Doctor, mi madre tiene síndrome de Gitelman. A propósito de un caso.

22 diciembre 2023

AUTORES

  1. Arturo Acosta Serrano. Médico de A.P. CS de El Pobo de Dueñas. Guadalajara.
  2. Silvia Martín Serrano. Enfermera del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Ana Nuez Sebastián. Enfermera del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Yolanda Giménez Gorría. Enfermera AP. CS Luna. Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome de Gitelman es una entidad poco frecuente, que tiene un patrón de herencia autosómica recesiva.

Se caracteriza por una alcalosis metabólica hipopotasémica, acompañada de hipomagnesemia significativa y una excreción de calcio en orina disminuida. Por lo general, debuta en la adolescencia y en la edad adulta y su diagnóstico puede ser incidental, debido a una analítica sanguínea solicitada por otros motivos. Como síntomas, se puede manifestar por avidez por la sal, sed y nicturia, períodos transitorios de debilidad muscular y tetania, a menudo, acompañado de dolor abdominal. Pueden ocurrir parestesias, especialmente en la cara. Algunos pacientes, no obstante, permanecen completamente asintomáticos.

El diagnóstico de sospecha se basa en los síntomas clínicos y las anomalías bioquímicas (hipopotasemia crónica, alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria) y puede confirmarse mediante pruebas genéticas.

El tratamiento se basa en la reposición de las pérdidas de los diferentes electrolitos, así como la monitorización analítica y electrocardiográfica periódica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Gitelman, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalciuria, hipermagnesiuria, alcalosis metabólica.

ABSTRACT

Gitelman syndrome is a rare entity that has an autosomal recessive inheritance pattern.

It is characterized by a hypokalemic metabolic alkalosis, accompanied by significant hypomagnesemia and decreased urinary calcium excretion. It generally debuts in adolescence and adulthood and its diagnosis may be incidental, due to a blood test requested for other reasons. It can be manifested by salt craving, thirst and nocturia, transient periods of muscle weakness and tetany, often accompanied by abdominal pain.

Paraesthesias may occur, especially in the face. Some patients, however, remain completely asymptomatic.

The suspected diagnosis is based on clinical symptoms and biochemical abnormalities (chronic hypokalemia, metabolic alkalosis, hypomagnesemia, and hypocalciuria) and can be confirmed by genetic testing.

Treatment is based on the replacement of losses of different electrolytes, as well as periodic analytical and electrocardiographic monitoring.

KEY WORDS

Gitelman syndrome, hypokalemia, hypomagnesemia, hypermagnesiuria, hypocalciuria metabolic alkalosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a la consulta un paciente, varón, de 30 años, sin antecedentes personales de interés, más allá de una hipertrigliceridemia en tratamiento dietético, que comenta que a su madre le han diagnosticado un síndrome de Gitelman y le han dicho que “avise a los hijos para que se estudien”. Él se encuentra asintomático y no sabe cúal es el procedimiento a seguir en estos casos.

En primer lugar, se comprueba analítica reciente (menos de un mes) que se había realizado, en donde no se aprecian alteraciones en los niveles de Na-K. Posteriormente se contacta con Medicina Interna para que solicite prueba genética para estudio de síndrome de Gitelman, ya que no es posible hacer la petición directamente desde Atención Primaria.

Una vez llega el resultado de la prueba se informa de que “no se ha detectado la presencia de la variante

patogénica c.1444_1445delTG, p.Cys 482Profs*42) en el gen SLC12A3, pero si se ha identificado la presencia en heterocigosis de la variante patogénica c.2576T>C p.(Leu859Pro) en el gen SLC12A3.

Por lo tanto, el paciente es considerado como portador de la enfermedad, pero se apunta en el informe que, entre el 18 y el 40% de los pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de Gitelman son portadores de una sola variante en el gen SLC12A3.

Esto conlleva que habrá que hacer ECG´s y controles periódicos de niveles de kaliemia y calciuria, a pesar de que el paciente esté asintomático.

DISCUSIÓN

El síndrome de Gitelman es una tubulopatía distal de herencia autosómica recesiva y se considera que es genéticamente homogéneo dado que la casi totalidad de los casos estudiados son causados por mutaciones diversas del mismo gen1. Este gen, denominado SLC12A3, localizado en 16q13 y formado por 26 exones, codifica el cotransportador del túbulo distal Na/Cl sensible a las tiazidas (también llamado TSC o NCCT). La reabsorción reducida de Na+ en el túbulo contorneado distal ocasiona deficiencia de volumen e hipopotasemia. La pérdida de la actividad del transportador sensible a tiazidas incrementa la reabsorción tubular de calcio, originando la hipocalciuria clásica del síndrome de Gitelman. La hipomagnesemia se encuentra presente en la mayoría de los pacientes con este síndrome y aunque, anteriormente, se asumía que estaba relacionada con el defecto en el cotransportador Na/Cl, el mecanismo exacto se desconocía. Recientemente, algunos estudios apuntan a que la pérdida de magnesio podría deberse a la disminución en la expresión del canal de magnesio TRPM6 en el túbulo distal2.

