AUTORES
- Carmen Vicente Langarita. Médico Residente de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Presentamos el caso clínico de un varón de 69 años que ingresa para estudio de un cuadro subagudo de disminución de la agudeza visual y marcha atáxica que fue diagnosticado de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádico en su variante Heidenhain.
Debe sospecharse en todo paciente con aparición de alteraciones visuales y examen oftalmológico inespecífico, junto con déficit neurológico de reciente aparición.
PALABRAS CLAVE
Demencia rápidamente progresiva, Enfermedad de Creutzfeldt Jakob, variante de Heidenhain.
ABSTRACT
We present the clinical case of a 69-year-old man who was admitted for study of a subacute picture of decreased visual acuity and ataxic gait who was diagnosed with sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in its Heidenhain variant.
It should be suspected in all patients with the appearance of visual disturbances and a non-specific ophthalmological examination, together with recent-onset neurological deficits.
KEY WORDS
Rapidly progressive dementia, Creutzfeldt Jakob disease, Heidenhain variant.
INTRODUCCIÓN
Las demencias rápidamente progresivas son un grupo poco frecuente de enfermedades caracterizadas por un deterioro cognitivo y otras alteraciones neurológicas que evolucionan en el transcurso de semanas a meses1.
Las encefalopatías espongiformes constituyen un conjunto de enfermedades neurodegenerativas, provocadas por la transformación postranscripcional de la proteína priónica celular (PrPc) en una isoforma anormal llamada PrPsc o prión que presenta propiedades bioquímicas y biofísicas que la hacen infecciosa2.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la más común de las enfermedades priónicas del ser humano. Se caracteriza por cambios espongiformes en los tejidos de distintos lugares del sistema nervioso central (SNC), que clínicamente suele presentarse como una demencia rápidamente progresiva junto con otros hallazgos neurológicos dependiendo de las áreas afectadas del SNC. La variante de Heidenhain se caracteriza por debutar con alteraciones visuales, que pueden persistir en ausencia de deterioro cognitivo durante semanas2.
Los criterios diagnósticos desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cataloga los casos como definitivos, probables o posibles, en base a la clínica, a los cambios en el electroencefalograma (EEG) y en la resonancia magnética nuclear (RMN) y a la presencia de la proteína 14-3-3 en el LCR. El EEG se caracteriza por descargas síncronas periódicas, más frecuentes en las etapas tardías de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de la importancia de la presencia de la proteína 14-3-3 en el LCR, esta no es patognomónica de tal manera que el diagnóstico definitivo requiere de confirmación histopatológica2,3.
No existe tratamiento específico y el pronóstico es infausto evolucionando a la muerte a los pocos meses del diagnóstico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 69 años sin alergias conocidas ni antecedentes de interés, que consulta en el servicio de urgencias por un cuadro subagudo rápidamente progresivo de disminución bilateral de la agudeza visual y ataxia.
A la exploración neurológica destacan desorientación en tiempo y espacio, inatención, bloqueos del lenguaje con parafasias, mioclonías en extremidades superiores, rigidez axial y apendicular con ampliación de la base de sustentación para caminar. Analíticamente sin alteraciones relevantes. Es valorado por Oftalmología confirmando disminución de la agudeza visual sin otras anomalías. Se realiza una tomografía computarizada con discreta dilatación de ventrículos laterales (índice de Evans de 0,44) sin signos de hemorragia, isquemia aguda ni lesiones ocupantes de espacio.
El paciente ingresa para estudio en el servicio de Medicina Interna.
Se realiza punción lumbar con salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro, con presión de salida normal, recuento y fórmula normales, bandas oligoclonales en espejo con autoanticuerpos negativos, anticuerpos onconeuronales negativos, resultando positivo la proteína tau 14-3-3. Se completa el estudio mediante la realización de un electroencefalograma (EEG) con intensa lentificación de la actividad cerebral en ambos hemisferios y descargas periódicas, también se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN) con atrofia encefálica y evidente alteración de señal cortical en difusión, en ambas regiones occipitales y temporales siendo todo ello compatible con la Enfermedad de Creutzfeldt Jakob (ECJ) variante de Heidenhain. Se realizó estudio genético mediante secuenciación del gen PRNP sin identificar variantes de interés.
El paciente recibió tratamiento sintomático, con deterioro cognitivo y funcional rápidamente progresivo hasta su fallecimiento un mes después del diagnóstico.
