Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la esofagitis eosinofílica

1 marzo 2024

AUTORES

  1. María Sánchez Salamero. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Autor de referencia.
  2. Laura Fernández Cuezva. Residente de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Laura Villarroya Martínez. Residente de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Álvaro Aragües-Milagros. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Germán Puyuelo Martínez. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Sara España Fernández de Valderrama. Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria crónica en la que la mucosa del esófago está infiltrada por un elevado número de eosinófilos. La etiología no está del todo clara, aunque parece que ciertos alérgenos alimentarios podrían estar involucrados en ésta. Suele presentarse con clínica de disfunción esofágica (impactación alimentaria, disfagia, pirosis, vómitos…). El diagnóstico definitivo se realiza a través de endoscopia con toma de biopsia. El tratamiento puede basarse en cambios dietéticos o terapia farmacológica con corticoides tópicos o inhibidores de la bomba de protones. En ciertos casos, la dilatación esofágica es la única opción disponible. El diagnóstico y tratamiento precoz ayudan a evitar una inflamación mantenida en el tiempo y con ello la fibrosis de la mucosa esofágica.

PALABRAS CLAVE

Esofagitis eosinofílica, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis is a chronic inflammatory disease in which the esophageal mucosa is infiltrated by a high number of eosinophils. The etiology is not completely clear, although certain food allergens may be involved in it. It usually presents with symptoms of esophageal dysfunction (food impaction, dysphagia, heartburn, vomiting…). The definitive diagnosis is made through endoscopy with biopsy sampling. Treatment can be based on dietary changes or pharmacological therapy with topical corticosteroids or proton pump inhibitors. In certain cases, esophageal dilation is the only available option. Early diagnosis and treatment help prevent sustained inflammation over time and prevent fibrosis of the esophageal mucosa.

KEY WORDS

Eosinophilic esophagitis, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria crónica y emergente en los últimos años.

Se trata de una infiltración eosinofílica del epitelio esofágico mayor a 15 eosinófilos por campo de gran aumento (CGA) que está inducida, principalmente, por alérgenos alimentarios. La clínica que provoca son síntomas de disfunción esofágica (disfagia, impactación alimentaria, sialorrea…)1.

La fisiopatología de la esofagitis eosinofílica no está del todo clara. Se cree que factores genéticos, ambientales y alérgenos (principalmente alimentarios) podrían estar involucrados en ésta. Se trata de un proceso inflamatorio crónico secundario a una respuesta inmune que provoca la liberación de citoquinas y de otros compuestos inflamatorios. Los mastocitos, los basófilos, las células Natural Killers y los eosinófilos parecen estar involucrados en dicha respuesta inmunomediada2. Con respecto a la afectación sistémica de la enfermedad hay controversias entre los diferentes autores ya que la evidente reacción inflamatoria a nivel de otros órganos como pulmón (asma bronquial), nariz (rinitis), ojos (conjuntivitis) y piel (dermatitis atópica) puede indicar que dicha afectación esofágica sea una de las posibles manifestaciones clínicas de una reacción alérgica sistémica. Es por ello por lo que ciertos autores defienden que la EEo se trata de una expresión clínica dentro de la constitución alérgica general de estos pacientes3.

Su incidencia y prevalencia han aumentado los últimos años, especialmente en países occidentales. Se estima que su prevalencia en dichos países es de 1-2 habitantes por cada 1000 personas en Europa y Estados Unidos 4. Así mismo, más de un tercio de los pacientes que presentan impactaciones alimentarias presentan esofagitis eosinofílica como diagnóstico definitivo. Se trata de la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes, así como la segunda causa de esofagitis crónica tras el reflujo gastroesofágico. Dicha enfermedad supone un gran impacto en la calidad de vida de los individuos que la padecen5.

