Disección aórtica tipo A con presentación atípica como dolor cervical en atención primaria

AUTORES

1. Naira Colomé Romero. Residente de Tercer Año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza).
2. Javier Muñoz Martínez. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza).
3. Esther Cobo Fernández. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza).
4. Saida Macho Fillat. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza).
5. Teresa Mahave Carcelén. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza).
6. José Peinado Pérez. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza).

RESUMEN

La disección aórtica aguda constituye una emergencia cardiovascular de elevada mortalidad, cuyo diagnóstico puede verse dificultado cuando la presentación clínica es atípica. Aunque el dolor torácico brusco es la forma de presentación más frecuente, hasta un porcentaje significativo de pacientes puede debutar con síntomas inespecíficos, lo que retrasa el reconocimiento precoz^1-3.

Se presenta el caso de un varón de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que consultó en Atención Primaria por dolor cervical posterior de inicio brusco tras esfuerzo leve, sin traumatismo ni dolor torácico asociado. En la exploración destacó asimetría tensional entre ambos brazos y discordancia clínico-exploratoria.

Ante la sospecha de síndrome aórtico agudo se realizó derivación urgente hospitalaria. La tomografía computarizada confirmó disección aórtica tipo A de Stanford. El paciente fue intervenido de urgencia mediante cirugía cardiovascular, con evolución favorable.

Este caso subraya la importancia de reconocer signos de alarma en Atención Primaria ante cuadros aparentemente banales, especialmente el inicio súbito del dolor, la asimetría tensional y la falta de correlación clínica.

PALABRAS CLAVE

Disección aórtica, dolor cervical, atención primaria, diagnóstico precoz, emergencias vasculares.

ABSTRACT

Acute aortic dissection is a life-threatening cardiovascular emergency whose diagnosis may be challenging when clinical presentation is atypical. Although sudden severe chest pain is the most common symptom, a significant proportion of patients may present with nonspecific manifestations, delaying diagnosis^1-3.

We report the case of a 62-year-old man with hypertension and dyslipidemia who presented to Primary Care with sudden-onset posterior neck pain after mild exertion, without trauma or chest pain. Physical examination revealed blood pressure asymmetry between arms and clinical–symptom mismatch.

Due to suspicion of acute aortic syndrome, urgent hospital referral was arranged. Computed tomography confirmed Stanford type A aortic dissection. The patient underwent emergency surgical repair with favorable outcome.

KEY WORDS

Aortic dissection, neck pain, primary health care, early diagnosis, vascular emergencies.

INTRODUCCIÓN

La disección aórtica aguda es una emergencia cardiovascular infrecuente, pero de elevada mortalidad, caracterizada por la separación de las capas de la pared aórtica tras un desgarro intimal¹. Su incidencia estimada es de 2 a 5 casos por 100.000 habitantes al año².

El síntoma más frecuente es el dolor torácico súbito e intenso; sin embargo, hasta un 15% de los pacientes pueden presentar manifestaciones atípicas, lo que dificulta su diagnóstico precoz³. Entre ellas se incluyen dolor cervical aislado, dolor dorsal, síncope o síntomas neurológicos⁴.

En el ámbito de Atención Primaria, donde el dolor cervical suele asociarse a patología musculoesquelética benigna, resulta esencial identificar signos de alarma que orienten a una etiología vascular grave, como el inicio brusco del dolor o la asimetría tensional entre extremidades superiores⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento farmacológico habitual, que acudió al Centro de Salud por dolor cervical posterior de inicio brusco tras realizar un esfuerzo doméstico leve. No refería traumatismo previo ni movimientos cervicales de especial intensidad que pudieran justificar el cuadro.

El paciente describía un dolor de elevada intensidad acompañado de sensación de inestabilidad. Negaba dolor torácico, disnea, palpitaciones o síncope. Tampoco presentaba cefalea, alteraciones visuales, pérdida de fuerza o sensibilidad, dificultad para hablar ni otros síntomas neurológicos focales.

En la exploración física destacaba palidez cutánea. Presentaba una presión arterial de 165/95 mmHg en el brazo derecho y de 145/85 mmHg en el izquierdo, con una diferencia sistólica de 20 mmHg entre ambas extremidades. La frecuencia cardiaca era de 96 lpm y la saturación basal de oxígeno del 98%. Se encontraba consciente, orientado y hemodinámicamente estable.

La exploración neurológica fue normal, sin déficit motor o sensitivo ni signos de focalidad. La movilización cervical activa y pasiva no reproducía el dolor y no se objetivaron contracturas musculares, limitación significativa de la movilidad ni otros hallazgos compatibles con patología osteomuscular aguda.

