Caso clínico. Plan de atención de enfermería de un paciente con fractura de tibia

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. Álvaro Maza Rufas. Enfermero Hospital Arnau de Vilanova (Lleida).
  2. María Leiva Fuertes. Enfermera Hospital Universitario de San Jorge (Huesca).
  3. Ana Vinué Aisa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera Hospital Universitario de San Jorge (Huesca).
  5. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera Hospital Universitario de San Jorge (Huesca).
  6. Ana Retornano Montolar. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

La fractura de tibia, junto con la de peroné, es la más frecuente de huesos largos. Se trata de una afección traumática de difícil manejo con probabilidad de mal pronóstico.

El tratamiento de este problema de salud puede ser tanto conservador como quirúrgico, siendo este último el más utilizado debido a su mayor efectividad.

Este Proceso de Atención de Enfermería se ha realizado basándose en el modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson y de esta manera poder averiguar los problemas principales de la paciente y realizar, a continuación, un plan de cuidados usando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Fractura de tibia, operación quirúrgica, enfermería.

ABSTRACT

Fractures of the tibia, along with the fibula, are the most common fractures of long bones. A traumatic condition that is difficult to manage with a likely poor prognosis.

The treatment of this health problem can be both conservative and surgical, the latter being the most used due to its greater effectiveness.

This Nursing Care Process has been carried out based on the 14 Needs model of Virginia Henderson and in this way, we can find out the patient’s main problems and then make a care plan using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Tibial fracture, surgical procedures, nursing.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la tibia y el peroné son las más frecuentes de los huesos largos. Ocurren aproximadamente en unos 26 pacientes por cada 100 000 habitantes. La edad promedio general es de 37 años, siendo 31 años en el sexo masculino y 54 años en las mujeres. Además, este tipo de lesión ósea es la que presenta mayor probabilidad de pseudoartrosis.

Dicha fractura tiene características y rasgos distintivos que la convierten en una afección traumática de difícil manejo con probabilidad de mal pronóstico. Entre los elementos que la caracterizan se encuentra: pobre cobertura músculo-cutánea, que a su vez es responsable de la disminución de la vascularización con la correspondiente demora en el proceso de la consolidación ósea, cicatrización de las partes blandas, dehiscencia de las heridas y desarrollo de infecciones. Además, la escasa protección anatómica de esta zona, la hace más vulnerable a las fracturas abiertas, tanto primarias como secundarias1.

El tratamiento puede ser tanto conservador como quirúrgico, siendo este último el más utilizado debido a su mayor efectividad. Entre las alternativas quirúrgicas se encuentran: placas, tornillos, fijaciones externas y clavos intramedulares. Cada uno de los métodos nombrados tienen indicaciones precisas, pero el más empleado de manera general es la fijación endomedular, tanto de forma primaria como diferida2.

Debido a la alta prevalencia de este problema de salud y su difícil manejo se pretende en este trabajo realizar un plan de atención enfermera adecuado para tratar el problema y sus posibles complicaciones.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años procedente de urgencias tras sufrir un atropello. Presenta contusiones en varias partes no especificadas, refiere dolor en ambas rodillas y una herida mínima en la zona nasal.

Cuando llega a la planta es portadora de una vía en la flexura del brazo izquierdo de calibre nº 20, a través de la cual le administran analgesia y suero fisiológico de 500ml ya que ha presentado una retención de 900 ml, por lo que también es portadora de una sonda vesical de tipo Foley, con dos vías y nº 16.

Viene acompañada de sus dos hijas y se realiza la valoración de enfermería donde la paciente se muestra consciente, orientada y colabora en todo lo que puede. No obstante, se encuentra asustada, preocupada e impaciente con lo que le haya podido pasar.

Hace 3 años tuvo un accidente de tráfico y desde ese momento va a rehabilitación porque tiene dolor en el hombro derecho y las cervicales.

La señora es viuda, su marido murió hace 10 años, vive sola y no necesita que nadie cuide de ella. Tiene dos hijas y 3 nietos a los que suele llevar al parque y a la escuela.

Presenta un patrón de respiración normal, dice no ser fumadora.

En su casa realiza 4 comidas al día. Lleva una dieta variada, aunque no bebe el suficiente agua. No lleva dentadura postiza, ni tiene dificultad para masticar o tragar. Hace una semana empezó una dieta para perder peso por lo que durante su estancia en el hospital se le pidió una dieta hipocalórica de 1200.

