Dolor abdominal inespecífico en tercer trimestre de gestación. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Julia Berdún Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
2. Laura Alonso Arana. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
3. Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
4. Patricia Blanco Rollan. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
5. Teresa Almudi Alonso. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
6. Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer primigesta que acude a nuestro servicio de urgencias derivada de las urgencias generales por dolor abdominal a nivel de la fosa iliaca de más de un mes de evolución.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, embarazo.

 

ABSTRACT

Primiparous woman who comes to our emergency department derived from general emergencies due to abdominal pain at the level of the iliac fossa of more than a month of evolution.

 

KEY WORDS

Abdominal pain, pregnancy.

 

INTRODUCCIÓN

En la mujer embarazada se pueden presentar patologías médicas similares a la no gestante, si bien el cuadro clínico de algunas patologías así como el proceso diagnóstico o terapéutico puede estar alterado por los cambios que el embarazo produce en ella, junto con la presencia del feto, que en algunos casos puede limitar los métodos diagnósticos o las terapias a aplicar.

Las patologías que provocan dolor abdominal agudo en el embarazo pueden ser clasificadas en ginecológicas y no ginecológicas. Éstas últimas pueden presentar diferentes formas clínicas o su diagnóstico y tratamiento verse modificado por el embarazo. Además algunos síntomas abdominales pueden estar causados por cambios fisiológicos del embarazo y ser difícil distinguirlos de otros procesos patológicos¹.

Dentro del proceso diagnóstico, la exploración abdominal está distorsionada por el desplazamiento visceral del útero gestante, dificultando la palpación de masas; además, aleja el peritoneo parietal del órgano inflamado pudiendo enmascarar los signos de peritonitis.

Las pruebas de laboratorio estudiadas en el dolor abdominal sufren cambios: leucocitosis moderada (hasta 16.000 leucocitos /mm³ en 2^o y 3^o trimestre, y hasta 20.000-30.000 leucocitos /mm³ en el parto-puerperio), anemia dilucional, aumento de fosfatasa alcalina, hiponatremia leve, aumento de VSG, hiperinsulinemia (hipoglucemia en ayuno e hiperglucemia postprandial). Sin olvidar que algunas pruebas radiológicas pueden conllevar riesgos fetales (TAC, radiografías) ².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente embarazada de 33+4 que acude a urgencias obstétricas tras ser valorada en las de medicina general por dolor en fosa ilíaca derecha de más de un mes de evolución. Es la quinta ocasión que consulta en este tiempo por dicho motivo, descartándose patología obstétrica que justifique el cuadro de dolor que presenta y objetivándose en la ecografía únicamente una ectasia piélica grado II propia de la gestación. Ha tomado paracetamol que no ha resultado efectivo y se acompaña de vómitos.

 

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales: Púrpura pigmentaria. Anemia crónica.

Alergias medicamentosas: Ibuprofeno, AINES.

No hábitos tóxicos.

Grupo y RH: 0 Positivo.

Tratamiento actual: Yodo y sulfato ferroso.

Constantes: TA 136/66 mmHg. FC: 62 lpm. Tª: 36.6ºC Saturación de oxígeno 100%.

Fórmula obstétrica: G1.

Exploración: A su llegada a urgencias la paciente presenta dolor abdominal de carácter continuo asociado a náuseas y vómitos. Refiere que el dolor ha cedido parcialmente con Nolotil y Paracetamol IV administrado en urgencias. En analítica únicamente destaca una ligera leucocitosis.

Altura de fondo uterino acorde a amenorrea, no se aprecia aumento de tono uterino durante el tiempo de exploración. Dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha que irradia hacia fosa lumbar derecha. No presenta signos de irritación peritoneal en este momento.

Cérvix posterior, cerrado, formado, no metrorragia ni salida de líquido amniótico por vagina. En la ecografía transvaginal se aprecia cervicometría de 33 mm.

En ecografía abdominal feto vivo, en presentación cefálica. La placenta está normoinserta en cara lateral derecha del útero y el líquido amniótico está en cantidad normal. Dicha ecografía no aporta hallazgos reseñables, en este momento no se aprecia ectasia renal.

