Carcinoma pulmonar de células pequeñas calcificado: a propósito de un caso

AUTORES

1. Cristina de Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Martínez de Lagos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
3. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
4. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
5. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.
6. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La presencia de calcificaciones en lesiones pulmonares suele deberse a entidades benignas y no es frecuente en el cáncer de pulmón primario. Existen diferentes patrones de calcificación que orientan hacia entidades benignas o malignas, y hay descritos diferentes mecanismos por los que se producen calcificaciones en el interior de carcinomas pulmonares. Se presenta el caso de una paciente con un carcinoma microcítico de pulmón que mostraba calcificaciones en el interior de la masa pulmonar.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma pulmonar, calcificación, TC tórax, cáncer de pulmón de células pequeñas.

ABSTRACT

The presence of calcifications in lung lesions is usually due to benign entities and is not frequent in primary lung cancer. There are different patterns of calcification that point towards benign or malignant entities, and different mechanisms have been described by which calcifications occur inside lung carcinomas. We present the case of a patient with a small cell lung carcinoma that showed calcifications inside the lung mass.

KEY WORDS

Lung cancer, calcification, chest-CT, small lung cancer.

INTRODUCCIÓN

La presencia de calcificación dentro de las lesiones pulmonares suele sugerir un diagnóstico benigno, como un hamartoma o un granuloma. Sin embargo, aunque es menos frecuente, también puede deberse a lesiones metastásicas, sobre todo de osteosarcomas, o a un cáncer de pulmón primario^1-4.

Mediante Tomografía Computerizada (TC) pueden objetivarse las características morfológicas de la calcificación, lo cual ayuda a orientar hacia etiología benigna (calcificaciones densas, laminadas o difusas) o maligna (calcificación excéntrica o amorfa)^2,4,5.

La calcificación dentro del cáncer de pulmón es poco común y, de los casos informados, la calcificación dentro del carcinoma pulmonar de células pequeñas es rara⁵.

Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de carcinoma pulmonar de células pequeñas, obtenido mediante biopsia bronquial, que mostraba en el TC de tórax realizado una masa pulmonar con calcificaciones en su interior.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años, alérgica a Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES), fumadora de 20 cigarros/día desde los 21 años, consumidora de alcohol ocasional. Sin otros antecedentes personales ni familiares de interés.

Consultó por presentar desde hacía 5 meses tos productiva que no mejoraba con antitusígenos, anorexia con pérdida de 4 kg de peso y dolor torácico izquierdo de características pleuríticas. En la exploración física destacaba hipofonesis basal izquierda a la auscultación pulmonar.

Se realizó una radiografía de tórax en la que se objetivó una masa de 7 cm en el lóbulo inferior izquierdo, redondeada, de límites nítidos y densidad homogénea (imágenes 1 y 2). Ante tal hallazgo, se realizó un TC toraco-abdominal (imagen 3) que mostraba una masa de 8 cm en segmentos basales del lóbulo inferior izquierdo, sólida, con calcificaciones internas y escaso realce, junto a oclusión por compresión extrínseca del bronquio lobar distal a la salida del bronquio segmentario superior, pequeño derrame pleural izquierdo y ganglios linfáticos de menos de 7 mm, paratraqueales e hiliares bilaterales e interlobares derechos. A nivel abdominal, se objetivó un nódulo adrenal izquierdo sugestivo de metástasis.

Ante dichos hallazgos, se solicitó una analítica sanguínea con marcadores tumorales y una broncoscopia. En la analítica sanguínea destacaba la elevación del marcador tumoral Enolasa (79.1 ng/mL). En la broncoscopia, se objetivó obstrucción completa del bronquio del lóbulo inferior izquierdo por una lesión mamelonada e hipervascularizada (imagen 4), de la que se tomaron muestras para biopsia que se remitieron a Anatomía Patológica. El diagnóstico anatomopatológico de la biopsia bronquial fue de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón, con estudio inmunohistoquímico positivo para CK7 y CKAE1/AE2, Sinaptofisina, P53 y Ki 67 99%.

