Disfunción de la articulación temporomandibular. Tratamiento fisioterapéutico. Artículo monográfico.

6 octubre 2022

AUTORES

Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La articulación temporomandibular es una estructura anatómica que cumple importantes movimientos como la apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralización de derecha a izquierda o viceversa de la mandíbula. Cuando se altera cualquiera de los elementos que la componen rompiendo en equilibrio entre ellos y dando lugar a diferente clínica se produce la llamada disfunción de la ATM, presente de forma considerable en la población general. Se describen de forma habitual numerables causas que pueden dar lugar a esta disfunción, tanto por su aparición de forma aislada como combinada, además, podemos encontrar innumerables signos clínicos, siendo a veces difícil especificar o determinar si los signos son causa o efecto. En cuanto al diagnóstico y tratamiento, estos deben ser valorados por un equipo multidisciplinar especializado; entre las opciones de tratamiento actual se destaca el farmacológico, uso de técnicas invasivas y diferentes técnicas no farmacológicas entre las cuales señalamos principalmente la fisioterapia con la aplicación de movilización articular y de tejidos blandos, coordinación neuromuscular, estiramientos pasivos y los ejercicios de auto movilización principalmente.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, articulación temporomandibular, atm, disfunción temporomandibular.

ABSTRACT

The temporomandibular joint is an anatomical structure that performs important movements such as opening, closing, protrusion, retrusion and lateralization from right to left or vice versa of the jaw. When any of the elements that compose it is altered, breaking the balance between them and giving rise to different symptoms, the so-called TMJ dysfunction occurs, which is considerably present in the general population. Numerous causes are usually described that can give rise to this dysfunction, both due to its appearance in isolation and in combination, in addition, we can find innumerable clinical signs, sometimes being difficult to specify or determine if the signs are cause or effect. Regarding diagnosis and treatment, these should be assessed by a specialized multidisciplinary team; Among the current treatment options, we describe the pharmacological, the use of invasive techniques and different non-pharmacological techniques, among which we mainly point out physiotherapy with the application of joint and soft tissue mobilization, neuromuscular coordination, passive stretching and mainly self-mobilization exercises.

KEY WORDS

Physiotherapy, temporomandibular joint, tmj, temporomandibular dysfunction.

DESARROLLO DEL TEMA

La articulación temporomandibular (ATM) es una estructura anatómica compuesta principalmente por tejido óseo, muscular y ligamentoso que cumple importantes movimientos como la apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralización de derecha a izquierda o viceversa de la mandíbula. Además, presenta tejido fibrocartilaginoso en forma de disco, que va a dividir a la articulación en dos compartimientos, superior e inferior, protegiéndolo del roce y/o fricción de sus movimientos. Se trata de una articulación de tipo diartrosica bicondilea, con movimientos en los tres ejes del espacio; la cual está constituida por una cavidad sinovial, cartílago articular y una cápsula que cubre la misma articulación, dentro encontramos liquido sinovial y varios ligamentos, uniendo la cavidad ósea temporal con la cabeza del cóndilo mandibular^1,2.

La cápsula articular es laxa, pero se condensa en sentido lateral formando el ligamento temporomandibular. La laxitud de la cápsula y la configuración ósea permiten que la posición de los cóndilos se modifique con facilidad por factores oclusivos, musculares, posturales o traumáticos. Los músculos pterigoideos externos son los músculos más importantes para la apertura de la boca, tirando cada uno de ellos del cóndilo y del disco hacia delante. Los músculos encargados de cerrar la boca son los maseteros, temporales y pterigoideos internos mientras que por otro lado el temporal es el máximo retractor.

Comprendiendo la anatomía podemos por lo tanto describir la disfunción de la ATM con cualquier alteración de los elementos que componen esta misma rompiendo el equilibrio entre ellos y dando lugar a diferente clínica³.

EPIDEMIOLOGÍA:

Los trastornos de la ATM constituyen un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, como son: ruidos, desviación mandibular o bloqueo. Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y limitación funcional. Su prevalencia se asocia al incremento de la edad, no obstante, presenta una mínima incidencia en la edad infantil y máxima desde los 20 a los 40 años, decreciendo a partir de esta edad⁴.

