AUTORES
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
RESUMEN
La disección aórtica es una urgencia cardiovascular con elevada mortalidad. Presentamos el caso de un varón de 65 años que acudió a Urgencias por dolor interescapular migratorio de inicio súbito. La sospecha clínica y la angio-TC confirmaron la disección tipo A. Fue intervenido quirúrgicamente de urgencia con buena evolución del cuadro. Este caso subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de este tipo de patología en Urgencias.
PALABRAS CLAVE
Disección aórtica, dolor torácico, urgencias, angio-TC, hipertensión arterial.
ABSTRACT
Aortic dissection is a cardiovascular emergency with high mortality if not diagnosed early. We present the case of a 65-year-old male who presented to the Emergency Department with sudden migratory interscapular pain. Despite a somewhat atypical presentation, clinical suspicion and angio-CT confirmed type A dissection. He underwent successful surgical repair with good outcome. This case underscores the need for a high index of suspicion in the Emergency Department when facing atypical chest or back pain.
KEY WORDS
Aortic dissection, chest pain, emergency department, ct angiography, arterial hypertension.
INTRODUCCIÓN
La disección aórtica aguda constituye una de las urgencias cardiovasculares más graves y tiempo-dependientes, caracterizada por la rotura de la capa íntima de la pared aórtica que permite la consecuente fuga de sangre en la capa media, creando una falsa luz. Esta separación puede progresar rápidamente a lo largo de la aorta y comprometer el flujo sanguíneo hacia múltiples órganos, originando complicaciones como pueden ser la insuficiencia aórtica aguda, taponamiento cardiaco, isquemia coronaria, isquemia mesentérica o renal, de extremidades y rotura aórtica.
Su incidencia oscila entre 3 y 6 casos por 100.000 habitantes al año, aunque probablemente se encuentre infraestimada ya que existen muchos casos de muerte súbita antes del diagnóstico. La mortalidad es bastante elevada, especialmente en la disección tipo A de Stanford, que afecta a la aorta ascendente, en la que puede aumentar entre un 1 y un 2% por hora durante las primeras 24-48 horas sin tratamiento quirúrgico.
El síntoma cardinal es el dolor torácico o dorsal brusco, intenso y lancinante. Sin embargo, la presentación clínica puede ser muy variable. Hasta un tercio de los pacientes presentan manifestaciones atípicas como dolor abdominal, lumbar, síncope, déficits neurológicos, insuficiencia cardiaca o incluso ausencia de dolor, lo que dificulta el reconocimiento de la enfermedad. Esta heterogeneidad clínica explica que el diagnóstico inicial sea erróneo en un porcentaje significativo de pacientes, retrasando el tratamiento y empeorando el pronóstico.
En el ámbito de los Servicios de Urgencias, donde el dolor lumbar constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes y generalmente responde a causas musculoesqueléticas benignas, es fundamental identificar los datos que obligan a ampliar el estudio y descartar patología aórtica. La presencia de factores de riesgo cardiovascular, el inicio súbito del dolor, la ausencia de relación con los movimientos, la falta de respuesta al tratamiento analgésico convencional o la existencia de alteraciones vasculares en la exploración física aumentan la sospecha de una causa vascular.
Presentamos el caso de una disección aórtica tipo A cuya forma de presentación inicial simulaba una lumbalgia aguda, destacando la importancia de una adecuada valoración clínica y de la realización precoz de pruebas de imagen para establecer un diagnóstico oportuno.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 65 años, jubilado, con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada (no adherente al tratamiento) y tabaquismo activo de 40 paquetes-año. Acudió al Servicio de Urgencias a las 3 de la madrugada por dolor lumbar intenso de inicio súbito. El dolor comenzó mientras dormía y lo relataba como “un cuchillo que me atravesaba la espalda”, con irradiación hacia flanco izquierdo y región interescapular. Inicialmente fue valorado como posible lumbalgia mecánica, pero el dolor no cedía con analgesia convencional y se mantenía constante independientemente de la postura.
En la exploración destacaba TA 192/108 mmHg en brazo derecho y 168/95 mmHg en izquierdo, frecuencia cardíaca 102 lpm, asimetría de pulsos femorales (más débil a la izquierda) y un soplo diastólico aórtico leve. No presentaba déficit neurológico ni signos de isquemia mesentérica o de miembros inferiores. El ECG mostró únicamente hipertrofia ventricular izquierda y la radiografía de tórax reveló discreto ensanchamiento mediastínico. Ante la combinación de dolor atípico de inicio súbito, hipertensión grave y los hallazgos en la exploración, se sospechó como opción diagnóstica la disección aórtica y se realizó angio-TC toracoabdominal urgente. Este confirmó una disección tipo A extensa desde la raíz aórtica hasta aorta descendente, con afectación leve de la subclavia izquierda.
Se inició tratamiento con betabloqueantes intravenosos y nitroprusiato, siendo intervenido de urgencia con sustitución de aorta ascendente y reparación valvular. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones mayores y fue dado de alta hospitalaria tras 14 días de ingreso con seguimiento conjunto por cardiología, cirugía cardiaca y atención primaria.
