Dispositivos intraorales para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

 

AUTORES

1. Pablo Junior Pérez Pérez. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. España.
2. Laura Martín Biel. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Isabel Jiménez Gonzalo. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Humberto Rey Gutama. Residente 4º año de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. FEA de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Los dispositivos de avance mandibular (DAM) se utilizan para el tratamiento de la Apnea Obstructiva del sueño (AOS) y el ronquido crónico. Desde hace varios años la evidencia científica ha mostrado su eficacia para mantener la vía aérea superior (VAS) permeable durante el sueño, lo que les convierte en una alternativa válida en los pacientes roncadores, AOS leve a moderado sin comorbilidades, y en AOS severo que rechazan o no toleran la CPAP.

El DAM ha demostrado ser un tratamiento no invasivo, que mantiene los resultados favorables en el tiempo en un alto porcentaje de pacientes con AOS leve y moderado. Es además un dispositivo bien tolerado por la mayor parte de los pacientes, reversible por lo que pueden plantearse otras alternativas terapéuticas si fueran precisas.

PALABRAS CLAVE

Apnea, dispositivo mandibular, vía aérea superior.

ABSTRACT

Mandibular advancement devices (MAD) are used for the treatment of Obstructive Sleep Apnea (OSA) and chronic snoring. For several years, scientific evidence has shown their effectiveness in maintaining the upper airway (UA) patent during sleep, making them a valid alternative for snoring patients, mild to moderate OSA without comorbidities, and severe OSA who reject or do not tolerate CPAP.

The MAD has proven to be a noninvasive treatment, which maintains favorable results over time in a high percentage of patients with mild and moderate OSA. It is also a device well tolerated by most patients, reversible so that other therapeutic alternatives can be proposed if necessary.

KEY WORDS

Apnea, mandibular device, upper airway.

DESARROLLO DEL TEMA

El tratamiento médico más frecuentemente utilizado y de elección en los pacientes diagnosticados de síndrome de apnea del sueño (AOS) es la CPAP. Sin embargo, la intolerancia a la CPAP de algunos pacientes y el rechazo de otros ha creado una demanda de soluciones terapéuticas, no quirúrgicas, tanto del AOS como del ronquido. De esta manera, se han diseñado diferentes aparatos intraorales con el objetivo de modificar la anatomía de la vía aérea superior y evitar la obstrucción y/o colapso que aparecen durante el sueño en estos pacientes.

La terapia con aparatología oral es una opción no quirúrgica cada vez más popular para el tratamiento de los trastornos obstructivos del sueño. Su uso ha sido recomendado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

La American Sleep Disorders Association (ASDA) lo define como un dispositivo que se introduce en la cavidad oral y modifica la posición de la mandíbula, lengua y otras estructuras de la vía area superior (VAS) en el tratamiento del ronquido crónico y el AOS. La definición y el uso de estos aparatos intraorales para tratar la obstrucción de la vía aérea superior no es un concepto nuevo, pues ya en 1902, Pierre Robin aconsejaba la utilización de su monobloque con el objeto de realizar un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia una posición más adelantada, aumentando así el tamaño de la vía aérea superior y evitando la glosoptosis en los niños que presentaban micrognatismo mandibular severo. Entre los años 1930 y 1970 se utilizaron para favorecer el crecimiento mandibular en el tratamiento de la retrognatia mandibular.

Las primeras publicaciones de aparatología intraoral en relación con el AOS aparecen en los años ochenta, como un intento de buscar tratamientos alternativos, tanto a los procedimientos quirúrgicos como a la CPAP, y es en la década de los ochenta cuando Samuelson y su equipo utilizan el primer dispositivo oral para el manejo de trastornos respiratorios en 1982. Desde entonces se ha producido una revolución en los diseños de este tipo de dispositivos, tanto en su comodidad como en su mejoría en la respuesta del tratamiento.

MECANISMOS DE ACCIÓN:

En cuanto a su mecanismo de acción, los dispositivos de avance mandibular (DAM) producen un movimiento anterior e inferior de la mandíbula produciendo variaciones anatómicas de la VAS; aumentando el área faríngea. Se produce una fijación y estabilización de mandíbula e hioides, evitando la posterorotación de estas estructuras en decúbito y así previniendo el colapso de la vía aérea. Esta posición más anterior del hioides produce un balance de la musculatura suprahioidea, siendo su efecto mayor a nivel de la velofaringe, aunque también repercute al resto de los segmentos faríngeos. La reducción y eliminación de la vibración de los tejidos blandos se produce debido a la tensión a nivel de los músculos palatogloso y palatofaríngeo. Esta vibración también se ve reducida por un movimiento ventral del paladar blando y el aumento del calibre de las paredes laterales de la velofaringe. Se produce también una reposición lateral de la grasa parafaríngea y la rotación incrementa el tono muscular y desplaza la lengua hacia adelante¹.