La EEo puede presentarse a cualquier edad, presentando principalmente dos picos de prevalencia: niños mayores (entre los 7 y 10 años) y adultos jóvenes (entre los 30 y los 50 años). En lo que al sexo refiere, la frecuencia de dicha enfermedad es mayor en varones que en mujeres. Como hemos mencionado anteriormente, factores alérgenos parecen ser la principal causa de dicha enfermedad, la atopia, rinitis y asma bronquial se consideran por ello factores de riesgo importantes para padecerla3.

Las manifestaciones clínicas varían mucho dependiendo de la edad de presentación de la enfermedad. En los niños suele cursar con clínica inespecífica esofágica: vómitos, dolor abdominal y disfagia por orden de frecuencia respectivamente. Sin embargo, en adultos suele presentarse con clínica más específica de disfunción esofágica: disfagia, impactación alimentaria y, por último, pirosis 6. Periodos largos de inflamación esofágica no tratados de forma correcta se han relacionado con un aumento del grado de fibrosis esofágica en un futuro y con ello un aumento de clínica de disfunción esofágica. Por ello, un correcto tratamiento resulta verdaderamente relevante1.

La presencia de síntomas de disfunción esofágica debe orientar la sospecha diagnóstica de la enfermedad y la confirmación histológica por medio de la biopsia resulta esencial de cara al diagnóstico definitivo. La toma de biopsias debería dirigirse hacia las áreas con anomalías macroscópicas (exudados blanquecinos y surcos longitudinales) ya que son las zonas que mayor infiltración eosinofílica presentan. El umbral histológico eosinofílico para el diagnóstico es, a partir de 2011, 15 eosinófilos por campo de gran aumento. Este criterio permite distinguir con claridad la esofagitis por reflujo gastroesofágico de la esofagitis eosinofílica ya que en la primera de ellas generalmente se asocia a un bajo recuento de eosinófilos por CGA (por debajo de 5)3. Entre los hallazgos endoscópicos más frecuentes encontramos una mucosa de aspecto irregular con sobreelevaciones y estrías longitudinales o traquealización esofágica. Además, la alteración de la luz esofágica y los exudados puntiformes o papulares (depósitos o microabscesos de eosinófilos) también resultan característicos. La histología resulta muy relevante para el diagnóstico definitivo ya que muchos de estos pacientes presentan la mucosa esofágica sin cambios endoscópicos aparentes7.