DISCUSIÓN
La disección aórtica aguda representa una emergencia médica poco frecuente, aunque de importante trascendencia clínica debido a su elevada morbimortalidad¹. La clasificación de Stanford continúa siendo la más utilizada en la práctica clínica, distinguiendo entre disecciones tipo A, que afectan a la aorta ascendente independientemente de su extensión y requieren tratamiento quirúrgico urgente, y tipo B, limitadas a la aorta descendente, cuyo manejo suele ser inicialmente médico salvo complicaciones.
El principal factor predisponente es la hipertensión arterial crónica, presente en aproximadamente el 70-80% de los pacientes. Otros factores asociados incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo, la aterosclerosis, las enfermedades hereditarias del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o el síndrome de Loeys-Dietz, la válvula aórtica bicúspide, antecedentes de cirugía cardíaca o procedimientos endovasculares y el consumo de drogas como la cocaína. En nuestro paciente coexistían dos factores de riesgo modificables importantes: hipertensión arterial mal controlada y tabaquismo activo. Aunque el dolor intenso de inicio brusco constituye el síntoma más característico, la localización depende del segmento aórtico afectado². Las disecciones proximales suelen producir dolor torácico mientras que la afectación de la aorta descendente puede manifestarse con dolor interescapular, dorsal o lumbar. La migración del dolor conforme progresa la disección constituye un dato clínico altamente sugestivo, aunque no siempre está presente. En este caso, el predominio inicial del dolor lumbar condicionó la sospecha de patología musculoesquelética, generando retraso en el diagnóstico definitivo, hecho que podría haber tenido consecuencias fatales de no haberse identificado otros hallazgos de alarma.
La exploración física continúa desempeñando un papel esencial. La presencia de diferencias de presión arterial entre ambos brazos, la asimetría de pulsos periféricos, la aparición de un soplo de insuficiencia aórtica de nueva aparición o los signos de hipoperfusión constituyen hallazgos que deben incrementar la sospecha diagnóstica. No obstante, ninguno de ellos es suficientemente sensible de forma aislada, por lo que la ausencia de estas alteraciones no excluye la enfermedad. En nuestro caso, la combinación de hipertensión severa, diferencia tensional entre extremidades superiores, asimetría de pulsos femorales y dolor de características vasculares permitió orientar el diagnóstico hacia la disección aórtica ³.
Las guías europeas recomiendan utilizar escalas de probabilidad clínica, como el Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS), combinadas con biomarcadores como el dímero D en pacientes de bajo o moderado riesgo, aunque este último no debe emplearse como única prueba para descartar la enfermedad cuando la sospecha clínica es elevada. Una adecuada estratificación clínica permite optimizar el uso de las pruebas de imagen y reducir retrasos diagnósticos.
La angio-TC es la prueba de elección en pacientes hemodinámicamente estables gracias a su elevada sensibilidad y especificidad (más del 95%). Además de su amplia disponibilidad en los Servicios de Urgencias. Permite identificar la localización de la puerta de entrada, la extensión de la disección, la afectación de ramas arteriales y la existencia de complicaciones asociadas, información imprescindible para planificar el tratamiento quirúrgico. La ecocardiografía transesofágica y la resonancia magnética son alternativas útiles en situaciones concretas, aunque presentan limitaciones relacionadas con la disponibilidad, estabilidad del paciente o tiempo de realización.
El tratamiento inicial busca disminuir el estrés sobre la pared aórtica mediante un control estricto de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. Los betabloqueantes intravenosos se administran como tratamiento de primera línea, pudiendo asociarse vasodilatadores como el nitroprusiato sólo tras conseguir un adecuado bloqueo beta para evitar la taquicardia refleja. En las disecciones tipo A, la reparación quirúrgica urgente continúa siendo el tratamiento de elección, habiendo mejorado significativamente la supervivencia gracias al diagnóstico precoz, los avances quirúrgicos y el manejo multidisciplinar⁴.
Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la disección aórtica dentro del diagnóstico diferencial del dolor lumbar de inicio súbito en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, especialmente cuando la clínica no es compatible con una causa musculoesquelética y existen hallazgos vasculares asociados. La sospecha clínica continúa siendo el elemento fundamental para evitar retrasos diagnósticos potencialmente mortales.
CONCLUSIÓN
La disección aórtica aguda sigue siendo una de las emergencias cardiovasculares con mayor mortalidad si no se diagnostica y trata de forma rápida. Este caso ilustra que las presentaciones atípicas, como el dolor lumbar o interescapular, no deben hacer descartar esta entidad, especialmente en pacientes con factores de riesgo como hipertensión mal controlada. En el Servicio de Urgencias, mantener un alto índice de sospecha, realizar una exploración vascular completa y solicitar pruebas de imagen adecuadas (angio-TC) de forma precoz son fundamentales para mejorar el pronóstico. La coordinación rápida entre Urgencias y Cirugía Cardiaca es esencial. Por último, este tipo de casos refuerza la necesidad de una formación continua en patologías poco frecuentes pero graves.
BIBLIOGRAFÍA
- European Society of Cardiology. 2022 ESC Guidelines for the diagnosis and management of aortic diseases. Eur Heart J. 2022;43(36):3618-3731.
- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926.
- Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease. Circulation. 2010;121(13):e266-369.
- Howard DPJ, Banerjee A, Fairhead JF, et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection. Circulation. 2013;127(20):2031-2037.
- Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015;385(9970):800-811.