Se decide ingreso en planta de medicina materno-fetal para seguimiento y estudio.

 

EVOLUCIÓN:

En planta se inicia tratamiento con Ampicilina y Gentamicina por leucocitosis de 16000 con PCR de 1.1.

Edad gestacional 33+5. Se indica continuar con tratamiento antibiótico iniciado ayer, al que se añade también laxante por estreñimiento. Se mantiene afebril y refiere que el dolor ha ido aumentando conforme han ido sucediendo los episodios; no síndrome constitucional.

Se realiza registro cardiotocográfico con feto reactivo, sin dinámica uterina.

Plan:

1. Mantener en observación.
2. Solicitar analítica de sangre para mañana.
3. Solicitar hoja de consulta para cirugía.

Edad gestacional 34+1. Se realiza registro cardiotocográfico en el que se aprecia dinámica de baja intensidad con feto reactivo. En analítica sanguínea, PCR de 9.63. Resto de valores dentro de la normalidad.

Persiste estreñimiento, ayer se pautó enema que no fue efectivo. La ingesta alimentaria ha disminuido mucho por sensación de plenitud.

Exploración: abdomen distendido con timpanismo marcado. Peristaltismo intestinal presente. Tras ser vista por cirugía, la impresión diagnóstica es cuadro obstructivo/ pseudoobstructivo intestinal de causa desconocida.

Ante la imposibilidad de realizar exploraciones adecuadas por su avanzado estado de gestación, se plantea la finalización de la misma si persiste el problema y así poder realizar el estudio postparto. La paciente acepta y se inicia maduración pulmonar fetal; segunda dosis mañana. Si en dos días no hay mejoría del cuadro clínico, se iniciará proceso de preinducción con prostaglandinas.

Edad gestacional 34+3. Persiste estreñimiento pertinaz. Sí expulsión de gases, no vómitos. Se realiza ecografía abdominal con feto en presentación cefálica de peso estimado 2370, líquido amniótico normal y placenta normoinserta.

Al no haber mejoría del cuadro clínico, se inicia maduración cervical con prostaglandinas. Se parte de un índice de Bishop 1. Si no parto a lo largo del día de hoy, mañana nueva valoración.

Edad gestacional 34+4. La paciente ha iniciado proceso de maduración cervical. Cérvix cerrado, borrado 50% y blando. Se retira dispositivo con prostaglandinas y le coloca sonda de doble balón para maduración cervical mecánica (ambos globos llenos con 80ml de suero fisiológico) Si mañana no ha iniciado proceso de parto, se bajará a unidad de dilatación para inducción.

Al día siguiente la paciente seguía en planta con lo que se derivó para iniciar el proceso de inducción con oxitocina, naciendo un feto vivo, varón, 2210g y 9/10 de Apgar mediante parto normal.

Un mes después del parto, la paciente es valorada por el servicio de aparato digestivo. Tras realizar analítica sanguínea, ecografía abdominal y transvaginal, se concluye que había padecido un dolor abdominal de predominio en FID junto con cuadro obstructivo de etiología mecánica (secundaria a embarazo) actualmente en resolución con probable patología inflamatoria ileal o apendicitis evolucionada.

 

VALORACIÓN ENFERMERA

Valoración de necesidades de Virginia Henderson:

1. Respiración. Sin alteraciones.

2. Alimentación / Hidratación. Dificultad en la tolerancia vía oral, por tener náuseas. Se canaliza vía venosa periférica.

3. Eliminación. Continente vesical. Refiere imposibilidad de expulsión de heces incluso con tratamiento, dolor abdominal y molestias.

