Parto en presentación de cara. A propósito de un caso

25 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ana Del Valle Rodríguez Delgado. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Celia Sánchez Álvarez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Adela Villarreal Pellegero. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Carlota Enguita Guinovart. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Ana María García-Belenguer Montón. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Sara Gimeno Sanjuan. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es explicar la importancia de un diagnóstico precoz en las presentaciones fetales en el momento del parto, especialmente en las que son menos frecuentes como es el caso de un parto de cara, exponiendo un caso clínico como ejemplo. Encontramos como principales resultados que la posición mento-púbica es la única opción posible para parto vaginal en presentaciones de cara. Por otro lado, es importante conocer las peculiaridades de la presentación de cara para garantizar intervenciones de matrona de mayor calidad. Por último, resaltar que en estos casos la opción más adecuada es adoptar una actitud expectante para dejar progresar según los tiempos habituales.

PALABRAS CLAVE

Parto, presentación de cara, matrona.

ABSTRACT

The objective of this work is to explain the importance of an early diagnosis in fetal presentations at the time of delivery, especially in those that are less frequent such as a face delivery, exposing a clinical case as an example. We found as main results that the mento-pubic position is the only possible option for vaginal delivery in face presentations. On the other hand, it is important to know the peculiarities of face presentation to guarantee higher quality midwifery interventions. Finally, it should be noted that in these cases the most appropriate option is to adopt an expectant attitude to allow progress according to the usual times.

KEY WORDS

Delivery, face presentation, midwife.

INTRODUCCIÓN

En la inmensa mayoría de los partos eutócicos, la presentación fetal es cefálica, de vértice. Esto tiene lugar cuando el bebé adquiere una actitud completamente flexionada. De esta manera, presenta ante la pelvis materna, su diámetro cefálico menor que es el suboccípito-bregmático1.

En todos los casos no se puede llevar a cabo un parto vaginal, especialmente en los que la actitud está deflexionada. Se podrá producir el encajamiento y posterior descenso de la presentación según el grado de deflexión, el diámetro que presente y la posición de la cabeza fetal. Los diámetros de la pelvis materna también influyen en este proceso1,2.

Las presentaciones cefálicas deflectadas son aquellas en las que el bebé presenta al estrecho superior de la pelvis materna el polo cefálico inadecuadamente flectado o deflectado. Entre los grados de deflexión de la cabeza fetal se distinguen1,2,3:

  1. Presentación de vértice: se ofrece el diámetro más angosto de la cabeza, el suboccipucio-bregmático el cual mide aproximadamente 9,5 cm. En las distocias de actitud, la deflexión de la cabeza aumenta, incrementando el diámetro que se ofrece al estrecho superior de la pelvis.
  2. Presentación de sincipucio (bregma): la flexión de la cabeza es incompleta, el punto de reparo es el bregma y se ofrece diámetro occipito frontal (12 cm), a pesar de que el diámetro en esta situación es muy ancho, generalmente conforme avanza el trabajo de parto, cambia a presentación de vértice.
  3. Presentación de frente: es la más distócica, el diámetro es el occipucio mentoniano presentado a la abertura superior, es el más amplio de todos, con 13,5 cm y 36 cm de diámetro; y el reparo anatómico es la nariz. Generalmente no evoluciona durante el trabajo de parto, y por tanto, no es compatible con un parto vaginal.
  4. Presentación de cara: total extensión de la cabeza fetal, su reparo es el mentón, el occipucio alcanza la espalda, el bebé toma forma de ‘’S’’, y su diámetro, de solo 9,5 cm, es el submentobregmático. Su incidencia es muy baja. Esta presentación es compatible con el parto vaginal, siempre que el descenso se produzca en posición ‘’mentopúbica’’ para que la cabeza fetal salga por flexión.

 

Si hablamos de la biomecánica del parto con presentación cefálica de vértice, generalmente se han descrito los movimientos, posición, flexiones, rotaciones y deflexiones que tienen lugar en un parto de estas características.