INDICACIONES:

La normativa de la American Association of Sleep Medicine (AASM) establece que los DAM están indicados en los pacientes con AOS leve – moderado como alternativa a la CPAP. A los pacientes con AOS severo se les debe indicar inicialmente tratamiento con CPAP.

La normativa europea también recomienda el tratamiento con DAM en los pacientes con AOS leve o moderado y en aquellos que no toleran la CPAP.

Según la SEPAR, los DAM son eficaces en el tratamiento del ronquido y del AOS leve- moderado con IMC bajo y desaturaciones no importantes. También pueden ser útiles en pacientes que no toleran la CPAP y que no son candidatos a cirugía.

 

CONTRAINDICACIONES:

• Pacientes con obesidad mórbida y AOS severos con comorbilidad no deben ser candidatos a un DAM como primera opción de tratamiento.
• El paciente debe presentar al menos 6 dientes por arcada, no presentar enfermedad periodontal (movilidad dentaria) y no estar pendiente o durante un tratamiento odontológico.
• Es imprescindible que haya al menos 5 mm de avance desde la posición más posterior de la mandíbula y la máxima protusiva del paciente, que permita un rango de avance para ajustar el dispositivo de forma individual.
• Pacientes con un reflejo nauseoso grande también pueden presentarse como una contraindicación. Los pacientes con maloclusión de Angle clase III (bordes de los incisivos inferiores permanecen al mismo nivel o delante de los superiores) pueden aumentar su maloclusión al realizar el avance mandibular.
• La patología articular era considerada una contraindicación en el uso de los dispositivos orales debido a las leves molestias transitorias que aparecen en las primeras semanas de adaptación.
• Se han evaluado a pacientes con patología de ATM por RMN en tratamiento con DAM después de un año y no se ha observado un aumento de la patología.
• Respecto al bruxismo no es una contraindicación en el uso de DAM ya que pueden prevenir el desgaste dental y reducir la actividad motora del bruxismo².

 

CONDICIONES FAVORABLES:

La principal barrera para la implementación del tratamiento con DAM en la práctica clínica es la variabilidad interindividual en su respuesta.

Se han descrito variables clínicas, fisiológicas y polisomnográficas que pueden ser condiciones favorables². Se relaciona con un mayor porcentaje de éxito los IAH más bajos y el AOS posicional. El índice de masa corporal (IMC) y la obstrucciónn orofaríngea medida por la escala de Mallampati pueden ser utilizadas como herramientas predictivas. Un perímetro de cuello menor, pacientes con mayor grado de avance y mujeres frente a hombres han demostrado tener una mejor respuesta.

La cefalometría es una técnica radiológica estandarizada y relativamente simple para evaluar las relaciones anatómicas craneofaciales a través de una telerradiografía lateral de cráneo que ha sido objeto de numerosos estudios. Los estudios con cefalometría han demostrado diferencias craneofaciales entre pacientes con apnea del sueño y sujetos de control.

Las características craneofaciales más comúnmente identificadas en pacientes no obesos con AOS incluyeron: una mandíbula retrognática pequeña (longitud del cuerpo mandibular), un espacio aéreo retrolingual estrecho; agrandamiento de la lengua y del paladar blando; posición más inferior del hueso hioides y un maxilar retrognático.

Sin embargo, ninguno de estos parámetros ha demostrado tener un valor predictivo a la respuesta de los DAM³.

 

PRUEBAS PREDICTIVAS DE ÉXITO:

Resonancia Magnética, TAC o Teleradiografía:

La resonancia magnética también se ha utilizado para valorar los cambios a nivel de la vía aérea durante la maniobra de Müller, apreciándose cambios en la permeabilidad. Supone una prueba costosa y los estudios no son consistentes a la hora de determinar la relación con el éxito del tratamiento con DAM².

En cuanto a la telerradiografía se obtienen los datos cefalométricos comentados en el apartado anterior. Pueden ser herramientas útiles para evaluar características anatómicas favorables, pero no garantizan el éxito al tratamiento.