La necropsia no fue autorizada por la familia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La Enfermedad de Creutzfeldt Jakobes rara, con una incidencia anual de 1 a 1.5 casos por millón de habitantes3.
Desde el punto de vista clínico, tanto la forma esporádica como la familiar de la ECJ afectan a pacientes entre la 5º y 6º década de la vida sin diferencia de sexo3.
En la mitad de los casos, la enfermedad se inicia con un claro deterioro cognitivo, especialmente de la memoria. En un 40% de los casos, debuta con síntomas de la esfera afectivo-cognitiva, con alteraciones del ánimo, cambios de carácter, que se suelen interpretar como fenómenos depresivos. Sólo el 10% de los pacientes inicia la enfermedad con desajuste conductual o psicosis3. En algunos casos la ataxia cerebelosa (variante de Brownell-Oppenheimer) o los trastornos visuales (variante de Heidenhain)4 preceden a los cambios mentales (como fue el caso de nuestro paciente). Pueden iniciarse con una disfunción visual que se puede manifestar de diferentes maneras como metamorfopsia, discromatopsia, alucinaciones ópticas o incluso ceguera cortical4 con una progresión más rápida; como ocurre en el caso expuesto, donde una disminución de la agudeza visual de rápida progresión3,4.
El diagnóstico inicial es complicado, por la falta de correlación entre el nivel de pérdida visual y la falta de sintomatología acompañante. De ahí también, la importancia de que el oftalmólogo también lo tenga en cuenta ya que puede ser el especialista que realice una primera valoración de los casos5.
Como en el caso expuesto, inicialmente el EEG puede mostrar lentitud difusa. Habitualmente dentro de los 3 primeros meses del inicio de la enfermedad, presenta complejos de ondas agudas periódicas, bifásicos o trifásicos, cada segundo5.
La RMN ha adquirido relevancia en el diagnóstico de ECJ a pesar de no estar considerada en los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Saluds (OMS)6; ya que permite observar cambios en etapas precoces de la enfermedad y realizar un diagnóstico diferencial con demencias rápidamente progresivas no-priónicas7.
La utilidad de los marcadores biológicos del LCR: 14-3-3, enolasa neuronal específica (ENE) y tau fosforilasa, es controvertida. Geschwind M.D. et al. encontraron que estos marcadores no tienen una sensibilidad muy alta para ECJ. Estos marcadores no son específicos para priones7.
La confirmación del diagnóstico de la ECJ se realiza por estudio histopatológico del tejido cerebral.
No existe tratamiento específico y el pronóstico es fatal en el primer año tras el diagnóstico.
Debemos sospechar esta entidad ante un paciente con alteración visual mantenida, con exploración oftalmológica normal o defectos inespecíficos en campos visuales y test de colores, y valorar la posibilidad en estos casos de solicitar EEG y análisis de proteína 14-3-3 en LCR para llegar a un diagnóstico probable lo más precoz posible.
BIBLIOGRAFÍA
- Day GS, Tipton PW, Lazar E, Martens YA, Dunham SR, Geschwind MD, et al. Determining etiologic diagnoses in patients with rapidly progressive dementia. Alzheimers Dement. 2022; 18(S7). doi: http://dx.doi.org/10.1002/alz.067013
- Manix M, Kalakoti P, Henry M, Thakur J, Menger R, and Guthikonda B, et al. Creutzfeldt – Jakob disease: updated diagnostic criteria, treatment algorithm, and the utility of brain biopsy. Neurosurg Focus. 2015; 39(5): E2.
- Takada LT, Kim M-O, Cleveland RW, Wong K, Forner SA, Gala II, et al. Genetic prion disease: Experience of a rapidly progressive dementia center in the United States and a review of the literature. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2017; 174(1):36–69.doi:http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.b.32505.
- Cooper SA, Murray KL, Heath CA, Will RG, Knight RS. Isolated visual symptoms at onset in sporadic Creutzfeld-Jakob disease: the clinical phenotype of the «Heidenhain variant. Br J Ophthalmol. 2005; 89:1341–2.
- Proulx AA, Strong MJ, Nicolle DA. Creutzfeldt Jakob disease presenting with visual manifestations. Can J Opthtalmol. 2008; 43:591–5.
- World Health Organization.Global surveillance, diagnosis and therapy of human transmissible spongiform encephalopaties: report of a WHO consultation. 1998:9-11.
- Huang N, Marie SK, Livramento JA, Chammas R, Nitrini R. 14-3-3 protein in the CSF of patients with rapidly progressive dementia. Neurology 2003; 61:354-7.