En cuanto al patrón de eliminación, señala que cuando anda muy rápido o hace ejercicio tiene más dificultades para aguantar ir al baño. Durante su estancia en el hospital llevará pañal, y además sufre un episodio de estreñimiento durante 9 días que cede con un enema.

Desde que se murió su marido le cuesta conciliar el sueño. Nunca se ha planteado tomar ansiolíticos, aunque su hija sugiere darle en el hospital una pastilla para dormir. En casa para dormir se levanta un poco el cabecero de la cama para evitar que le duelen las cervicales y el hombro.

Siempre se ha considerado una persona activa, va 3 veces por semana a gimnasia, aunque desde que tiene gonartrosis bilateral se mueve menos, si necesita ayuda se apoya de una muleta.

 

SIGNOS VITALES Y EXPLORACIÓN:

– Tensión arterial: 195/104 mmHg

– Frecuencia cardiaca: 84x’.

– Frecuencia respiratoria: 17x’.

– Temperatura axilar: 36ºC.

– Saturación de 02: 99%.

– Glucemia capilar: 116 mg/dl.

– Altura: 175 cm.

– Peso: 72 kg.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

– Gonartrosis bilateral.

– Hipotiroidismo.

– Colecistectomía.

– Hernia umbilical.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Fractura de tibia derecha.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:

– Manifestación de independencia: no fumador.

– Manifestación de dependencia: no se observan.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

– Manifestación de independencia: En casa llevaba una dieta variada, realizaba 4 comidas diarias. No lleva dentadura postiza, ni tiene dificultad para masticar o tragar.

– Manifestación de dependencia: Bebe agua, pero no la suficiente.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

– Manifestación de independencia: Antes del ingreso realizaba deposiciones normalmente, sin esfuerzo y de consistencia blanda y aspecto normal.

– Manifestación de dependencia: Durante su estancia en el hospital: eliminación urinaria mediante sonda vesical. Sufre un episodio de estreñimiento durante 9 días que cede con un enema.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

– Manifestación de independencia: Se considera una persona muy activa y suele ir tres veces por semana a gimnasia.

– Manifestación de dependencia: desde que tiene gonartrosis bilateral cuando se cansa se ayuda con una muleta. Tras la operación necesita ayuda para moverse, no puede apoyar la pierna durante 2 meses.

5. Necesidad de dormir y descansar:

– Manifestación de independencia: En casa le cuesta conciliar el sueño, pero dice no tener problemas para dormir.

– Manifestación de dependencia: No se observan.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

– Manifestación de independencia: Lleva ropa adecuada a su edad y clima. Tiene un aspecto aseado.

– Manifestación de dependencia: Tras sufrir el accidente necesitará ayuda para vestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

– Manifestación de independencia: Utiliza ropa adecuada a la temperatura del ambiente.

– Manifestación de dependencia: No se observan.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

– Manifestación de independencia: Habitualmente no tiene ningún problema para realizarse la higiene corporal y presenta buena integridad de la piel.

– Manifestación de dependencia: Tras el accidente tendrá dificultades para realizarse la higiene corporal.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras persones:

– Manifestación de independencia: Se muestra consciente y orientada.

– Manifestación de dependencia: Riesgo de caídas.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

– Manifestación de independencia: Muestra un lenguaje comprensible. Audición normal.

– Manifestación de dependencia: Tiene miedo a no poder volver a moverse igual, no poder llevar a sus nietos a la escuela y a no poder practicar gimnasia.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

– Manifestación de independencia: No se observan.

– Manifestación de dependencia: No se observan.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

– Manifestación de independencia: ella y su marido siempre han trabajado duro para darle un buen futuro a sus dos hijas.

– Manifestación de dependencia: No se observan.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

– Manifestación de independencia: Le gusta ir al cansino con sus amigas e ir a tomar café. Además de jugar con sus nietos y llevarlos a la escuela y al parque.

– Manifestación de dependencia: No se observan.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce e un desarrollo normal y a usar los recursos sanitarios disponibles:

– Manifestación de independencia: no se observan.

– Manifestación de dependencia: No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Dx NANDA:

00085: Deterioro de la movilidad física r/c malestar, dolor, limitación de la amplitud de movimientos m/p pérdida de la integridad de las estructuras óseas3.