 

Somnoendoscopia:

En cuanto a las técnicas endoscópicas, la endoscopia de sueño inducido (DISE) es una potente herramienta para el estudio de la vía aérea, que permite determinar el lugar de la obstrucción faríngea sin y con un avance simulado, mientras el paciente está con el sueño inducido.

Los posicionadores mandibulares controlados remotamente

Estos dispositivos permiten realizar una protusión mandibular con control remoto para adelantar de forma progresiva la mandíbula durante la polisomnografía en respuesta a la aparición de apneas/hipoapneas.

 

EFICACIA DEL DAM EN LA REDUCCIÓN DEL IAH:

Aunque los dispositivos de avance mandibular no son tan eficaces como la CPAP en la reducción de los eventos respiratorios obstructivos, la adhesión y preferencia del paciente son mayores que en la CPAP. Además, la eficacia de ambos tratamientos sobre los resultados generales de salud, la función cognitiva y la calidad de vida parecen ser equivalentes.

 

EFECTOS DEL DAM EN LA SALUD:

Cardiovasculares:

Los estudios que relacionan DAM y tensión arterial (TA) muestran una mejora que es más notable en la presión media diastólica nocturna y la normalización del patrón dippler nocturno⁴. En relación con los biomarcadores de estrés oxidativo e inflamatorios, uno de los estudios muestra una mejora en los factores fisiopatológicos, como la función endotelial, después de 3 meses y al año con tratamiento.

En cuanto a los efectos sobre la saturación arterial de oxígeno, los DAM consiguen mejorar la saturación arterial de oxígeno durante el sueño, pero la CPAP ha demostrado tener mejores resultados.

Somnolencia y Calidad del Sueño:

Los DAM reducen la somnolencia tanto subjetiva como objetiva en todos los grupos de gravedad del AOS en comparación con placebo, no siendo menor a la conseguida por la CPAP, disminuyendo una media de 3 puntos en la Escala de somnolencia de Epworth. Los DAM realizados a medida además disminuyen la fragmentación del sueño.

En referencia a la guía publicada por la AADSM, cuando compara la calidad de sueño con y sin dispositivo, el análisis de varianza no muestra diferencias significativas en la eficiencia de sueño ni en otras variables como latencias de sueño, porcentaje de sueño REM, porcentaje de ondas lentas, latencias en sueño REM o índice de alteraciones respiratorias.

Los DAM mejoran, además: la rigidez arterial, el metabolismo de la glucosa y la resistencia a la insulina en pacientes con un IAH leve-moderado, después de un año.

 

DAM FRENTE A OTROS TRATAMIENTOS:

DAM vs CPAP:

Si comparamos DAM vs CPAP en casos moderados y graves tanto la reducción del IAH como de la Sa02 son mejores con la CPAP (máxima eficacia). Sin embargo, los resultados en cuanto a calidad de vida, y en la reducción de la tensión arterial son similares. Atendiendo a estos datos, aunque hoy por hoy la CPAP es el “gold standard”, los DAM son una alternativa eficaz para pacientes que no toleran la CPAP.

DAM vs Cirugía de la Vía Aérea Superior (VAS):

El uso del DAM es un tratamiento que requiere una implicación activa por parte del paciente. La cirugía realizada sobre la VAS puede conseguir la curación, tiene una adherencia del 100%, pero los resultados son difíciles de predecir, además tiene una baja aceptación por parte de los pacientes y existen la posibilidad de efectos secundarios y complicaciones graves.

Debería plantearse como primera alternativa a la CPAP, en todos los casos en los que tras una correcta evaluación pueda pronosticar un resultado favorable. Otra opción de tratamiento es la utilización de DAM como terapia combinada con cirugía.

 

TIPOS DE DISPOSITIVOS:

Existen numerosos tipos de dispositivos orales para el tratamiento de patologías del sueño. Se diferencian en el material de fabricación, localización del sistema de unión, capacidad de ajuste, si está o no está hecho a medida, grado de apertura vertical, o el movimiento lateral.

• Dispositivos de reposicionamiento anterior de la lengua o retenedores de la lengua (TRD – Tongue Retaining Device):

 

Mantiene la lengua en una posición adelantada por succión, gracias a la existencia de un bulbo anterior acrílico que crea una presión negativa en su interior que propulsa la lengua y la mantiene adelantada durante el sueño. Estaría indicado en pacientes edéntulos, con macroglosia, enfermedad periodontal o trastornos temporomandibulares.

• Dispositivos de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula:

 

Este tipo de aparatología está diseñada para elevar el velo del paladar y reposicionar la úvula hacia una posición más superior de manera que pueda atenuarse, e incluso desaparecer la vibración que se produce con el paso del aire durante el sueño.

