AUTORES
- Jorge Pereda Pañar. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Javier Pina Sariñena. Graduado en enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
- Jorge Martínez Catalán. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Elena Ripa Laguna. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil, Zaragoza, España.
- Clara María Marqués Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Santiago Roda Soria. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Introducción: Uno de los aspectos más importante en nuestra vida es la salud mental. En los últimos años, los trastornos mentales han aumentado considerablemente, muchos relacionados con la reciente pandemia de COVID-19. Como consecuencia de este crecimiento, también se ha producido un aumento de las visitas a urgencias de pacientes con patologías psiquiátricas. El trabajo de enfermería, en estas unidades, es fundamental, ya que son las primeras personas con las que se encuentran y las responsables de brindar los cuidados necesarios. Estos profesionales deben estar perfectamente cualificados para poder ofrecer una atención de calidad y que aborde las necesidades de los pacientes. Sin embargo, aún quedan muchas áreas en las que es necesario mejorar estas intervenciones.
Objetivo: Analizar las dificultades encontradas por las enfermeras en la atención al paciente psiquiátrico en las urgencias hospitalarias.
Metodología: Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en los últimos 13 años, consultando las bases de datos, Web of Science, Scopus, Dialnet, Cuiden, Pubmed y Lilacs, con el fin de obtener la información necesaria para la realización del trabajo.
Conclusión: Durante el cuidado a los pacientes psiquiátricos en las unidades de urgencias, las enfermeras se encuentran con distintas dificultades a la hora de ofrecer cuidados a estos pacientes. Para mejorar la atención a estas personas proponen, modificar las estructuras organizativas y físicas de los servicios, y mejorar la formación del personal que trabaja ahí. De esta manera, se pretende proporcionar un aumento en la calidad de cuidados, acorde con las necesidades que demandan.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, psiquiatría, urgencias.
Introduction: One of the most important aspects of our lives is mental health. In recent years, mental disorders have increased considerably, many related to the recent COVID-19 pandemic. As a consequence of this growth, there has also been an increase in emergency department visits by patients with psychiatric pathologies. The work of nurses in these units is fundamental, as they are the first people they encounter and are responsible for providing the necessary care. These professionals must be fully qualified to be able to provide quality care that addresses the needs of patients. However, there are still many areas where these interventions need to be improved.
Objective: To analyse the difficulties encountered by nurses in the care of psychiatric patients in hospital emergency departments.
Method: A bibliographic review of the last 13 years has been carried out, consulting the databases Web of Science, Scopus, Dialnet, Cuiden, Pubmed and Lilacs, in order to obtain the information necessary to carry out the work.
Conclusion: When caring for psychiatric patients in emergency departments, nurses encounter various difficulties in providing care to these patients. In order to improve the care of these patients, they propose to modify the organisational and physical structures of the departments and to improve the training of the staff working there. In this way, the aim is to provide an increase in the quality of care, in accordance with the needs they demand.
KEY WORDS
Nursing, psychiatry, emergency service.
Dentro del concepto de salud, una parte esencial es la salud mental. Los trastornos mentales suelen afectar a los pensamientos, estados de ánimo, comportamientos y sentimientos de las personas que lo sufren, alterando su funcionalidad en algunas actividades de la vida diaria y su capacidad para relacionarse. Estos, pueden manifestarse de manera ocasional o, por el contrario, desarrollarse por un periodo largo de tiempo, convirtiéndose en crónicos1.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la última década ha habido un incremento del 13% de trastornos mentales en todo el mundo 2. En Europa, una de cada diez personas padece una enfermedad mental, siendo la prevalencia en España de 286,7 casos por cada 1.000 habitantes. Aunque la prevalencia es mayor en mujeres, las hospitalizaciones registradas fueron mayores en los hombres. En 2019, en España, las hospitalizaciones producidas por problemas mentales fueron de 17 por cada 10.000 habitantes1-3.
Diversos estudios realizados en nuestro país indican el aumento de estos trastornos en los últimos años4. Muchos de estos nuevos casos están relacionados con la pandemia de COVID-19, que ha impactado de manera preocupante en la salud mental5.