Ante la discordancia entre la intensidad y el inicio del dolor y los hallazgos de la exploración musculoesquelética, junto con la asimetría tensional y los antecedentes cardiovasculares, se consideró la posibilidad de una causa vascular. La aparición brusca del dolor y la diferencia de presión arterial entre ambos brazos constituyeron signos de alarma que hicieron sospechar un síndrome aórtico agudo.

Se realizó derivación urgente al hospital para completar el estudio. En el Servicio de Urgencias se efectuó una tomografía computarizada toracoabdominal con contraste, que confirmó la presencia de una disección aórtica tipo A de Stanford con afectación de la aorta ascendente.

Dada la localización de la disección y el elevado riesgo de complicaciones, el paciente fue sometido a cirugía urgente mediante sustitución de la aorta ascendente. La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones relevantes, y recibió posteriormente el alta hospitalaria con seguimiento especializado.

DISCUSIÓN

La disección aórtica aguda constituye una emergencia cardiovascular potencialmente mortal que requiere un diagnóstico rápido y una actuación terapéutica precoz. Se produce como consecuencia de una lesión o desgarro de la capa íntima de la pared aórtica, que permite la entrada de sangre hacia las capas profundas de la pared y genera una falsa luz. Esta puede extenderse longitudinalmente y comprometer diferentes segmentos de la aorta y sus ramas principales, produciendo fenómenos de malperfusión, isquemia de órganos o rotura aórtica. La elevada morbimortalidad de esta entidad hace que el reconocimiento temprano de los signos de alarma sea fundamental.

La clasificación de Stanford permite diferenciar dos grandes grupos. Las disecciones tipo A son aquellas que afectan a la aorta ascendente, mientras que las tipo B se limitan a la aorta descendente. Esta clasificación tiene una importante repercusión pronóstica y terapéutica. Las disecciones tipo A presentan un riesgo elevado de complicaciones como rotura aórtica, hemopericardio y taponamiento cardiaco, insuficiencia aórtica aguda, isquemia miocárdica o afectación de los troncos supraaórticos. Por este motivo, una vez confirmado el diagnóstico, requieren habitualmente valoración y tratamiento quirúrgico urgente.

La presentación clínica más característica de la disección aórtica consiste en un dolor de inicio brusco y elevada intensidad, generalmente localizado en el tórax o en la espalda. Clásicamente se describe como un dolor desgarrador o lacerante, aunque esta descripción no está presente en todos los pacientes. La localización y las características del dolor pueden variar en función del segmento aórtico afectado y de la extensión de la disección. Por ello, una presentación diferente a la clásica no debe excluir esta posibilidad diagnóstica.

En el caso presentado, la manifestación inicial fue un dolor cervical posterior intenso, sin dolor torácico ni otros síntomas cardiovasculares característicos. Esta forma de presentación puede suponer un importante reto diagnóstico, especialmente en Atención Primaria, donde la cervicalgia constituye un motivo de consulta frecuente y habitualmente relacionado con patología musculoesquelética. El antecedente de un esfuerzo doméstico leve podría reforzar inicialmente esta hipótesis, pero la ausencia de traumatismo o movimiento cervical de intensidad suficiente para justificar el cuadro debía hacer reconsiderar el diagnóstico.

Uno de los elementos fundamentales del caso fue la discordancia entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración cervical. La movilización activa y pasiva no reproducía el dolor y no se objetivaron contracturas musculares, limitación funcional significativa ni otros signos compatibles con una cervicalgia mecánica. En este contexto, la intensidad desproporcionada del dolor y su instauración brusca constituían datos de alarma que obligaban a ampliar el diagnóstico diferencial hacia causas vasculares, neurológicas o cardíacas.

La diferencia de presión arterial entre ambos brazos fue otro hallazgo especialmente relevante. Una asimetría tensional puede aparecer cuando la disección afecta al origen de alguna de las ramas principales del arco aórtico, provocando una disminución del flujo sanguíneo hacia una de las extremidades. Aunque la ausencia de esta diferencia no permite descartar una disección, su presencia, especialmente cuando supera los valores esperables de variabilidad fisiológica, debe aumentar la sospecha clínica en un paciente con dolor súbito e intenso.

La exploración física debe, por tanto, desempeñar un papel relevante ante la sospecha de un síndrome aórtico agudo. Además de la medición de la presión arterial en ambos brazos, resulta importante valorar la presencia de asimetrías de pulsos, soplos cardiacos, signos de insuficiencia aórtica, alteraciones neurológicas o datos de hipoperfusión periférica. La identificación de alguno de estos hallazgos puede orientar hacia una enfermedad vascular grave y modificar de manera inmediata la actitud diagnóstica.