ETIOLOGÍA:

Se describen de forma habitual numerables causas que pueden dar lugar a una disfunción, tanto por su aparición de forma aislada como combinada, entre las cuales podemos señalar las siguientes entre otras:

Mala oclusión debida a la ausencia de una o más piezas dentales y la migración de las piezas remanentes⁵.
Aumento de tensión del músculo masetero.
Pérdida de la distancia vertical entre molares cuando están ausentes o desgastados.
Traumatismo de una o ambas ATM, pudiendo llegar a provocar una miositis, entablillamiento muscular, espasmo muscular, etc⁶.
Incapacidad total o parcial para la apertura y/o cierre de la boca.
Sensaciones anormales asociadas con movimientos de la mandíbula (chasquido, etc.)⁷.
Latigazo cervical⁸.
Actividad parafuncional sostenida y crónica, hábitos nerviosos y/o tics como pueda ser bruxismo, morderse el labio, cerrar fuerte la boca, chuparse el dedo y cualquier otro hábito oral no relacionado con la masticación⁹.
Alteraciones en el disco interarticular. Por desplazamiento anterior causado por hipertonía crónica del músculo pterigoideo externo, déficit nutricionales o traumatismos, tanto agudos como crónicos.
Problemas articulares de la ATM como artritis o anquilosis.
Relación del paladar duro con la mandíbula y el esfenoides.
Asincronía de los huesos temporales en la exploración craneal.
Sonidos de rechineo causados por tensiones anómalas en los músculos que cruzan la ATM y ocultan sus superficies articulares.
Diferentes posturas de la cabeza han mostrado que la postura de ésta hacia delante lleva a un acortamiento y mayor tensión de los músculos cervicales posteriores, lo que puede llegar a provocar cambios en los contactos oclusivos¹⁰.

SINTOMATOLOGÍA:

En el paciente con una disfunción de este tipo podemos encontrar innumerables signos clínicos, aunque a veces es difícil especificar o determinar si los signos son causa o efecto³:

Dolor referido al cuello, la cara y la cabeza. Dolor capsular y retrodiscal.
Síntomas en el oído, como dolor y zumbido.
Movimientos en zigzag asociados a los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula.
Sensaciones anormales asociadas con movimientos de la mandíbula.
Ruidos al abrir y cerrar la boca.
Desgastes en el nivel dental.
Hiperestesias: hipersensibilidad, sobre todo al frío.
Musculatura masticatoria: hipertrofiada. Dolorida a la palpación.
Procesos inflamatorios en el ligamento periodontal seguidos de destrucción del hueso que rodea a los dientes debido al trauma oclusal.
Indentaciones en la lengua e incluso mejillas, por impactación lingual sobre piezas dentarias.
Disarmonía postural.
Vértigos.

TRATAMIENTO:

El diagnóstico y el tratamiento debe ser valorado por un equipo multidisciplinar especializado, Cirujano Maxilofacial, Odontólogo, Fisioterapeuta, Neurólogo, Reumatólogo, Psicólogo y Logopeda, entre otros.

En primer lugar, hablaremos de las diferentes opciones medicamentosas que pueden ayudar ayudar a aliviar el dolor asociado con los trastornos temporomandibulares:

Analgésicos y antiinflamatorios. Si los analgésicos de venta libre no son suficientes para aliviar el dolor temporomandibular, el médico o dentista te puede recetar analgésicos más fuertes durante un tiempo limitado, como ibuprofeno en concentraciones de venta con receta.
Antidepresivos tricíclicos. Estos medicamentos, tales como la amitriptilina, se usan principalmente para la depresión, pero en dosis bajas, a veces se usan para el alivio del dolor, el control del bruxismo y el insomnio.
Relajantes musculares. Estos tipos de medicamentos a veces se usan durante algunos días o semanas para ayudar a aliviar el dolor causado por los trastornos temporomandibulares creados por espasmos musculares.

Por otro lado, en los casos más graves y avanzados se emplean diferentes técnicas invasivas:

Artrocentesis. La artrocentesis es un procedimiento mínimamente invasivo que implica la inserción de pequeñas agujas en la articulación para que se pueda irrigar líquido a través de la articulación para eliminar los desechos y productos secundarios inflamatorios.
Inyecciones. En algunas personas, las inyecciones de corticoesteroides en la articulación pueden ser útiles. En casos excepcionales, la inyección de toxina botulínica tipo A en los músculos de la mandíbula utilizados para masticar puede aliviar el dolor asociado a los trastornos temporomandibulares.
Artroscopia temporomandibular. En algunos casos, la cirugía artroscópica puede ser tan efectiva para tratar distintos tipos de trastornos temporomandibulares como la cirugía de articulación abierta. Se coloca un pequeño tubo delgado (cánula) en el espacio articular, luego se inserta un artroscopio y se usan pequeños instrumentos quirúrgicos para la cirugía. La artroscopia temporomandibular tiene menos riesgos y complicaciones que la cirugía de articulación abierta, pero también tiene algunas limitaciones.
Condilotomía modificada. La condilotomía modificada aborda la ATM de manera indirecta, con cirugía en la mandíbula, pero no en la articulación en sí. Podría resultar útil para el tratamiento del dolor o si se experimenta bloqueo de la articulación.
Cirugía de articulación abierta. Si el dolor en la mandíbula no se resuelve con tratamientos más conservadores y parece deberse a un problema estructural en la articulación, el médico o dentista puede sugerir una cirugía de articulación abierta (artrotomía) para reparar o reemplazar la articulación. Sin embargo, la cirugía de articulación abierta implica más riesgos que otros procedimientos y se debe considerar muy cuidadosamente, después de analizar las ventajas y desventajas