A nivel general, en los últimos años (de 2010 a 2019), ha habido un incremento de las visitas a las urgencias hospitalarias siendo la frecuentación de estas, 0,5 veces por persona y año, aumentando en casi todos los territorios de España excepto Navarra3. Este incremento, también ha afectado al aumento de personas con patologías mentales que acuden a urgencias2,3.
En ocasiones, la sintomatología asociada a la patología mental aparece de forma abrupta y crítica, siendo necesaria una atención urgente de la persona que la sufre. Se considera una urgencia psiquiátrica, cualquier alteración del pensamiento, de la conducta o del afecto, que pueda afectar o producir daños a la propia persona o a terceros, y que, por lo tanto, necesita un diagnóstico precoz, una intervención eficaz y rápida, que alivie esa situación inmediatamente 6. La falta de salud, en este aspecto, supone una alta carga para los sistemas de salud, así como para los mismos pacientes. Por ello, los servicios de urgencias juegan un papel fundamental, al convertirse en la puerta de entrada principal para tratar la clínica aguda de estos pacientes7,8.
La demanda de atención en los servicios de urgencias está condicionada por varios factores como: el ambiente psicológico y físico, las necesidades y dificultades de un diagnóstico rápido y claro, el tiempo, las expectativas de los pacientes y el personal sanitario, y la naturaleza de la toma de decisiones; resultando primordial, la utilización de protocolos de actuación claros, actualizados y consensuados1-9.
En los servicios de urgencias, el primer punto de contacto para las personas con patologías de salud mental, son el personal de enfermería. Por ello son un pilar fundamental a la hora de establecer una relación de cuidados temprana. No obstante, muchas de estas enfermeras informan que carecen de capacitación, apoyo y conocimientos para satisfacer y valorar adecuadamente las necesidades de estos pacientes10.
Estos equipos deben estar preparados para intervenir inmediatamente en situaciones de emergencia y crisis y, cuando sea posible, evaluar el estado mental y físico, adoptando una postura activa, convincente y de apoyo al paciente y a su familia, con el fin de evitar mayores daños a la salud del individuo y eliminar posibles riesgos para su vida o para terceros9-11.
Así, es importante considerar que, para el buen funcionamiento de un servicio de urgencias, la agilidad en el manejo de la situación puede implicar algunas limitaciones, tanto en relación con el tratamiento del paciente como con la formación de los profesionales sanitarios, especialmente del personal de enfermería1,12.
El tratamiento de la urgencia y emergencia psiquiátrica debe cumplir con objetivos prioritarios como, la estabilización del cuadro, el reconocimiento de patologías y alteraciones orgánicas, el establecimiento de hipótesis diagnósticas y la derivación para la continuidad asistencial en función de la especificidad de cada caso12.
De esta manera, las enfermeras siguen protocolos de actuación para poder cumplir esos objetivos e intentar alcanzar una calidad de cuidados óptimos. Para ello, algunas de estas actuaciones o actitudes que siguen son, la presentación ante el paciente, la valoración en los boxes, preguntar los motivos de visita, no mostrarse indiferente, aportar un clima de confianza con el paciente, realizar escucha activa evitando formas amenazadoras, valorar los riesgos de autolesión y violencia, comprobar la seguridad del entorno, tomar las constantes vitales, administrar el tratamiento pautado cumpliendo con las prescripciones médicas de manera que evitemos accidentes de sobredosificación, y por último conseguir una buena comunicación interprofesional. Frente a pacientes que presentan agitación o alguna conducta violenta, en España, está permitida la contención física, aunque en todo momento se debe avisar al paciente y siempre será el último recurso al que acudir9.
Sin embargo, aún quedan muchas áreas en las que es necesario mejorar las intervenciones para llegar a la excelencia. A pesar del uso de guías, protocolos y otras herramientas clínicas, las actuaciones de los profesionales sanitarios, que trabajan en estas unidades de urgencias hospitalarias, debería ser más unificada y homogénea a la hora de tomar decisiones1. Además, la falta de personal con especialidad en salud mental, debería ser un motivo para incrementar la formación en el personal que trabaja en estos servicios.
Todas estas cuestiones, que parecen que dificultan la atención de calidad al paciente que acude a urgencias por un problema de salud mental, hacen preguntarnos, cuáles son las dificultades con las que se encuentran las enfermeras para ofrecer unos cuidados de calidad.