Se solicitó para realizar estudio un PET-TC y un TC cerebral. En el PET-TC hubo captación patológica a nivel de la masa tumoral de 12 cm y a nivel de las glándulas suprarrenales (una en la derecha y tres en la izquierda) y el TC cerebral no mostraba alteraciones.

DISCUSIÓN

Las calcificaciones pulmonares consisten en acúmulos de calcio que se depositan sobre un tejido pulmonar normal o patológico. Se asocian a una amplia variedad de enfermedades, tanto malignas como benignas, y a distintas situaciones clínico-analíticas⁶.

Se distinguen dos formas o tipos de calcificaciones según el mecanismo por el que se producen: la forma distrófica, cuando el depósito de calcio se produce sobre tejido pulmonar dañado y la forma metastásica, cuando es sobre tejido pulmonar normal^6-8. Las calcificaciones distróficas ocurren en un pulmón dañado tras un proceso inflamatorio como una infección, un sangrado o un infarto pulmonar. Las causas más frecuentes son lesiones granulomatosas primarias curadas (foco de Ghon) y tumores benignos como el hamartoma. Las calcificaciones metastásicas son causadas por altos niveles de calcio y fosfato sérico que se depositan en el tejido pulmonar normal. Las etiologías más frecuentes son el hiperparatiroidismo primario o secundario, la insuficiencia renal crónica y las lesiones óseas destructivas neoplásicas como el mieloma múltiple.

Generalmente, las calcificaciones pulmonares se asocian a entidades benignas. Sin embargo, también pueden asociarse a lesiones metastásicas (de osteosarcomas, condrosarcomas, sarcoma de células sinoviales y cánceres de tiroides, ovario y gastrointestinal mucinoso) o a cáncer de pulmón primario, lo cual es poco frecuente^1,2. Aproximadamente el 6% de los cánceres de pulmón primarios presentan calcificación en el TC y la frecuencia de calcificación es especialmente alta en el adenocarcinoma³, siendo rara la calcificación dentro del cáncer de pulmón de células pequeñas¹.

La calcificación en el carcinoma de pulmón ocurre por tres mecanismos: (I) tejido cicatricial calcificado o enfermedad granulomatosa engullida por el tumor, (II) calcificación distrófica dentro de áreas de necrosis tumoral y (III) depósito de calcio dentro del tumor como resultado de la función secretora del propio carcinoma, como ocurre en el adenocarcinoma mucinoso^3,5,9,10. Mahoney et al. informaron que la calcificación causada por necrosis tumoral es más frecuente en el carcinoma de pulmón de células pequeñas, la calcificación preexistente es más común en el carcinoma de células escamosas, y las secreciones tumorales son más comunes en el adenocarcinoma⁵. Hay solo unos pocos informes en la literatura sobre la naturaleza de la calcificación en el carcinoma broncogénico, y la mayoría se basan en casos únicos⁵.

La TC permite identificar con mayor precisión la presencia y el patrón de las calcificaciones dentro de las lesiones pulmonares, lo cual es un factor importante para la evaluación de éstas. Existen ciertos patrones de calcificación que orientan a benignidad, como son la calcificación central densa, laminar, en “palomitas de maíz” o difusa⁵. La calcificación excéntrica o amorfa puede representar un granuloma calcificado engullido por una neoplasia maligna o una calcificación maligna distrófica respectivamente, por lo que se les considera indicativas de posible malignidad^1,4.

Por tanto, la calcificación en el cáncer de pulmón es rara pero posible, por lo que la visualización de calcio en lesiones pulmonares en radiografías de tórax y tomografías computarizadas, no excluye por sí sola el diagnóstico de carcinoma broncogénico.

En el caso expuesto, la paciente presentaba calcificaciones en el interior de un carcinoma de pulmón microcítico, manifestación poco frecuente del mismo.

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ANEXOS

Imagen 1 y 2: Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.

Imagen 3: TC de tórax.

Imagen 4: Visualización mediante broncoscopia de obstrucción completa del bronquio del lóbulo inferior izquierdo.