Divertículo de meckel. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marina Guixá Piñol. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Marta Cañabate Valdepérez. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Tatiana Jaime Estepa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Marta Aragüés Garde. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Héctor Navarro Aznar. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Amanda de Bernardo Gurria. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El divertículo de Meckel es una patología causada por el cierre incompleto del conducto vitelino y como consecuencia se forma una pequeña bolsa en el intestino delgado. Esta patología está presente en el 2% de la población y el diagnóstico suele realizarse durante la infancia. La mayoría de estos pacientes son asintomáticos y por lo general son diagnosticados de manera accidental. En caso de presentar clínica, esta suele ser inespecífica. El hecho de desarrollar complicaciones puede comprometer la vida del paciente por lo que será de vital importancia un diagnóstico y manejo precoz de dicha patología.

PALABRAS CLAVE

Divertículo de Meckel, fisiopatología, manifestaciones clínicas, complicaciones, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Meckel’s diverticulum is a pathology caused by incomplete closure of the yolk duct and as a result, a small pouch is formed in the small bowel. This pathology is present in 2% of the population and the diagnosis is usually made during childhood. Most of these patients are asymptomatic and are usually diagnosed accidentally. In case of clinical presentation, this is usually nonspecific. The fact of developing complications can compromise the life of the patient so early diagnosis and management of this pathology will be vital.

KEY WORDS

Meckel’s diverticulum, physiopathology, clinical manifestations, complications, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

El divertículo de Meckel (DM) es una patología causada por el cierre incompleto del conducto vitelino u onfalomesentérico que conecta durante el desarrollo fetal el saco vitelino con el intestino delgado y como consecuencia se forma una saculación congénita. Fue descrito por primera vez por el alemán Johann Friedrich Meckel en 1809 y se trata de la patología más frecuente del tracto digestivo en niños^1,2,3.

A su vez, esta patología está presente en un 2% de la población y la obliteración incompleta del conducto vitelino puede originar diferentes estructuras residuales como son: quistes umbilicales, bandas fibrosas del ombligo al intestino delgado, fístulas onfalomesentéricas persistentes y DM, entre otras. Este último suele ser el más común en el 98% de los casos^3,4.

El diagnóstico suele realizarse durante la infancia y según un artículo se observó que el 50-60% de los casos eran niños menores de 2 años⁴.

FISIOPATOLOGÍA:

Durante las primeras etapas de la vida fetal, el conducto vitelino tiende a cerrarse entre la quinta y novena semana de gestación y en caso de no hacerlo, se forma un DM⁴.

Se trata de una patología congénita y de un divertículo verdadero ya que contiene todas las capas de la pared intestinal. Además, el 50% de estos divertículos también pueden presentar tejido ectópico gástrico y/o tejido ectópico pancreático. Otros tejidos menos frecuentes son: tejidos colónicos, duodenales, hepáticos y endometriales^1,4.

El 90% de los DM, se localizan en el borde antimesentérico del íleon a 60 cm de la válvula ileocecal en adultos y 30-90 cm en niños. También se han descrito casos en los que se encontraba a 180 cm de la misma^3,4,5.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES:

Un 95,2% de los pacientes con DM resultan asintomáticos y por lo general son diagnosticados de manera accidental durante exploraciones abdominales por otras causas. En caso de presentar síntomas, estos suelen ser inespecíficos y pueden ser: dolor, náuseas, vómitos, distensión abdominal y sangrados rectales indoloros. Este últimos se observa principalmente en niños menores de 5 años y suelen ser de color rojo brillante. En el caso de los adultos, los sangrados suelen presentarse como melenas en lugar de sangre fresca⁴.

El riesgo a desarrollar complicaciones es del 4,2% y disminuye conforme la edad de los pacientes aumenta. Estos divertículos son comunes tanto en hombre como mujeres, pero, son los hombres los que tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones^1,4.

Entre las complicaciones más frecuentes encontramos hemorragias digestivas, obstrucciones intestinales, diverticulitis, invaginaciones intestinales e incluso tumores. La evolución de estas complicaciones puede comprometer la vida del paciente por lo que es de vital importancia un diagnóstico y manejo precoz^1,4.

La hemorragia es la complicación más frecuente en los niños con DM y se debe al ácido secretado por el tejido heterotópico gástrico o a la secreción alcalina secretada por el tejido heterotópico pancreático dentro del divertículo. En consecuencia, se produce la ulceración de la mucosa del mismo y/o del íleon adyacente. En estos pacientes es habitual observar fatiga, hematoquecia y dolor abdominal. Si la pérdida de sangre es suficiente, el niño podría padecer un shock^1,3,6.

La obstrucción es la segunda complicación más frecuente y es habitual en los niños mayores. La obstrucción más frecuente suele ser por invaginación intestinal con el divertículo. Otras causas que también pueden originar una obstrucción son: adherencias, vólvulos, retención de cuerpos extraños y las denominadas hernias encarceladas o de Littré. En este caso es habitual que los pacientes presentan náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal. Durante la exploración se podrá apreciar un abdomen sensible a la palpación, ruidos peristálticos disminuidos o incluso signos de peritonitis lo que significa que se ha producido una perforación intestinal^1,3,6.

La diverticulitis es responsable del 20% de las complicaciones y es consecuencia de la obstrucción e inflamación del DM. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en los niños mayores y los síntomas son similares a los de la apendicitis aguda pudiendo aparecer fiebre, dolor, náuseas y vómitos. En la exploración física se podrá apreciar sensibilidad a la palpación, rigidez y signo de rebote^1,3,6.