- Analizar las dificultades encontradas por las enfermeras en la atención al paciente psiquiátrico en las urgencias hospitalarias.
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa. La búsqueda se realizó entre diciembre de 2022 y febrero del 2023. Se consultaron las bases de datos Web of Science, Scopus, Dialnet, Cuiden, Pubmed y Lilacs. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “nursing care”, “psychiatric patient”, “emergency service”, “enfermería”, “paciente psiquiátrico”, “psiquiatría”, “urgencias”. Estos términos se unieron mediante el operador booleano “AND” conformando estrategias de búsqueda que se adecuaron a cada base de datos.
Para la selección de artículos se consideraron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
-
- Publicaciones desde 2010 hasta 2023.
- Artículos en castellano o inglés.
Criterios de exclusión:
-
- Artículos que traten los cuidados de los pacientes psiquiátricos fuera de las áreas de urgencias hospitalarias.
Para la selección de artículos, se realizó una primera lectura del título para ver si podían resultar de interés. De entre los seleccionados, se pasó a realizar una lectura de los resúmenes para valorar si eran adecuados. Los considerados adecuados se obtuvieron a texto completo para valorar si incluirlos definitivamente en la revisión.
En la Tabla 1, véase en anexos, pueden verse las estrategias de búsqueda para cada base de datos, así como el total de artículos hallados y el número de seleccionados.
RESULTADOS
Se incluyeron once artículos de los cuales nueve fueron estudios cualitativos. Los dos artículos restantes se corresponden con una revisión y un protocolo de actuación. Tres de ellos son de Brasil, dos de Australia, dos de EE. UU., dos de España, uno de Dinamarca y uno de Taiwán. En la Tabla 2, véase en anexos, podemos ver las principales características de estos estudios.
Tras el análisis de los artículos seleccionados, podemos ver que la mayoría de ellos coinciden en las distintas vivencias de las enfermeras en las unidades de urgencias respecto al cuidado con el paciente psiquiátrico. Los obstáculos con los que conviven, las enfermeras, hacen que estos pacientes no puedan recibir los cuidados que demandan. Estas dificultades suelen ser la consecuencia de malas estructuras organizativas, de elevadas cargas de trabajo o de formación escasa de los profesionales en este ámbito. La solución a estos problemas podría estar en las propuestas realizadas en los estudios, que, pese a ser estos de diferentes países, comparten la misma idea12-22.
Factores que afectan a la atención del paciente psiquiátrico en las urgencias.
Son varias las dificultades con las que se encuentran las enfermeras a la hora de atender a los pacientes psiquiátricos en los servicios de urgencias, pero hay varios aspectos en general que se repiten en todos los estudios y que vamos a analizar a continuación.
Falta de estructuras físicas y materiales:
Una de las principales dificultades señaladas por los profesionales sanitarios, tiene que ver con las estructuras físicas y la ambientación inadecuada en los servicios de urgencias. El entorno donde se brindan los cuidados, sea cual sea, deber ser un espacio de calidad y terapéutico donde los pacientes se sientan cómodos y acogidos12-16,18,20-22. Varios autores exponen una falta de estos espacios dado que, en muchas ocasiones, donde se atiende a los pacientes, son lugares con “demasiado ruido, demasiada luz y demasiada gente”13.
Cullen et al.13 destacan que este ambiente altamente estimulante puede ayudar a los cambios de comportamiento de los pacientes y a dificultar las intervenciones. En la misma línea, Chou y Tseng15 comentan también la problemática que existe en las salas de observación del servicio. Estas se describen como salas sin ningún tipo de privacidad, donde el resto de pacientes son conocedores de todo, situación que los pacientes también valoraron como algo negativo en el estudio de Morphet et al.21.