4. Movilización. Paciente mantiene movilidad.

5. Sueño/Descanso. Sueño no reparador durante los episodios de dolor.

6. Vestirse/Desvestirse. No necesita ayuda para vestirse.

7. Temperatura corporal: Afebril.

8. Higiene y estado de la piel: Se observa piel limpia e hidratada, lleva uñas recortadas.

9. Evitar peligros: Orientada.

10. Comunicación. Refiere que está contenta por estar ingresada ya que así igual encuentran la causa de su dolor.

11. Valores / Creencias: Es católica no practicante.

12. Trabajar/Realizarse. Trabaja en una tienda de decoración.

13. Recrearse. Disfruta viendo series en su tableta y leyendo novelas de misterio.

14. Aprendizaje. Pone en práctica todos los consejos e indicaciones que se le dan durante el ingreso para evitar el estreñimiento y mejorar su sintomatología dolorosa.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC, NOC^2,3

NANDA (00011) Estreñimiento R/C Obstrucción M/P Ausencia de heces.

NOC:

(0501)-Eliminación intestinal.

NIC:

(0440) Entrenamiento Intestinal.

Actividades:

• Enseñar al paciente los principios de la educación intestinal.
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos. – Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
• Disponer de intimidad.
• Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.

(0450) Manejo de estreñimiento/impactación.

Actividades:

• Administrar laxantes o enemas según pauta.
• Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, forma, volumen y color, si procede.
• Consulta con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibras.
• Instruir al paciente sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento/ impactación.
• Vigilar los signos y síntomas del estreñimiento.

 

NANDA (00134) Náuseas R/C Dolor M/P Intolerancia por vía oral.

NOC:

(1608) Control de síntomas.

(0602) Hidratación.

NIC:

(1450) Manejo de las náuseas.

Actividades:

• Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej. Apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad, y sueño).
• Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.
• Controlar los factores ambientales que pueden provocar náuseas (p.ej. malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).
• Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
• Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
• Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
• Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional.
• Verificar los efectos de las náuseas.

(1570) Manejo del vómito.

Actividades:

• Determinar la frecuencia y la duración del vómito.
• Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como, por ejemplo; ayudar a la persona a inclinarse o sujetar la cabeza).
• Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
• Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.
• Fomentar el descanso.

(2080) – Manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades:

• Vigilar los signos vitales.
• Favorecer la ingesta oral.
• Mantener la solución intravenosa que contenga los electrólitos a un nivel de flujo constante.
• Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
• Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
• Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso del estómago).
• Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia)
• Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrólitos persisten o empeoran.
• Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
• Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

 

NANDA (000132) Dolor Agudo R/C Patología abdominal M/P expresión verbal.

NOC:

(02102) Nivel del dolor.

NIC:

(2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarse.
• Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
• Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

— Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

(1400) Manejo del dolor.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Observar claves no verbales de molestias.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Seleccionar y desarrollar medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

 

CONCLUSIÓN

La obstrucción intestinal tiene una frecuencia entre 1/2.500-3.000 embarazos. Es más frecuente en el 3^er trimestre y se asocia más habitualmente con factores de riesgo como la cirugía abdominal y antecedentes de estreñimiento.

La tríada dolor, vómito y estreñimiento constituye la sintomatología típica; según el nivel de obstrucción presenta frecuencia del dolor en ataques cada 4-5 minutos en caso de obstrucción alta o cada 15-20 minutos cuando la obstrucción es baja. También se asocia con distensión abdominal, timpanismo, fiebre, leucocitosis y alteraciones hidroelectrolíticas.

El diagnóstico se hace mediante una radiografía de abdomen donde aparecen niveles hidroaéreos y dilatación de asas.

El tratamiento adecuado es hidratación IV y administración de electrolitos, descompresión con sonda nasogástrica, y cirugía si no resulta suficiente lo anterior. El retraso en el diagnóstico aumenta el riesgo de muerte materna y fetal a 6 y 26% respectivamente. Tras cirugía llega a término sólo un 33-38%¹ .

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez Rodríguez, A.F;Roche, M. y Larranaga,C. Patología médica y embarazo: Trastornos gastrointestinales, neurológicos, cardiovasculares y dermatológicos. Anales Sis San Navarra [online]. 2009, vol.32, suppl.1 [citado 2022-02-16], pp.135-157. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000200013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1137-6627.
2. Barth WH, Goldberg JE. Appendicitis in pregnancy. UpToDate 2008.
3. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª edición. Elsevier.Barcelona;2019.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC: Medición de resultados en salud. 6ª Edición. Elsevier. Barcelona;2019.