• Aparatología combinada OPAP (Oral PressureAppliance):

 

Aquella aparatología que proporciona una terapia combinada entre DAM y la CPAP. Así, en aquellos pacientes con problemas de obstrucción nasal con AOS severo, en los que la utilización de la CPAP resulta indispensable, pero está seriamente comprometida, la OPAP podría constituir una excelente alternativa.

• Dispositivos de Avance Mandibular (DAM):

 

Constituyen el grupo más amplio y utilizado de los dispositivos intraorales disponibles para el tratamiento del ronquido y la apnea del sueño. Todos ellos generan un avance funcional de la mandíbula que tiene como consecuencia un aumento del espacio aéreo posterior a nivel del oro e hipofaringe. Se pueden dividir en 3 grupos:

• Dispositivos Monobloque: dispositivos de una sola pieza, que unen el maxilar y la mandíbula en la que el avance se fija al principio y no permite su ajuste posterior.
• Dispositivos Bibloque regulables y no regulables: dos férulas (una maxilar y otra mandibular) que permiten cierta libertad de movimientos dependiendo del sistema de unión y los regulables permiten además modificar el avance.
• Aparatos Prefabricados: son dispositivos que se calientan y es el paciente el que muerde y ajusta el avance. Son mal tolerados por los pacientes, pueden provocar alteraciones dentales y han demostrado ser menos efectivos que dispositivos hechos a medida.

 

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR:

Los DAM son bien tolerados en general, aunque presentan efectos secundarios a corto plazo durante la fase de adaptación del paciente.

Efectos secundarios frecuentes/ leves:

• Salivación excesiva.
• Sequedad de boca.
• Sensación de dolor en dientes, encías y ATM.
• Sensación de rigidez en la mandíbula.
• Cambios matinales en la oclusión.

 

Efectos secundarios poco frecuentes /moderados-severos:

• Dolor importante en dientes, encías y ATM.
• Lesiones en la corona dental.
• Disfunción de la ATM.
• Movimientos dentales y cambios significativos en la oclusión vertical (overbite) y horizontal (overjet): cambios oclusales con reducción de resalte y sobremordida, vestibuloversión incisiva superior, linguo-versión incisiva inferior y movimiento mesial de los molares inferiores.

 

TITULACIÓN:

Una vez indicado el tratamiento con un DAM, el paciente debe ser valorado por un odontólogo con conocimientos en trastornos respiratorios del sueño, que idealmente, trabaje de forma coordinada con una unidad del sueño^5. Actualmente suelen utilizarse DAM hechos a medida y titulables, que permiten realizar un avance progresivo de la mandíbula hasta alcanzar el grado de protrusión óptimo y tolerable. El procedimiento clásico de titulación se basa en el control de los síntomas. El dispositivo se aplica inicialmente al 50%-75% de la protrusión máxima y posteriormente se incrementa de forma progresiva el grado de avance mandibular durante varias semanas, hasta que los síntomas se resuelvan o se alcance la protrusión máxima tolerada. Síntomas clínicos como el ronquido son evaluados por la pareja y la somnolencia por el paciente mediante la escala de somnolencia de Epworth. La reducción en el IAH parece ser dosis dependiente en relación al grado de avance mandibular.

Una vez resueltos los síntomas o cuando el paciente alcanza el grado de protusión máxima tolerable, debe realizarse siempre un estudio de sueño para comprobar el grado de mejoría objetiva del AOS. En caso de que persistan los eventos respiratorios, habrá que realizar un nuevo estudio de sueño tras la modificación del DAM.

SEGUIMIENTO:

Una vez haya sido objetivada la eficacia del DAM mediante un estudio de sueño hay que realizar revisiones periódicas con el fin de asegurar el cumplimento, evaluar la posible reaparición de sintomatología, aparición de efectos secundarios debidos al uso del DAM, incluso valorar la necesidad de reparación o reposición del dispositivo.

CUMPLIMIENTO:

El cumplimiento del tratamiento con DAM depende del tipo de dispositivo, la gravedad del AOS y el control del paciente. El cumplimiento se mide generalmente de forma subjetiva. El 40% del no cumplimiento ocurre en los primeros 6 meses debido a molestias o porque no consideran que el dispositivo está siendo efectivo.

En términos generales, el DAM es mejor tolerado que la CPAP con una adherencia de entre el 75% y 90% frente a 45% -70%.

BIBLIOGRAFÍA

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