Abordaje fisioterápico de una cadena traumática de luxación glenohumeral. A propósito de un caso.

19 enero 2022

AUTORES

  1. Ixea Abós Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
  2. Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  3. Rocío Buisán Espías. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.
  4. Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Barbastro
  5. Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.

 

RESUMEN

La articulación glenohumeral, es una articulación de tipo enartrosis formada por la unión de la cavidad glenoidea del omoplato y de la cabeza humeral, existe una relación desigual entre la cabeza humeral, verdadera esfera de 30 milímetros de diámetro, y la cavidad glenoidea del omóplato que es tres veces menos ancha y dos veces más alta, esta disparidad se modera por la presencia del rodete glenoideo, que rodea la glena y que intenta compensar esta relación desigual. La cabeza humeral casi esférica está orientada en el espacio hacia atrás, hacia dentro y hacia arriba, mientras que las caras de la superficie articular del rodete glenoideo están orientadas hacia delante, hacia abajo y hacia fuera, lo que explica la mayor frecuencia de sufrir luxaciones antero-internas. Además, es una articulación con mucha libertad de movimiento, lo que sumado a la incongruencia articular del húmero respecto de la glena, la convierte en una articulación poco sólida y más vulnerable a ser luxable.

La anamnesis fisioterapéutica deberá ser rigurosa para poder enfocar bien los objetivos del tratamiento con un diagnóstico y valoración iniciales completas, dónde se analicen todos los signos y síntomas que presenta el paciente y así poder adaptar nuestro enfoque de una manera más individualizada1,2 3,4.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, tratamiento, luxación de hombro, articulación glenohumeral, inestabilidad articular.

 

ABSTRACT

The glenohumeral joint, is an enarthrosis-type joint formed by the union of the glenoid cavity of the shoulder blade and the humeral head, there is an unequal relationship between the humeral head, true sphere of 30 millimeters in diameter, and the glenoid cavity of the shoulder blade that is three times less wide and twice as high The almost spherical humeral head is oriented in space backwards, inwards and upwards, while the faces of the joint surface of the glenoid impeller are oriented forward, downwards and outwards, which explains the greater frequency of suffering antero-internal dislocations. In addition, it is a joint with a lot of freedom of movement, which added to the articular incongruity of the humer with respect to the glena, makes it a little solid joint and more vulnerable to being luxable.

Physiotherapeutic anamnesis must be rigorous in order to focus the objectives of treatment well with a complete initial diagnosis and assessment, where all the signs and symptoms presented by the patient are analyzed and thus be able to adapt our approach in a more individualized way1,2,3,4.

 

KEY WORDS

Physical therapy modalities, treatment, shoulder dislocation, glenohumeral joint, joint instability.

 

INTRODUCCIÓN

La luxación de hombro es un problema muy común y que puede presentarse en diferentes formas con dolor y sensación de inestabilidad, se trata de un desplazamiento de la cabeza humeral por fuera de la cavidad glenoidea.

Esta patogenia puede explicarse por las características anatomofisiológicas de la articulación, señalando que se trata de una articulación de gran movilidad, en la que hay mucha laxitud de la cápsula ligamentosa, lo que permite movimientos articulares amplios, además, existe como ya hemos comentado anteriormente una desproporción de las superficies articulares del húmero respecto de la glena, lo que es determinante en una fácil desestabilización de la articulación glenohumeral. Podemos añadir también que la cara anterior de la cápsula articular está revestida por los ligamentos glenohumerales medio y superior y entre ellos se encuentra el foramen oval de Weibrecht, un espacio muy delimitado pero con muy poco refuerzo anatómico lo que hace que la cabeza humeral pueda escapar por esa cavidad con facilidad5, 6,7,8,9.

 

ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE LA LESIÓN:

La mayoría de las luxaciones en un 50% de los casos son secundarias a un traumatismo indirecto, dónde el punto de aplicación de la fuerza se sitúa sobre el codo y la mano.

Según el desplazamiento que encontramos en la cabeza humeral distinguimos 3 tipos de luxaciones: Antero-internas, posteriores e inferiores, para las que el mecanismo de la lesión puede ser7,8,10:

Mecanismo directo:

Es menos frecuente, se produce por un traumatismo directo en la cara posterior de la articulación, en la que la cabeza humeral es empujada contra la cara anterior de la cápsula articular de forma muy violenta lo que provoca su desgarro y posterior decoaptación.