Otra de las quejas por parte del personal tiene que ver con la estructura organizativa. En el estudio de Innes et al.20 comentan que el funcionamiento del servicio de urgencias mejoraba notablemente cuando estaba el número máximo de personal. Sin embargo, en turnos donde se reducía el personal, esto conllevaba una carga de trabajo que afectaba a los cuidados. También hacen mención de la importancia de la disponibilidad permanente de un psiquiatra o de la figura de las enfermeras de salud mental en los servicios de urgencias. En el estudio de Aparecida et al.22, también exponen cómo la carga de trabajo afecta al rendimiento y a la motivación de los enfermeros. Al haber muchos pacientes no pueden dedicar el tiempo necesario a las personas con comorbilidades psiquiátricas, muchas veces se ciñen a dar el tratamiento farmacológico y, al ver que están estables, pasan a atender al resto de pacientes. De esta manera no se puede emplear la escucha activa ni establecer una relación de confianza con el paciente.
Otro de los problemas mencionados y, que está en relación con el punto anterior, es la saturación de los servicios de urgencias y la derivación de los pacientes. La saturación en las urgencias hospitalarias es un gran reto en la asistencia a las personas con patologías psiquiátricas. Los equipos, muchas veces, retrasan la atención o brindan cuidados deficientes a estas personas debido a la llegada de pacientes con otras patologías que son priorizados12,14,20,21. Una de las enfermeras participantes del estudio de Passos et al. 14 expone que: “La mayor dificultad es precisamente que están en medio de todo el mundo. No se puede parar para estimular a este paciente, darle la atención que necesita”. Estudios relacionan esta saturación de las urgencias con una disminución en la calidad y eficiencia de los cuidados, y un aumento en la mortalidad y efectos adversos, dando como resultado un mal funcionamiento de los servicios sanitarios14. A parte, en el estudio de Marques et al.12, mencionan la dificultad para derivar a estos pacientes a las camas de hospitalización que les corresponden, alargando así su estancia en las salas de observación de urgencias, lugares poco preparados para brindar los cuidados necesarios a estos pacientes.
Falta de formación del personal y colaboración con el equipo de salud mental:
Sin duda alguna al punto al que llegan todos los artículos es el mismo. Uno de los mayores problemas que encuentran las enfermeras para brindar cuidados a estos pacientes es la falta de formación que tienen en salud mental12-16,18,20-22. En el estudio de Guerra y Martínez18, cuentan que el 97,6% de los entrevistados no tienen la especialidad de salud mental y que el 71,4% nunca ha asistido a un curso de salud mental. Por otra parte, tanto en el estudio de Passos et al.14, como en el de Innes et al.20, comentan que, en Brasil y Australia, los cursos de pregrado de enfermería cuentan con pocas horas dedicadas a la salud mental y que las enfermeras salen con una formación insuficiente para saber cómo gestionar al paciente que llega al servicio de urgencias.
La formación en salud mental debería ser crucial para la correcta atención de estos pacientes, aparte de que dotaría de mayor confianza a las enfermeras para el trato con ellos. Muchas de ellas exponen que no saben cómo dirigirse al paciente, demostrando que tienen limitaciones en la comunicación terapéutica con el paciente psiquiátrico. También cuentan que más allá de su poca formación, estas dificultades pueden estar producidas por falta de preparación personal debido a malas experiencias previas con este tipo de pacientes. En muchas ocasiones el miedo a ser agredidas o decir alguna palabra que pueda desencadenar respuestas excesivas, hace que se limiten a proporcionar únicamente atención somática14-16,18. Como consecuencia los pacientes también exponen esta falta de comunicación. Describen que lo profesionales de enfermería pueden ser muy buenos en técnicas como la reanimación o sacar sangre, pero a la hora de las habilidades comunicativas o de la escucha sienten que carecen de ellos15,21.
Finalmente, otro de los obstáculos citados es la falta de ayuda con los especialistas en salud mental12-16,18,20-22. Algunas enfermeras del estudio de Passos et al.14, comentan que psiquiatría no baja a evaluar a los pacientes o que no cuentan con el apoyo adecuado de una evaluación psiquiátrica. Esto complica la actuación con los pacientes y produce actitudes inadecuadas por parte del personal de enfermería.
Propuestas de mejora para la atención del paciente psiquiátrico en el servicio de urgencias.
Señalar solo los fallos no es suficiente si no viene acompañado de una propuesta de mejora. Los estudios analizados, concuerdan en varias propuestas, que podrían mejorar la atención a estos pacientes en los servicios de urgencias.