El parto vaginal es compatible en la presentación de cara, aunque no en todos los casos. Va a tener un papel relevante la actuación de la matrona en cada situación, teniendo en cuenta el cuidado a la mujer en trabajo de parto, así como también será importante la consideración de la posición fetal y cómo se pueda modificar para conseguir finalmente un parto vaginal sin complicaciones. Este tipo de presentación tiene una incidencia de un 0,15%1,2,3.

 

OBJETIVOS

General:

  • Explicar la importancia de un diagnóstico precoz en las presentaciones fetales en el momento del parto, especialmente en las que son menos frecuentes como es el caso de un parto de cara.

 

Específicos:

  • Conocer la etiología de este tipo de parto.
  • Revisar la evidencia científica existente sobre el diagnóstico, la actuación de la matrona y el seguimiento adecuado de la dilatación en este tipo de presentación fetal.
  • Describir cual es, por lo general, la evolución del parto con presentación de cara.
  • Conocer las posibles complicaciones que pueden surgir derivados del trabajo del parto.

 

METODOLOGÍA

Este trabajo consiste en la realización de una revisión de literatura, mediante la que se pretende encontrar las evidencias científicas disponibles sobre el tema elegido, a partir de una búsqueda sistemática, gracias a los distintos buscadores y bases de datos informatizados, y poder dar respuesta a los objetivos planteados.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura en los meses de enero y febrero de 2024 en relación al parto en presentación de cara en diferentes bases de datos relevantes en el ámbito de enfermería y en el científico (DIALNET PLUS, PUBMED, CINAHL, SCOPUS y LILACS). Para formar la estrategia de búsqueda se realizó primero la búsqueda de los térmicos MESH y DECS apropiados. La estrategia de búsqueda usada fue la siguiente, aunque con pequeñas variaciones según los resultados obtenidos.

‘’delivery’’ AND ‘’face presentation’’

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

  1. Idiomas: inglés, español o portugués.
  2. Artículos publicados los últimos diez años: 2014–2024
  3. Texto completo disponible y gratuito para el público.

 

Los resultados obtenidos en las bases de datos seleccionadas han sido muy variables, obteniendo un mayor número de documentos en Cinahl, PubMed y Scopus. Pero una vez revisados, el número de resultados en relación a los intereses de la búsqueda es similar en todas las bases de datos consultadas, quedando en un número mucho más reducido. Se han encontrado documentos tanto en inglés como en español.

Tras la lectura de título y resumen se obtuvo un número algo elevado de resultados por lo que fue necesaria una lectura profunda en la cual se seleccionó un número menor de documentos. Finalmente, obtenemos 11 documentos válidos para realizar esta revisión.

 

RESULTADOS

Conocer la etiología de este tipo de parto5,7,8:

En la presentación de cara existe total extensión de la cabeza y el occipucio alcanza el dorso fetal. Este tipo de presentación determina una fuerte lordosis de la columna cervicodorsal que confiere al bebé la forma de una ‘’S’’ de concavidad posterior.

La prevalencia se estima en 1 por cada 500 a 600 partos.

Esta presentación al estrecho superior de la pelvis materna da lugar al diámetro submentobregmático (9,5 cm). La línea de orientación es la línea facial (une el mentón a la fontanela anterior) y el punto de reparación es el mentón.

Etiología: generalmente son de origen fetal (anencefalia, prematuridad, etc.), sin embargo, generalmente la causa determinante actúa durante el parto pudiendo ser materna (gran multiparidad, malformación uterina, tumor previo o deformación pélvica severa), fetal (malformaciones congénitas, hidrocefalia, anencefalia, macrosomía o prematurez) u ovular. Las más frecuentes son la prematuridad, la anencefalia, la macrosomía, la multiparidad y la desproporción cefalopélvica.