Por último, vemos las terapias no farmacológicas para los trastornos temporomandibulares entre las cuales destacamos las siguientes:

Férulas orales o protectores bucales (aparatos oclusales). A menudo, las personas con dolor de mandíbula se beneficiarán al usar un dispositivo suave o firme insertado sobre los dientes, pero las razones por las que estos dispositivos son beneficiosos no se conocen bien.
Asesoramiento psicológico. La educación y el asesoramiento pueden ayudar a comprender los factores y comportamientos que pueden agravar el dolor. Los ejemplos incluyen apretar o rechinar los dientes, apoyarse en la barbilla o morderse las uñas.
Logopedia: Como disciplina que trata problemas orofaciales sea cual sea la causa (funcional, orgánica o adaptativa) que origina los trastornos.
Fisioterapia, campo de actuación en el cual profundizaremos a continuación.

Movilización de tejidos blandos¹¹:

Desactivación de puntos gatillo según la técnica de Jones, en músculos temporal y masetero manteniendo la presión.
Tratamiento miofascial por aplicación de frío calor.
Masaje puntual profundo por trazos reflejos sobre el temporal, maseteros, milohioideos, digástricos, etc.
Liberación digital de la aponeurosis epicraneana, especialmente en el territorio del hueso desde las apófisis mastoides, y en las adherencias sobre las suturas craneanas.
Se liberan los músculos de inserción hioides.
Musculatura larga anterior profunda cervical.
Estructuras ligamentosas, piel, fascia superficial, ECOM, los escalenos y musculatura posterior.

Movilización articular³:

Desactivación de puntos sensibles de la sutura frontocigomática y del músculo masetero.
Estiramiento postisométrico.
Oscilación de máxima amplitud dentro del recorrido disponible.
Movimientos en el recorrido completo.
Movimientos de pequeña amplitud al final del recorrido que mueven la articulación más allá de la restricción.

Coordinación neuromuscular de ATM¹²:

Se realiza tras reeducar la mandíbula y movilizar los tejidos blandos. Muy importante, dentro de la coordinación, es el uso de ejercicios de feedback, como puedan ser la apertura mandibular con la lengua en la parte posterior del paladar o la colocación del índice y pulgar de las manos en ATM y mentón, respectivamente, y practicar la coordinación bicondílea en apertura-cierre lento frente al espejo.

Estiramientos pasivos¹²:

De columna cervical. Zona cervical alta, zona cervicotorácica, escalenos, trapecios superiores, elevadores de la escápula, romboides y pectorales.
Flexibilización de ATM. Se realizan en casa varias tandas de ejercicios al menos tres veces al día, tras la aplicación de hielo, con los índices y los pulgares entre los incisivos, que de forma lenta van elongando los músculos elevadores de la mandíbula.

Ejercicios de automovilización¹²:

Posturales. Relacionados con la postura lingual.
Movilidad activa. Coordinación isotónica de apertura-cierre sin contacto dental, coordinación centrada de cóndilos, apertura evitando chasquidos y estabilizaciones rítmicas.
Específicos para casos de hipomovilidad articular destinados a conseguir una máxima lateralidad (activa y pasiva).
Específicos para casos de hipermovilidad articular. Tratan de conseguir la apertura con prevalencia de rotación sobre traslación. Usaremos para la hipermovilidad ejercicios isométricos y provocar un acortamiento de músculos elevadores.
En casos de hipertono, bruxismo y cerramiento: relajación refleja, frote superficial o effleurage y paños calientes previos al ejercicio.
Asistidos. Se realizará un ejercicio de Locking ante bloqueos discales agudos. Ante una hipermovilidad articular, ejercicios de refuerzo muscular en contracción isométrica, y en caso de restricciones de la movilidad, tanto cervical como mandibular, estiramiento postisométrico.
Ejercicios craneocervicales: estiramientos de raquis, flexoextensión, inclinaciones laterales, rotaciones y liberación de la charnela craneocervical.
Ejercicios de flexibilización cintura escapulohumeral.
Ejercicios de columna cervical.

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