, intolerancias, crisis convulsivas y demás situaciones que pueda presentar el alumno.

CONCLUSIONES

Con la nueva Ley 17/2011, de 5 de julio, de Seguridad Alimentaria y Nutrición, las escuelas infantiles y centros escolares, tanto públicos como privados, tienen obligatorio confeccionar menús especiales, adaptados a alergias o intolerancias y se garantizarán menús alternativos en el caso de intolerancia al gluten.

El comedor escolar como función educativa, deberá atender a los objetivos fundamentales de educación para la salud, higiene y alimentación, actuando con responsabilidad y promoviendo la convivencia y el ocio.

En el comedor escolar se le ofrecerá al niño celíaco una dieta sin gluten. La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.

La enfermera escolar es la profesional que tiene la responsabilidad de proporcionar de forma individualizada o coordinada dentro del equipo escolar, los cuidados propios de su competencia al alumno/a de modo directo, integral o individualizado.

BIBLIOGRAFÍA

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