Las posiciones se denominan mentoiliacas. Las posiciones de la presentación de cara son:

  1. Mento-ilíaca-derecha-posterior (MIDP).
  2. Mento-iliaca-izquierda-anterior (MIIA).
  3. Mento-ilíaca-izquierda-posterior (MIIP).
  4. Mento-ilíaca-derecha-anterior (MIDA).
  5. Mento-iliaca-izquierda-transversa (MIIT).
  6. Mento-iliaca-derecha-transversa (MIDT).
  7. Mento-púbica (MP).
  8. Mento-sacra (MS).
  9. Revisar la evidencia científica sobre el diagnóstico, la actuación de la matrona y el seguimiento adecuado de la progresión del parto en presentación de cara2,8,9:

 

Diagnóstico de la presentación de cara:

Maniobras de Leopold:

  • En la tercera maniobra de Leopold se palpará un polo cefálico muy voluminoso.
  • En la cuarta maniobra, se podrá palpar entre la presentación y la pelvis la región occipital (una marcada prominencia) separada del dorso por la hendidura (golpe de hacha).
  • Es posible percibir el mentón, que hace prominencia en forma de herradura, en la palpación de la parte ventral del feto.
  • Cuando en el tacto vaginal hay ruptura de membranas o dilatación, se pueden palpar las prominencias frontales, separadas por la sutura metópica, los ojos, la nariz, la boca y el mentón.

 

Es preciso recordar que en el plano ventral de la presentación se encuentra el mentón, ocupando el sitio inverso al del dorso fetal y al del occipucio, en ocasiones la deformación de los pómulos, boca y labios (bolsa serosanguínea) puede ser tan marcada que podría impresionar a la presentación podálica incompleta; un ultrasonido puede ser de utilidad para el diagnóstico.

 

Actuación de la matrona4,6:

Maniobra de Leopold:

  • Signo del hachazo.
  • Occipucio muy prominente.
  • Dorso fetal es más cóncavo que convexo.

 

Registro cardiotocográfico:

  • Punto de auscultación del foco fetal más elevado.
  • Los latidos cardíacos se oyen con mayor claridad en el tórax en lugar de dorso.

 

Tacto vaginal:

  • Presentación alta.
  • Al principio la frente ocupa el centro de la pelvis.
  • Signo de Beck.
  • Fácil confusión con las nalgas por edema de la cara: Error de Pajot.
  • Extremar precaución en la práctica de amniorrexis: existe una mayor incidencia de prolapso de cordón en este tipo de presentación por mala adaptación de la cabeza fetal a la pelvis.
  • Favorecer posiciones asimétricas que aumentarán los diámetros de la pelvis materna.
  • Uso de oxitócicos en caso de hipodinamia no está contraindicado.
  • No utilizar maniobras destinadas a convertir una presentación de cara en una de occipucio mediante la flexión manual ni instrumental por el riesgo de rotura uterina y de prolapso de cordón umbilical.
  • En el puerperio inmediato valorar sangrado y desgarros perineales; por ser partos con duración prolongada.

 

Describir cual es la evolución del parto de cara10,11:

El descenso se produce en forma lenta y dificultosa, debido a que se pierde algo de extensión cefálica en el canal del parto y a que los diámetros cefálicos se suman el espesor del tórax.

  1. Para que se progrese en el mecanismo del parto es necesario que el mentón rote hacia el pubis (hacia delante). El mecanismo del parto no prosigue si el mentón rota hacia el sacro, por la imposibilidad del descenso de la presentación fetal y constituye indicación de intervención quirúrgica por cesárea.
  2. El desprendimiento cefálico se produce por un movimiento de flexión, una vez orientada la cabeza fetal en el diámetro anteroposterior de la pelvis inferior, con el mentón en el ángulo subpubiano
  3. El feto apoya en la arcada subpúbica el mentón y desprende de forma progresiva la boca, la nariz, la frente, los parietales y el occipital.
  4. Simultáneamente tiene lugar el descenso de hombros.
  5. Producido el desprendimiento de la cabeza fetal, el mecanismo del parto continúa igual al parto en presentación de vértice.

 

Si el motivo de la causa de la presentación de cara no es una desproporción cefalopélvica, el parto puede evolucionar de forma espontánea siempre que el mentón rote hacia el pubis en la rotación interna. En caso contrario debe indicarse finalización quirúrgica por cesárea. Cuando la rotación interna se realiza hacia el pubis, la duración del trabajo de parto es similar al parto de vértice y el pronóstico de parto es bueno.

Y recuerda: ‘’¡¡si progresa el parto en presentación de cara, déjelo sólo!!’’