El objetivo del tratamiento es lograr la remisión tanto de los síntomas como del infiltrado inflamatorio evitando así el remodelado fibroso y con ello la estenosis del esófago en un futuro. Existen diferentes alternativas terapéuticas: restricciones dietéticas, terapia farmacológica, bien con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) o corticoides deglutidos, y por último dilatación endoscópica en los casos en los que se ha producido una estenosis del esófago como consecuencia de la inflamación eosinofílica persiste. La elección de la terapia debe ser discutida con el paciente y es potencialmente intercambiable con el tiempo.  La terapia dietética consiste en la eliminación de los alimentos alérgenos, por ello la consulta con un alergólogo, así como con un dietista son fundamentales para la indicación de dicha dieta. Estas dietas requieren de evaluación periódica para evitar el déficit calórico de macro y micronutrientes. Es importante asegurar la adherencia a la dieta y tener en cuenta el impacto psicológico que puede provocar en los pacientes4,7. En cuanto al tratamiento farmacológico, los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) constituyen una de las opciones terapéuticas. Se suele iniciar la dosis completa de IBP una vez al día y si los síntomas no remiten tras 4 semanas, se suele doblar la dosis dividida en dos tomas diarias. Se realiza monitorización de la enfermedad a las ocho semanas del inicio del tratamiento mediante endoscopia: si los síntomas y la afectación histológica remiten, se deja como terapia de mantenimiento IBP a dosis bajas; en caso de no remitir, se prueba con otra opción terapéutica. Los corticoides tópicos constituyen otra alternativa terapéutica farmacológica. Realizan efecto directo sobre la mucosa esofágica disminuyendo así la infiltración e inflamación eosinofílica. Los más utilizados son budesonida y fluticasona deglutida. El propionato de fluticasona se administra mediante un inhalador de dosis medida sin espaciador, se rocía en la boca del paciente y se traga. Suele tolerarse bien y provocar una respuesta rápida en los pacientes (una semana). La terapia de inducción se administra durante cuatro a ocho semanas seguida de una reevaluación sintomática. Al interrumpir el tratamiento bastantes pacientes recaen; por lo que se suele intentar reducir la dosis gradualmente tras la remisión clínica hasta finalmente llegar a la dosis de mantenimiento. Los programas de reducción de dosis gradual dependen de varios factores: la edad del paciente, la dosis inicial, la respuesta a la reducción de dosis… La dosis recomendada diaria depende de la edad del paciente: niños menores de 12 años: 110 mcg/dosis y niños a partir de 12 años y adultos 220 mcg/dosis. Ambos se deben administrar ocho dosis diarias divididas en 2-4 veces al día. La budesonida es otro de los corticoides tópicos que se usan en el tratamiento de la EEo; se puede administrar como suspensión viscosa oral. La terapia de inducción se suele administrar durante 12 semanas y a continuación se realiza una evaluación sintomática. La dosis recomendada de budesonida en suspensión viscosa oral es 1mg/día para niños menores de 10 años y 4 mg/día dividida en 2 dosis para niños mayores de 10 años y adultos. Como principal efecto secundario del uso de dichos corticoides los pacientes refieren sequedad de boca y candidiasis esofágica. Ambos corticoides tópicos se deben tomar lentamente y no comer ni beber durante los 30 minutos después de tomar dicha suspensión. La budesonida también parece ser comparable a la fluticasona en cuanto a la eficacia del tratamiento. En un ensayo aleatorizado en el que 129 pacientes adultos con nuevo diagnóstico de EEo fueron asignados a budesonida viscosa oral más un inhalador de placebo o a fluticasona ingerida administrada a través de un inhalador de dosis medida más una suspensión de placebo durante ocho semanas, ambos grupos tuvieron mejoras similares en los síntomas de disfagia, características endoscópicas y reducción en los recuentos de eosinófilos esofágicos8. La terapia de mantenimiento con corticoides tópicos o restricción dietética debe tenerse en cuenta siempre en estos pacientes, pero sobre todo en aquellos que presentan una disfagia grave, estenosis esofágica de alto grado y recaídas sintomáticas tras la retirada de la medicación o dieta. Existe discordancia entre la presencia de sintomatología y la actividad de la enfermedad. La restricción dietética mantenida para ciertos alimentos alérgenos suele resultar muy limitante para los pacientes y la mayoría de ellos suelen optar por el uso de corticoides tópicos. La dosis indicada de corticoides tópicos debe ser la dosis más baja que permita que los pacientes permanezcan asintomáticos; se sugiere una dosis diaria de fluticasona de 880 mcg y de budesonida 1mg9.

En la actualidad, varios fármacos biológicos están siendo utilizados como posibles tratamientos de la EEo. El Dupilumab (anti IL-4 e IL-13) ya ha sido aprobado en Estados Unidos para su uso en adultos y en pacientes pediátricos mayores de 12 años. La dosis recomendada son 300 mg en inyección subcutánea semanal. Otras posibles terapias biológicas que se están estudiando son Mepolizumba y Omalizumab. Por último, la dilatación esofágica está indicada en aquellos pacientes que presentan una estenosis o fibrosis de la mucosa esofágica como resultado de la inflamación mantenida en el tiempo e irreversible por medio de tratamiento farmacológico. Como complicaciones de esta técnica se han descrito la perforación esofágica, la hemorragia por desgarros inusuales y hematomas3,6.

El pronóstico de la EEo es por lo general bueno ya que no se trata de una enfermedad que afecte la expectativa de vida de los pacientes. Si es cierto que, la inflamación mantenida en el tiempo parece relacionarse con un aumento del grado de fibrosis y estenosis esofágica. Es por ello que el diagnóstico y tratamiento precoz resultan claves para evitar las complicaciones en el futuro como la estenosis.

 

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