Clínicamente se caracteriza por una gran heterogeneidad, desde pacientes en edad pediátrica que presentan manifestaciones muy claras hasta adultos con síntomas muy leves, incluso casos asintomáticos cuyo diagnóstico se ha realizado a través de estudio genético3.

Por lo general, los pacientes se encuentran asintomáticos, exceptuando la aparición de episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania, que se pueden acompañar de dolor abdominal, vómitos y fiebre. Los intervalos de aparente salud pueden ser muy prolongados y el diagnóstico no suele establecerse hasta la edad adulta. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes presentan síntomas menores como apetito por la sal, fatiga, debilidad muscular, dolorimiento general, mareos, nicturia y polidipsia4. El retraso de crecimiento está ausente o es de grado leve. La condrocalcinosis, debida a depósitos de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado, es una complicación relevante en adultos5, y también se han descrito artritis de carpo6. En ocasiones son los hallazgos bioquímicos los que nos llevan al estudio y al diagnóstico, de ellos, los más relevantes son hipopotasemia, hipomagnesemia, alcalosis metabólica e hipocalciuria. Siempre hay que hacer diagnóstico diferencial con el síndrome de Bartter (especialmente el tipo III, causado por una mutación en el gen CLCNKB) puede ser clínicamente indistinguible del síndrome de Gitelman (SG). La mutación en el gen HNF1B puede simular los trastornos electrolíticos (en particular, la hipomagnesemia) presentes en el SG. Las anomalías bioquímicas son las mismas en el síndrome EAST/SeSAME, aunque los hallazgos extra-renales de este síndrome (nacimiento prematuro, retraso crecimiento, pérdida de audición, deficiencia intelectual en algunos casos) permiten diferenciarlo del SG. El uso crónico de tiazidas puede resultar en un cuadro clínico adquirido similar al del SG7.

El manejo del SG debe ser individualizado y se aconseja el seguimiento por parte de un nefrólogo, al menos una vez al año, para monitorizar las posibles complicaciones y la evolución de la enfermedad. Se recomienda alentar a los pacientes a satisfacer su propensión por el consumo de sal. Se debe considerar la suplementación de por vida de sal, potasio (KCl) o de magnesio (óxido de magnesio y sulfato de magnesio). Muchos síntomas mejoran con la suplementación, aunque no hay evidencias que correlacionan la gravedad de las anomalías bioquímicas con la gravedad de los síntomas. Se debe ofrecer una evaluación cardíaca para detectar posibles factores de riesgo de arritmias cardíacas. Se aconseja a todos los pacientes con SG a mantener una dieta rica en sodio y en potasio.

El SG se transmite como un rasgo autosómico recesivo. Se debe proponer asesoramiento genético a aquellos individuos portadores de la mutación causal de la enfermedad, informándoles de que existe un riesgo del 25% de transmitir la mutación a su descendencia7.

CONCLUSIÓN

Es importante conocer esta infrecuente patología por parte de los médicos de familia, debido a que la atención primaria es la base en la que se debería sustentar el control de este síndrome, ya que posee la accesibilidad para que el paciente pueda informar de los cambios en su sintomatología con prontitud y además tiene los medios para ir controlando de forma periódica el curso del proceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. D.B. Simon, C. Nelson-Williams, M.J. Bia, D. Ellison, F.E. Karet, A.M. Molina, et al. Gitelman’s variant of Bartter’s syndrome inherited hypckalaemia alkalosis is caused by mutations in the thiazide-sensitive sodium-chloride cotransporter. Nat Genet. 1996; 12: 24-3.
  2. E. Pérez González, F. Santos Rodríguez, E. Coto García. Homeostasis del magnesio. Etiopatogenia, clínica y tratamiento de la hipomagnesemia. A propósito de un caso. Nefrología. 2009; 29: 518-524.
  3. E. Coto, J. Rodríguez, N. Jeck, V. Álvarez, R. Stone, C. Loris, et al. A new mutation (intron 9 +1 G>T) in the SLC12A3 gene is linked to Gitelman syndrome in Gypsies. Kidney Int. 2004; 65: 25-29.
  4. J. Rodríguez Soriano. Tubulopatías renales hereditarias: de la clínica a la biología molecular. Nefrología. 2003; 23: 71-83.
  5. V. García Nieto, A. Cantabrana, D. Müller, F. Claverie-Martín. Condrocalcinosis e hipomagnesemia en un paciente portador de una nueva mutación en el gen del cotransportador de ClNa sensible a tiazidas. Nefrología. 2003; 23: 504-509.
  6. Martínez Tomàs, A. Rueda Cid, C. Campos Fernández, J. Calvo Catalá. Artritis de carpos como debut en un síndrome de Gitelman. Reumatol Clin. 2012; 8: 159.
  7. Pr Detlef BÖCKENHAUER ERKnet ( European Reference Network). Orphanet. Síndrome de Gitelman. (Revisada marzo 2020; acceso 5 octubre 2023). Disponible en: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=358.

 

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