Mecanismo indirecto:

Es el mecanismo más frecuente, la luxación se produce cuando el brazo se encuentra en abducción y en rotación externa, en esta posición la cabeza humeral se encuentra muy pegada a la cara antero-inferior de la cápsula articular, si en esta posición se aplica una fuerza axial, la cabeza humeral presionará la cápsula y la desgarrará saliendo por fuera de la superficie articular.

 

ANATOMOPATOLOGÍA:

La cabeza humeral al chocar contra el borde antero-inferior de la cápsula articular provoca su desgarro y origina lesiones de la membrana sinovial, del manguito capsular, de los ligamentos, del rodete glenoideo, de los vasos, de los nervios de la región, de los músculos y de sus inserciones.

Los desgarros que acompañan a esta luxación además conllevan a un proceso importante de retracción, rigidez, cicatrización y fibrosis.

Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian a fracturas de troquíter, pudiendo lesionar ramas del plexo braquial especialmente del nervio circunflejo, siendo rara la afectación de la arteria o vena circunflejas.

El 95% de los casos la luxación es anterior y el húmero se desplaza hacia delante y hacia dentro, de ahí que la luxación se denomine antero-interna, es la más corriente y además se puede presentar en 4 grados diferenciados.

-Luxación extra-coracoidea: La cabeza humeral se encuentra en el borde glenoideo anterior.

-Luxación subcoracoidea: La cabeza humeral se desplaza caudalmente debido a la aparición de una brecha articular anterior e inferior, la cabeza humeral se colocará bajo la apófisis coracoides, es la más frecuente de todas las luxaciones.

-Luxación intra-coracoidea: La cabeza humeral se apoya a lo largo de las costillas de la región.

-Luxación sub-clavicular: La cabeza humeral se llega a proyectar sobre la clavícula, además la tensión muscular, suele encajar la cabeza humeral en el espacio coracostoclavicular5,6,7.

El daño anatómico que surge tras sufrir una luxación puede ser motivo de futuras recidivas ya que los déficits propioceptivos conducen a tener una articulación muy inestable7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO3,4,10,11

Anamnesis:

Motivo principal de la consulta:

Mujer de 26 años deportista que acude a consulta por omalgia derecha de características traumáticas de varios meses de evolución tras sufrir una luxación glenohumeral jugando a rugby.

La paciente manifiesta dolor en el aspecto anteroexterno y posteroexterno del muñón del hombro.

Síntomas importantes:

-Molestias exacerbadas en la rotación externa glenohumeral.

-Molestias al solicitar la flexión glenohumeral.

-Molestias en los últimos grados de abducción glenohumeral.

Otros motivos de consulta:

-Trapezalgia bilateral (predominio derecho).

-Cefaleas fronto-occipitales (dolor de carácter referido).

 

Valoración:

Exploración de la cabeza y el cuello:

-Se aprecia lateroflexión de la cabeza hacia la derecha.

-Observamos una leve rotación contralateral de la cabeza hacia la izquierda.

-Test global de Quick scanning cervical: Apreciándose restricción de la movilidad y dolor en los niveles C3-C4 además de referir aumento de la sensibilidad al palpar las espinosas de C5- C6 y C7 (lo que demuestra un esclerotoma, un miotoma y un dermatoma facilitados metaméricamente).

-Test de Mitchel para el segmento cervical: Encontrando disfunción de flexión, rotación y lateroflexión derechas en C3.

Exploración del hombro y de la cintura escapular:

-Observamos el hombro derecho más alto.

-El espacio interescapular derecho se aprecia más ancho, la escápula se encuentra más lateralizada en báscula externa.

-Vemos que el ángulo escapular superior derecho medial se encuentra más alto y también el ángulo inferior medial derecho.

-Se aprecian ambas escápulas aladas.

-Se observa la zona interescapular plana.

Exploración de la columna dorsal:

-Test global de Quick Scanning dorsal: Apreciándose dificultad al movilizar los segmentos vertebrales de T4-T10 que se encuentran en extensión y aumento de la sensibilidad en las espinosas comprendidas entre D1 y D5.