Otro aspecto importante es el antecedente de hipertensión arterial. La hipertensión constituye uno de los principales factores de riesgo para la aparición de disección aórtica, debido al estrés mecánico mantenido que ejerce sobre la pared arterial. La edad del paciente y la presencia concomitante de dislipemia añadían además un contexto de riesgo cardiovascular que debía tenerse en cuenta durante la valoración.

El caso resulta especialmente ilustrativo del papel de la Atención Primaria en la identificación de enfermedades tiempo-dependientes. El primer contacto asistencial puede producirse en un entorno en el que no siempre se dispone de pruebas diagnósticas avanzadas, por lo que la anamnesis y la exploración física adquieren una importancia fundamental. Reconocer que un dolor aparentemente frecuente presenta características atípicas permite modificar el enfoque y establecer una derivación urgente antes de que aparezcan complicaciones.

La sospecha de disección aórtica debe aumentar ante un dolor de inicio súbito, intenso e inexplicable, especialmente si se asocia a factores de riesgo cardiovascular, déficit de pulsos, asimetría de presión arterial, síncope, déficit neurológico, insuficiencia aórtica o signos de hipoperfusión. La ausencia de estos signos, sin embargo, no permite excluir la enfermedad. De igual forma, la ausencia de dolor torácico no debe interpretarse como un dato tranquilizador cuando existen otros elementos clínicos sugestivos.

Una vez establecida la sospecha, la prioridad debe ser la derivación urgente a un centro hospitalario adecuado. La tomografía computarizada con contraste constituye una de las principales herramientas diagnósticas en pacientes estables, ya que permite visualizar la aorta, identificar la localización de la disección, valorar su extensión y detectar posibles complicaciones. En determinados pacientes, especialmente aquellos con inestabilidad hemodinámica, pueden ser necesarias otras técnicas de imagen, como la ecocardiografía transesofágica.

En las disecciones tipo A, la confirmación diagnóstica debe conducir a una valoración quirúrgica urgente. La rapidez en la identificación y tratamiento de la enfermedad resulta determinante, ya que el riesgo de complicaciones graves aumenta con la evolución del cuadro. En el paciente descrito, la sospecha clínica inicial permitió realizar una derivación rápida, confirmar el diagnóstico mediante tomografía y proceder posteriormente a la sustitución quirúrgica de la aorta ascendente, con evolución favorable.

Este caso pone de manifiesto, por tanto, la importancia de evitar sesgos diagnósticos ante síntomas frecuentes. La cervicalgia es habitualmente una patología benigna, pero no todos los dolores cervicales tienen un origen musculoesquelético. El inicio brusco, la intensidad elevada, la ausencia de hallazgos locales y la presencia de signos vasculares deben hacer reconsiderar esta interpretación. Una adecuada valoración clínica puede ser determinante para identificar una enfermedad grave antes de que aparezcan manifestaciones irreversibles.

CONCLUSIÓN

La disección aórtica tipo A puede presentar formas clínicas atípicas que dificultan su reconocimiento inicial. El caso descrito demuestra que un dolor cervical posterior aislado, sin dolor torácico y sin déficit neurológico, puede ser la manifestación inicial de una enfermedad aórtica potencialmente mortal.

El inicio brusco del dolor, su elevada intensidad, la ausencia de un mecanismo musculoesquelético claramente justificable y la falta de reproducción del dolor con la movilización cervical fueron elementos fundamentales para cuestionar una etiología benigna. La diferencia de presión arterial entre ambos brazos constituyó además un signo de alarma que permitió orientar el diagnóstico hacia una posible patología vascular.

Desde Atención Primaria, resulta esencial mantener un adecuado índice de sospecha ante dolores de características atípicas, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Una anamnesis dirigida y una exploración física completa, incluyendo la medición de la presión arterial en ambas extremidades y la valoración de pulsos y signos neurológicos, pueden aportar información decisiva.

En definitiva, la ausencia de dolor torácico no debe excluir una disección aórtica. Ante un dolor cervical de inicio súbito e intensidad desproporcionada, acompañado de signos vasculares o factores de riesgo relevantes, debe considerarse el síndrome aórtico agudo dentro del diagnóstico diferencial. El reconocimiento precoz y la derivación urgente pueden permitir confirmar el diagnóstico y establecer un tratamiento quirúrgico oportuno, contribuyendo a disminuir la elevada morbimortalidad asociada a esta entidad.

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