En general, en la mayoría de estudios, los participantes demandan que haya un flujo de atención de los pacientes que priorice su derivación a la hospitalización o a zonas específicas de salud mental13,14,16,20,21. Además, reclaman la necesidad de llevar a cabo un protocolo de atención diferenciado a estos pacientes. Muchos de los estudios proponen realizar salas específicas de salud mental, ya sean como centros de urgencias psiquiátricos o una zona entre las urgencias generales y la psiquiatría, donde poder abordar de manera aguda a estos pacientes y donde puedan tener salas individuales, lugares con ambientes tranquilos y no estimulantes, fuera de la exposición de las salas de observación de las urgencias convencionales13,16,20,21. También proponen la presencia de personal profesional en los servicios de urgencias, como psiquiatras y/o enfermeros psiquiátricos, que cubran las 24 horas y que sean quiénes valoren en primera instancia y ayuden en los cuidados de estos pacientes14,16,20,21.
Incluir una evaluación precoz psiquiátrica y los cuidados realizados por un equipo especializado, pueden facilitar el acceso al diagnóstico precoz e iniciar las intervenciones de manera inmediata, además de crear un entorno libre de estigma y fomentar la educación. Por tanto, se debe fortalecer los procesos de formación, la capacitación del personal y los espacios de discusión entre el personal del servicio de urgencias y los profesionales de salud mental. De esta manera se busca garantizar una atención mejorada en salud mental, desde la perspectiva de la integralidad.
Por último, todos ven en común que es necesario una formación profesional de enfermería psiquiátrica o una educación para la atención de los pacientes psiquiátricos. Esto abarca una comprensión de los diversos trastornos psiquiátricos y habilidades de comunicación, que aumentará la confianza del equipo de trabajo de los servicios de urgencias a la hora de atender a estos pacientes e identificar signos de alarma14,16,20.
CONCLUSIONES
Tras la realización del trabajo, se ha podido responder al interrogante realizado al inicio del mismo. El paciente psiquiátrico requiere de unos cuidados más personalizados y más alejados del tratamiento meramente clínico, como puede ocurrir con la mayoría de pacientes que acuden a urgencias, donde se trata de estabilizar lo más rápido posible la patología, casi siempre, desde la farmacología.
En este trabajo hemos podido ver las dificultades encontradas por las enfermeras en la atención al paciente psiquiátrico, como son, la estructura, tanto física, como organizativa de los servicios de urgencias, la saturación y consecuente carga de trabajo, y la falta de formación y habilidades comunicativas por parte del personal de enfermería que ahí trabaja.
Además, en los estudios se han podido encontrar diferentes propuestas de mejora como, mejorar la estructura organizativa, intentando que los pacientes pasen el menor tiempo posible en las salas de urgencias, cambiar la estructura física de los servicios, teniendo salas apartes para los pacientes psiquiátricos o realizando servicios de urgencias exclusivos para personas con estas patologías, y, por último, mejorar la formación del personal en este ámbito, ya que, desde la formación y trabajando conjuntamente con los servicios de salud mental, se ganaría una mejora importantísima en la humanización y calidad de los cuidados a estos pacientes.
En definitiva, un cambio en estos servicios, supondría un gran avance para los cuidados de estos pacientes, los cuales aumentan de calidad y, podría llegar a evitar las recaídas y revisitas de estos pacientes a los servicios sanitarios.
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ANEXOS
Tabla 1. Estrategias de búsqueda.
| BASE DE DATOS | TÉRMINOS DE BÚSQUEDA | ARTÍCULOS ENCONTRADOS | ARTÍCULOS
SELECCIONADOS |
ARTÍCULOS
INCLUIDOS |
| WEB OF SCIENCE | nursing care AND psychiatric patient AND emergency service | 583 | 496 | 3 |
| SCOPUS | nursing care AND psychiatric patients AND emergency service | 397 | 193 | 3 |
| DIALNET | enfermería AND paciente psiquiátrico AND urgencias | 21 | 18 | 1 |
| CUIDEN | paciente psiquiátrico AND urgencias | 33 | 19 | 1 |
| PUBMED | («Emergency Services, Psychiatric»[Mesh]) AND «Nursing Care»[Mesh] | 175 | 30 | 2 |
| LILACS | Psiquiatría AND urgencias AND enfermería | 14 | 3 | 1 |
Fuente: Elaboración propia