-Al solicitar activamente la flexión de tronco a la paciente se hace evidente, la anterioridad de los segmentos dorsales comprendidos entre las vértebras T4 y T10.

 

Exploración específica de la movilidad del hombro y de la cintura escapular:

Articulación glenohumeral:

-Test de movilidad anteroposterior de la cabeza humeral: Apreciándose tras valorar bilateralmente la movilidad de la paciente una restricción al deslizamiento posterior de la cabeza humeral derecha- por lo que tenemos una disfunción glenohumeral anterior derecha, causante de molestias a la hora de solicitar los movimientos de flexión y rotación externa del brazo, dónde la cabeza humeral debería posteriorizar.

-Test de movilidad supero-inferioridad glenohumeral: Al evaluar la capacidad de deslizamiento craneocaudal de la cabeza humeral bilateral de la paciente se aprecia dificultad de deslizamiento caudal en la cabeza humeral derecha por lo que encontramos: Disfunción de superioridad glenohumeral derecha, causante de las molestias en la flexión y abducción glenohumeral ya que la cabeza humeral no desciende.

-Test de movilidad rotación externa glenohumeral: Al evaluar el movimiento en la paciente vemos que aparece dolor en los últimos grados de la rotación externa humeral.

La hipertonía de los rotadores internos le impiden a la paciente conseguir los últimos grados de la rotación externa glenohumeral.

*Al evaluar el movimiento acromioclavicular de la paciente vemos que la clavícula derecha está en rotación anterior por lo que también los asociamos como otro factor limitante de la rotación externa ya que ésta no permite la rotación posterior al estar fijada anteriormente.

Articulación acromioclavicular:

Test de movilidad en rotación interna-externa de la clavícula: Tras valorar positivamente la movilidad de la paciente vemos que a le aparece dolor y limitación al llevar la clavícula a rotación externa, lo que se traduce en una disfunción de rotación interna clavicular.

-Test de movilidad en deslizamiento anteroposterior acromioclavicular: La paciente refiere molestias cuando realizamos un deslizamiento posterior clavicular por lo que concluimos que presenta una disfunción clavicular en anterioridad.

Articulación esternoclavicular:

-Test de movilidad esternoclavicular en rotación de la clavícula: La paciente muestra molestias al realizarle pasivamente rotación externa por lo que encontramos una disfunción de anterioridad esternoclavicular, ya que la clavícula al estar en rotación anterior no se posterioriza dificultando la rotación externa del brazo.

-Test de movilidad para disfunción de anterioridad esternoclavicular: Al solicitar activamente a la paciente que lleve los brazos al techo vemos que la extremidad interna de la clavícula derecha no retrocede encontrando por tanto una disfunción en anterioridad esternoclavicular.

-Test de movilidad para disfunción de superioridad esternoclavicular: Al solicitar a la paciente que activamente eleve los muñones del hombro vemos que el extremo interno de la clavícula desciende bilateralmente por lo que descartamos disfunción de superioridad esternoclavicular.

Articulación omotorácica:

-Al observar a la paciente en bipedestación vemos que el ángulo inferior del omóplato derecho está más alto que en el lado izquierdo, lo que se traduce en una disfunción de superioridad del omóplato derecho, además al solicitarle activamente un descenso escapular vemos que la paciente también tiene dificultades para descender la misma.

-Al solicitar pasivamente un movimiento de antepulsión bilateral vemos un espacio interescapular derecho más grande además de una clarísima báscula externa escapular lo que diagnosticamos como disfunción de báscula externa escapular.

 

Testing muscular:

-Test muscular para el supraespinoso derecho, el cual se muestra doloroso a la palpación.

-Test muscular para el infraespinoso derecho, el cual se muestra doloroso a la palpación.

-Test muscular para el trapecio superior derecho, el cual presenta hipertono posible causa de las trapezalgias.

-Test muscular para los trapecios medio e inferior derechos, los que presentan hipotono, causando la báscula externa escapular y la elevación escapular.

-Test muscular para el ECOM derecho, que presenta hipertono produciendo las cefaleas referidas que refiere la paciente.