Objetivos NOC:

0208: Movilidad4.

Intervenciones NIC:

0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular5.

Actividades:

­Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.

­Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.

­Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.

­Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.

­Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

­Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.

1400: Manejo del dolor5.

Actividades:

­Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

­Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

­Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.

 

Dx NANDA:

00155: Riesgo de caídas r/c la fuerza en las extremidades inferiores, uso de silla de ruedas, vivir sola (fuerza física)3.

Objetivos NOC:

1828: Conocimiento: prevención de las caídas4.

Intervenciones NIC:

6490: Prevención de las caídas5.

Actividades:

­Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo distribuir dichos riesgos.

­Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

­Proporcionar al paciente dependiente medio de solicitud de ayuda, por ejemplo, timbre o luz de llamada cuando el cuidado esté ausente.

 

Dx NANDA:

00047: Riesgo del deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, inmovilización (fuerza física)3.

Objetivos NOC:

1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas4.

Intervenciones NIC:

3540: Prevención de úlceras por presión5.

Actividades:

­ Registrar el estado de la piel durante el ingreso y a diario.

­ Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

­ Vigilar las fuentes de presión y de fricción.

3590: Vigilancia de la piel5.

Actividades:

­ Vigilar el color de la piel.

­ Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

 

Dx NANDA:

00011: Estreñimiento r/c hábitos de defecación irregulares m/p disminución de la frecuencia y distensión abdominal (fuerza física, fuerza psíquica)3.

Objetivos NOC:

0501: Eliminación intestinal4.

Intervenciones NIC:

0450: Manejo del estreñimiento/ impactación5.

Actividades:

­ Sugerir el uso de laxantes y ablandadores de heces si procede.

­ Administrar el enema y la irrigación, cuando procede.

­ Enseñar al paciente/familia que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia e las deposiciones

­ Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.

 

Dx NANDA:

00004: Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (fuerza física)3.

Objetivos NOC:

0702: Estado inmune4.

Intervenciones NIC:

6550: Protección contra las infecciones5.

Actividades:

­ Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

­ Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

­ Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.

­ Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.

­ Obtener muestras para realizar un cultivo si es necesario.

 

EVOLUTIVO

Paciente que ingresa por fractura de tibia derecha. Tiene antecedentes de hipotiroidismo. Tª 37,2 ºC. A las 8h de esa misma tarde presenta un enrojecimiento, edema en la zona del hueco poplíteo de la pierna izquierda con dolor a la palpación. Se avisa a traumatología y pauta hielo local. Lleva una férula posterior y un vendaje compresivo.

Esa misma noche se encuentra nerviosa e inquieta por lo que se avisa a trauma y se da 1/2 comprimido pautado de trazadona. Para el dolor tiene pautado como primer rescate paracetamol y como segundo rescate metamizol.

Tiene las TA altas (aprox. 178/108) y damos captopril de 25 g cuando precise.

Para dormir todas las noches se solicita lorazepam, que alguna noche se refuerza con trazadona.

A través de la sonda vesical observamos la orina clara.

Los días previos a la intervención la paciente se encuentra en sedestación.

La tarde previa a la intervención se canaliza vía periférica del nº 18. y se administra un micralax no efectivo.

Cuando sube de quirófano se encuentra normocoloreada, con las constantes estables portadora de sueroterapia, vendaje compresivo limpio, con elastómero, redón con vacío con indicios y con oxigenoterapia. Tolerancia a las 16 h. En el elastómero lleva: tramadol, enantyum y metoclopramida. En la tarde de la intervención refiere dolor que cede tras administrar 3 mg de cloruro mórfico. Tolerancia buena.

Se realiza la placa de control. Drenaje redón con débito hemático moderado. No deposición durante 9 días. Presenta un cuadro de fiebre con Tª: 37, 6º C.

El día del alta refiere malestar, no aguanta en el sillón, se le realiza cura plana con buen aspecto de la herida.

La paciente abandona el hospital solicitando una ambulancia que la lleve a casa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez A, Fuentes R, Soto S. Fracturas diafisarias del tercio distal de la tibia. Arch med Camagüey. 2020; 24(6): 910-918.
  2. Chen Q, Song L, Fang J, Qin X, Lv T, Li X. Effectiveness of diagnosis and treatment of spiral fracture of the distal third of the tibia combined with posterior malleolus fracture in a series of ten cases. J Am Podiatr Med Assoc. 2018; 108(2):106-14.
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.

 

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