Finalmente, los tumores suelen ser raros y son más habituales en los adultos. La neoplasia más común es el sarcoma, seguido por las neoplasias carcinoides y los adenocarcinomas^1,3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Los síntomas del DM son muy similares a los presentes en otras patologías de origen gastrointestinal como son la apendicitis, úlceras pépticas, gastroenteritis, cólicos biliares, diverticulitis e incluso intolerancia a la lactosa por lo que será importante descartarlas durante el diagnóstico. Otras patologías que habrá que tener en cuenta son: neoplasias malignas, hemorragia del tracto gastrointestinal, obstrucción secundaria a adherencias y patologías ginecológicas como torsión ovárica y enfermedad inflamatoria pélvica³.

DIAGNÓSTICO:

Se debe sospechar de todo paciente que presente dolor abdominal, hemorragias intestinales, náuseas y vómitos. Existen diferentes pruebas a las que se puede recurrir con el fin de obtener una confirmación diagnóstica^7,8.

La analítica de sangre nos proporcionará información útil en caso de que el paciente presente anemia por hemorragia gastrointestinal o infección. También será importante tomar una muestra de heces para identificar la presencia de sangre franca u oculta^7,8.

Entre las diferentes pruebas de diagnóstico por imagen para evaluar el tracto intestinal encontramos^7,8,9,10:

• Enema opaco y seriada del intestino delgado: Es un procedimiento que se realiza para comprobar si existen anomalías en el intestino grueso. Mediante un enema, se administra un líquido denominado bario en el recto, una substancia química, metálica y líquida que se utiliza para recubrir el interior de los órganos para que puedan verse en las radiografías. Se considera una prueba poco fiable ya que las asas intestinales no terminan de separarse. Por otro lado, el cuello del divertículo y la actividad peristáltica impiden que el contraste entre dentro del saco diverticular en su totalidad dificultando de esta manera su diagnóstico.
• Gammagrafía con Tc-99m pertecnetato o gammagrafía de Meckel: Este procedimiento consiste en la administración intravenosa de una sustancia denominada tecnecio en el torrente sanguíneo y es capaz de detectar la mucosa gástrica ectópica de los DM. Es la técnica de elección en los pacientes con rectorragia ya que es capaz de confirmar el diagnóstico en el 85-97% de los niños con sangrado. A pesar de ello, puede dar falsos negativos en aquellos casos donde la mucosa gástrica es insuficiente.
• Rectosigmoidoscopia: Consiste en introducir un conducto pequeño y flexible con una cámara en uno de sus extremos a través del recto y colon sigmoide para poder evaluar el interior los mismos descartando la presencia de sagrados, obstrucciones y otros problemas.
• Radiografía de abdomen simple: Se realiza en decúbito y en bipedestación, pero, la información que se obtiene es bastante inespecífica. Solo resulta útil en los casos donde la complicación es una obstrucción intestinal.
• Tomografía computarizada (TC): Se suele realizar en los niños con dolor abdominal, pero, habitualmente no resulta muy útil. Esto se debe a que resulta complicado diferenciar las asas intestinales de los DM a menos que estén conectados al ombligo o que sufran alguna complicación.
• Ecografía de abdomen: También presenta una escasa utilidad. Solo resulta útil en los casos de invaginación intestinal. Además, se ha visto que puede imitar los resultados de la apendicitis aguda o duplicación intestinal.
• Angiografía: Este procedimiento consiste en inyectar contraste en las arterias para poder detectar el punto de sangrado. Este procedimiento puede que se realice si el sangrado es grave y no se detecta el origen. El diagnóstico se basa en demostrar la persistencia de la arteria vitelina.
• Laparoscopia: Se trata de una técnica tanto diagnóstica como terapéutica ya que, en caso de localizar y confirmarse el DM, éste puede ser extraído en el mismo procedimiento.

En ocasiones, solo se obtiene un diagnóstico definitivo durante la exploración quirúrgica por sospecha de apendicitis. Siempre que se observe un apéndice normal durante la exploración, se debe sospechar de un divertículo de Meckel.

TRATAMIENTO:

Los DM que presenten clínica de forma persistente o se compliquen deben ser intervenidos quirúrgicamente. La exéresis de éste puede realizarse de manera abierta o por vía laparoscópica ya sea una intervención programada, incidental o de urgencia⁹.

En la intervención se puede realizar una resección intestinal del segmento donde se encuentra el divertículo y posteriormente realizar una anastomosis intestinal o una diverticulectomía simple con liberación de adherencias. La resección intestinal se reserva para siguientes casos: divertículos de base ancha y larga, riesgo de perforación o necrosis y niños (por la controversia del sangrado)⁹.

El hallazgo accidental de un DM durante una intervención quirúrgica todavía genera algo de controversia. Algunos cirujanos abogan por una actitud conservadora, mientras que otros optan por la exéresis del mismo. Se trata de una intervención profiláctica y aunque no está exenta de riesgos, la extirpación del mismo está justificada ante la posibilidad de desarrollar futuras complicaciones^5,9,10.

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8. Pedsurg. El Divertículo de Meckel [Internet]. Lima. [citado 08 Ene 2023]. Disponible en: https://www.pedsurg.pe/diverticulo-de-meckel/
9. Gutiérrez Naranjo M. Divertículo de Meckel. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica [Internet]. 2012 [citado 08 Ene 2023]. LXIX (604): 491-495
10. Cochran WJ. Divertículo de Meckel [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado 08 Ene 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/salud-infantil/trastornos-digestivos-en-ni%C3%B1os/divert%C3%ADculo-de-meckel