-Test muscular para el pectoral mayor bilateral, que muestra hipertono, lo que desemboca en una disfunción de rotación interna glenohumeral.

-Test de extensibilidad para el pectoral menor derecho, que presenta un hipertono importante, provocando una disfunción de rotación interna glenohumeral.

-Test para el músculo deltoides derecho, que presenta hipertono provocando una disfunción de superioridad glenohumeral.

-Test muscular para el serrato anterior, el cual se muestra con un hipotono interesante, causando escápulas aladas.

-Test muscular para el romboides mayor derecho, encontrándose también con alteración del tono muscular, con un importante hipotono lo que provoca una disfunción báscula externa escapular.

-Test muscular para el dorsal ancho derecho que está en hipotono favoreciendo la inferioridad omotorácica.

-Testing muscular para las hemicúpulas del diafragma, las que se muestran en hipertono favoreciendo el dorso plano en los segmentos dorsales.

 

Test ortopédicos:

-Drop Arm test: A la hora de ejecutar el test la paciente puede mantener activamente la posición de abducción de 90o sin presentar dolor o caída del brazo.

-Test de Adson: No se aprecia en la paciente alteración del pulso arterial radial por lo que se descarta posible alteración del desfiladero escalénico.

-Test de Eden: No se aprecia alteración del pulso radial de la paciente por lo que se descarta la disfunción a nivel desfiladero costoclavicular.

-Test de WRIGHT: La paciente presenta un pulso arterial normal descartando alteraciones del desfiladero del pectoral menor.

-Test de Gilchrist: Negativo la paciente no refiere dolor bicipital al ejecutar el test.

-Test de Hawckins: Negativo.

-Test de Jobe: Negativo.

 

TRATAMIENTO:

Se seleccionan técnicas muy variadas para el tratamiento de la paciente tomando como primera opción las técnicas con efecto más inmediato y reflexógeno como las técnicas manipulativas de thrust y las de dog técnicas para utilizarlas en las disfunciones que agudizan más la sintomatología que presenta la paciente, y para el resto de las adaptaciones se usarán técnicas para tejidos blandos, técnicas mucho más funcionales como lo son las técnicas de trabajo neuromuscular, las técnicas de stretching, además de técnicas propioceptivas6,12,13,14,15.

1ºTécnicas manipulativas con thrust:

-Técnica de thrust para disfunción superior Glenohumeral.

-Técnica de thrust para disfunción anterior Glenohumeral.

-Técnica de thrust para Disfunción de flexión con rotación y lateroflexión derechas de los segmentos C3-C4.

2º Dog técnica manipulativas:

-Dog técnica para disfunción de rotación anterior de la clavícula.

3ºTécnicas de musculoenergía:

-Para disfunción superior Esternoclavicular.

-Para disfunción anterior Esternoclavicular.

-Para la lesión de flexión con rotación y lateroflexión derechas de los segmentos C3-C4.

4º Técnicas musculares de stretching/ spray and stretch de los principales músculos en disfunción:

-Técnica de stretching para pectoral mayor.

-Técnica de stretching para infraespinoso.

-Técnica de stretching para supraespinoso.

-Técnica de stretching para el redondo mayor.

-Técnica de stretching para ECOM.

-Técnica de stretching para trapecio superior en decúbito supino y también en laterocúbito.

-Técnica de stretching del angular del omoplato en laterocúbito y en decúbito supino.

-Técnica de stretching del deltoides anterior, medio y posterior.

-Técnica de stretching del subclavio.

5º Técnicas de entrenamiento propioceptivo para trabajar la estabilidad escapular. Por ejemplo, ejercicios con pelota sobre una pared, limpiar cristales, etc.

 

CONCLUSIONES

Nos encontramos ante una paciente con síntomas de origen traumático, en la que el pronóstico es favorable ya que se trata de una mujer joven y el caso clínico con el que nos encontramos es de predominio mecánico, por lo que nuestro abordaje fisioterápico y osteopático y el correspondiente tratamiento van a resultar eficaces.

Otro aspecto positivo a tener en cuenta es que la lesión del hombro es relativamente aguda con muy poco tiempo de evolución por lo que nuestro enfoque será muy indicado en el proceso actual de la lesión16,17.

 

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