 

Conocer las posibles complicaciones que pueden surgir derivadas del trabajo del parto9,11:

La mayor parte de morbimortalidad perinatal está en relación con traumatismos producidos durante la atención del parto vaginal (desgarros, episiotomía, prolapso uterino…), especialmente con la aplicación de fórceps medio para obtener la rotación interna de la presentación. Otra complicación materna a tener en cuenta por el trabajo de parto prolongado es el riesgo de hemorragia posparto.

Los fenómenos plásticos determinados por la presentación de cara en el parto asientan en los párpados, mejillas y labios. La extensión cefálica y la lordosis cervicodorsal fetal se mantienen por un periodo aproximado de 48 horas después del parto.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Tercigesta de 38 años de edad que acude al servicio de urgencias a las 11:10 horas del 16/01/24 por dinámica y amniorexis espontánea con abundante líquido claro. No presenta metrorragia. Percibe movimientos fetales. Refiere embarazo a término y de curso normoevolutivo.

Antecedentes familiares: sin interés clínico.

Antecedentes personales:

  • NAMC.
  • No hábitos tóxicos.
  • AQ: No refiere.
  • EGB: negativo.
  • Grupo 0 Rh +.
  • G3P2.

 

Anamnesis: gestación de 39+4 semanas.

Bishop favorable. TV: 4 cm, feto de cara, mento anterior en I-II plano. Ingresa en monitores. Se coloca RCTG. Se canaliza VVP nº18 en MSI.

A las 11:28h: Avisan para valorar la bradicardia. TBF: feto reactivo con bradicardia de 5 minutos con hipertonía asociada, que se resuelve con prepar en bomba (10 minutos). TV: 6 cm, II plano de hodge. RCTG continuo.

A las 13:15h: Desea analgesia epidural. EPA en fecha. RCTG reactivo, presencia de ascensos, no deceleraciones. DU irregular.

A las 14h: Se coloca RCTG posepidural.

A las 17:06h: TV: DC, II plano de hodge, presentación de cara mento anterior. RCTG con buena variabilidad a corto y largo plazo, presencia de ascensos transitorios y sin deceleraciones. Dinámica uterina regular. Plan de actuación: pasa a paritorio para valorar descenso de la presentación.

A las 18:18h: Tras pujos en paritorio alcanzando tercer plano de Hodge, con presentación de cara mento anterior, se colocan espátulas y se consigue extracción fetal en un pujo materno. Nace una mujer de 3330 gr y Apgar 10/10/10, pH arterial 7,28. Desgarro en cara lateral derecha que sigue hacia cara anterior de vagina y se sutura con sonda vesical. DII en periné. Alumbramiento dirigido (10 UI de oxitocina IM + 10 UI IV) y sangrado escaso. Cumple criterios de heparinización postparto (edad y paridad).

No se aprecian anomalías externas en el recién nacido. Se realizan los cuidados básicos del recién nacido y se fomenta el vínculo madre-hijo. Se consigue el agarre del pecho y comienza la lactancia 45 minutos después del nacimiento. 1 hora tras el nacimiento, se le realiza una glucemia capilar y presenta 73 mg/dl. La gestante sube a planta, después de haber permanecido en la sala de posparto inmediato con control de constantes vitales, sangrado vaginal y contracción uterina y siendo la evolución favorable tanto de ella como del RN.

 

CONCLUSIONES

La incidencia de la presentación de cara es de un 0,15%.

El parto vaginal de cara solo es posible en posición mento-púbica.

Hay 3 veces mayor tasa de cesáreas en este tipo de presentaciones, aunque dos tercios terminan en parto vaginal sin problemas en los resultados neonatales.

El RN va a presentar como complicación principal el edema facial, hematomas faciales y equimosis que se suelen resolver en 24-48h.

Es importante conocer las peculiaridades de la presentación de cara para garantizar intervenciones de matrona de mayor calidad, lo que redunda en el bienestar y seguridad materno-fetal.

Como resumen parece que la opción más adecuada es adoptar una actitud expectante para dejar progresar según los tiempos habituales intentando evitar los partos instrumentados siempre y cuando la cabeza fetal se encuentre en posición mento-púbica en los casos de actitud deflexionada.

 

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